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1、2024成人创伤后VTE预防指南（完整版）引言创伤是对公共健康的重大威胁，也是全球第四大死因，占全球死亡人数的9%,占沙特阿拉伯潜在寿命损失年数的22.6%1o创伤后早期可预防的死亡主要归因于未控制的出血和低凝状态，这种情况在24小时内基本消失，此后高凝状态变得普遍。因此，药物VTE预防是初始复苏阶段后的重要预防策略2。在创伤引起的凝血病期间推迟VTE预防与VTE发生率增加有关2因此，一旦低凝状态得到解决并且没有持续出血的迹象，就需要开始药物VTE预防。东部创伤外科协会于2002年认识到开始VTE预防的重要性，然而,理想的时机、药物、剂量和监测策略存在争议3。最近,美国创伤外科协会（AAST）
2、重症监护委员会和西部创伤协会（WTA）指南发布了更新的共识声明4,5。然而，当前关于该主题的指南并未评估证据和陈述的质量，而对其他因素的考虑有限，例如理想效果和不良效果的平衡、患者的价值观、资源考虑、可行性、可接受性和公平性6。最近发表了一项针对临床医生和外科医生的调查，评估沙特阿拉伯各地创伤中心的TBLSCI和非手术性实质脏器损伤中VTE预防的实践模式。结果显示，VTE药物预防的时间、类型和剂量以及其他预防策略的实践模式存在差异7o因此,SCCS组建了一个多学科专家小组，以制定值得信赖的成人创伤住院VTE预防临床实践指南8目标提供基于证据的建议并确定未来研究重点的知识差距。:旨南范围和目标人
3、群该指南为在住院环境中为因严重创伤住院的成年人提供救治的主要利益相关者提供了建议。目标人群是临床医生（例如重症监护医师、外科医生、血栓专家和介入放射科医生）、专职医疗专业人员（例如临床药剂师、护士、物理治疗师）和政策制定者。方法专家遴选SCCS指南从不同的创伤相关学科中选出了专家小组成员。选择小组成员是为了在专业知识、性别、地理位置之间取得平衡，并满足内容需求。该小组包括22名在重症监护、急诊医学、普通外科、创伤外科、神经外科、骨科、临床药学、救治、介入放射学、血液学和血栓形成以及研究方法方面具有不同专业知识的小组成员。重症监护制定和评估指南（GUIDE）小组在整个指南的制定过程中提供了方法支
4、持，包括图书馆员和统计支持。我们遵循医学研究所和国际指南网络推荐的指南制定最佳实践8,并根据研究和评估指南评估（AGREE）U报告清单9报告指南。邀请具有相关兴趣和专业知识的专业协会作为认可者参与。该指南经过了基于证据的完整性审查，并得到了斯堪的纳维亚麻醉学和重症监护医学会的认可。利益冲突管理（COl）所有小组成员在参与之前都填写了COI表格10o其中包括财务、智力和个人利益冲突。在根据指南问题将小组成员分配到不同的小组之前，指南主席审查了所有披露并裁定了任何潜在的冲突。不允许直接财务和行业相关的利益冲突。我们将智力COI定义为与给定建议/主题直接相关的领先临床研究。可能存在智力利益冲突的小组
5、成员不得就相应建议进行投票。所有报告/裁决的COI都是次要的，并根据seesCOI政策进行管理11问题制定和结果优先顺序指南主席制定了最初的问题清单。邀请小组成员对初始清单提供反馈，并在适用时提出其他问题。我们以人口、干预、控制和结果（PICO）格式构建了所有可操作的指南问题。指南指导委员会采纳了专家组的意见并批准了PICO问题的最终清单。指南问题涵盖以下八个领域：（1）非手术钝性实质脏器损伤中药物预防VTE的时机；（2）单纯钝性TBI中药物VTE预防的时机；（3）在单纯钝性脊柱创伤或骨折和/或SCI中进行药物VTE预防的时机;（4）药物预防VTE的类型；（5）药物预防VTE的剂量；（6）机械
6、性VTE预防；常规双重超声筛查；（8）预防性使用IVCFo我们使用GRADE方法，并根据每个结果对患者的相对重要性对结果进行优先排序12o关键结局是死亡率、VTE、深静脉血栓（DVT）x肺栓塞（PE）和不良事件（大出血和需要手术干预）。患者参与一名患者代表参加了与指南主席举行的专门电话会议。患者代表提供了对患者价值观和偏好的看法，审查了证据摘要，并就建议提供了意见。检索策略和研究纳入专业图书馆员为每个定义的问题或一组类似问题起草并执行电子文献检索。指南图书馆员根据专家组的意见，确定了相关的搜索术语，其中至少包括创伤、VTExDVT.PE以及适当的问题特定关键字。我们将搜索限制为仅抓取从数据库建
7、立到2021年10月19日期间以英语发表的文章。我们搜索了三个电子数据库(MEDLINE、EMBASE和Cochrane)以及临床试验数据库(www.Clinicaltrials.gov)识别正在进行或未发表的试验。对于某些问题，可以在Epistemonikos数据库中查找系统评价(SR)作为电子检索的补充。我们依赖任何可用的直接证据来预防患有创伤的成人的VTEo检索结果被导入参考管理软件(EndNote),进行重复数据删除，并导入Covidence系统评价软件(VeritasHealthInnovation)以促进SR流程13o对于每个PICO问题，SR团队的两名审稿人筛选了相关SR、随机对
8、照试验(RCT)和观察性研究的搜索结果。任何一位审稿人认为可能相关的引文都会经过全文审阅。关于研究纳入的任何分歧均通过讨论并听取无冲突小组成员的意见来解决。此外，内容专家审查了最终列表，以确定是否有任何遗漏的研究。数据抽取和偏差风险评估当需要从头或更新荟萃分析时，SR团队使用标准化数据提取表格以及与偏倚风险评估相关的项目从合格的研究中提取相关数据。我们使用Cochrane协作组织的随机试验或非随机研究偏倚风险工具对每项纳入的研究进行偏倚风险评估14,15。分析对于给定的PICO问题，我们在适用时使用荟萃分析技术来生成相关研究的汇总估计值。所有分析均使用ReVieW-Manager软件5.3版进
9、行16o为了与已发表的指南保持一致，并且由于方法上的差异，我们分别汇总了随机对照试验和观察性研究17我们使用随机效应模型来汇总各个研究的加权效应大小，并仅在研究数量3时才使用固定效应模型。汇总估计值报告为相对风险(RR)或比值比(OR)z比率为95%二分结果的置信区间(CI);以及连续结果的95%CI的平均差异。我们使用卡方检验(P50%表明存在显著异质性)以及检查森林图来评估异质性。对于定量数据不足的问题，我们叙述性地总结了证据。证据质量和推荐分级该指南的方法学家使用GRADE方法来评估证据的质量并总结对效果估计的置信度以支持建议。证据质量分为高、中、低或极低。我们使用指南开发工具在线软件(
10、EvidencePrime)来生成证据概况(证据摘要)。建议制定和投票过程我们使用EtD框架来制定建议。方法学专家起草了初步建议，考虑了理想效果和不良效果的平衡、证据质量、资源考虑和成本、公平性、可行性和可接受性。起草初步建议后，我们在审查了EtD框架的组成部分后，使用指南开发工具PanelVoice(EvidencePrime)对建议的强度和方向进行投票。我们评估了干预措施的理想效果是否会超过不良效果，建议的强度反映了专家组对平衡评估的信心程度。因此，支持干预的强烈建议反映了专家组的观点，即遵守建议的理想效果将明显超过不良效果。支持干预的弱建议表明，人们认为预期效果可能会超过不良效果。我们使
11、用我们推荐来表示强推荐,使用我们建议来表示弱推荐。我们共同生成了符合GRADE工作组标准的最佳实践声明(BPS)18o接受建议需要至少75%的专家组投票。参选者可以提供反馈意见，以供考虑修改在最多三轮投票中未达成共识的声明。然而，经过一轮投票，我们就批准了所有建议。该小组提出了12项建议，其中1项为强建议，10项为弱建议，1项因证据不足而没有推荐。非手术钝性实质脏器损伤后药物VTE预防的时机问题1:对于肝脏、脾脏或肾脏发生钝性实质脏器损伤且出血风险较低且非手术治疗的成人，我们应该使用早期药物VTE预防（24-48小时）还是延迟药物VTE预防（48小时）？建议1对于肝、脾或肾钝性实质脏器损伤且经
12、非手术治疗且出血风险较低的成人，我们建议尽早（即24-48小时内）开始药物VTE预防，而不是延迟开始药物VTE预防（48小时）（弱推荐，证据质量极低）。评论临床医生应评估所有考虑进行VTE预防的创伤患者的出血风险。该建议不适用于大出血风险较高的患者（例如，重度实质脏器损伤和大量腹腔积血）和血流动力学不稳定的患者。基本原理对钝性实质脏器损伤患者开始早期药物VTE预防的决定需要权衡VTE风险和出血风险。幸运的是，大多数这些损伤都可以通过非手术或微创技术（例如血管栓塞术）进行治疗，特别是对于没有血流动力学损害的患者19早期与晚期开始VTE药物预防的定义存在争议。WTA将早期预防的时间定义为入院12至
13、24小时，而AAST则以48小时为上限4,5。一项回顾性研究测量了304例钝性实质脏器损伤患者的血栓弹力图，发现13.8%的患者在48小时内转变为高凝状态20。我们对十项观察性研究（n=14,675）进行了荟萃分析210五项研究（n=13,809）检验了药物预防VTE的时机与VTE结局之间的关联。结果显示，与晚期VTE药物预防相比，早期VTE显著降低（OR0.49,95%CI0.41-0.60;低质量）。最大规模的研究纳入了13z027名患者，发现与晚期相比，早期VTE药物预防对死亡率没有明显影响（RR0.67,95%CI0.67-1.11;质量非常低）22o三项研究（n=13,261）报告了
14、预防后输血。各项研究的汇总估计并不精确，未能显示出明显的效果（OR0.94,95%CI0.59-1.50;质量非常低）o同样，非手术治疗对失败的影响尚不清楚，但纳入的研究中失败的标准并未标准化（OR1.10,95%CI0.92-1.30;质量非常低）。值得注意的是，大多数严重损伤（即3级）被分配到晚期药物VTE预防，引起了选择偏倚的担忧。我们还评估了两项最近发表的回顾性研究23l24o结果与荟萃分析的结果一致，因此，我们决定不更新荟萃分析（附加文件2:表Sl3、S14）o极低质量的证据表明，对于出血风险低的患者，早期药物预防VTE的适度益处（降低VTE风险）超过了可能的危害（出血风险增加或非手
15、术治疗失败），并且可能代表损伤级别的患者和血流动力学稳定性。我们认为，早期药物预防VTE可能是可接受的、可行的、具有成本效益的，并且对公平性几乎没有影响。鉴于上述情况，我们建议对接受非手术治疗且出血风险较低的实质脏器损伤患者在24-48小时内开始早期药物VTE预防。TBI后药物预防VTE的时机问题2:对于出血进展风险较低的单纯钝性TBI成人，我们是否应该推荐早期药物VTE预防（创伤后24-72小时内，稳定的脑成像显示无出血进展）与延迟药物VTE预防（72建议2对于出血进展风险较低的单纯钝性TBI成人，其重复脑部成像显示无出血进展且神经系统检查稳定我们建议早期药物VTE预防（创伤后24-72小时
16、内）而不是延迟药物VTE预防（72小时）（弱推荐，证据质量极低）。评论该建议不适用于基线或重复脑成像显示颅内出血（ICH）进展风险升高的患者（参见PICO3）,或神经系统检查结果恶化需要升级救治或紧急神经外科干预的患者（参见PICO3）o基本原理Parkland方案将创伤性ICH进展的低风险定义为硬膜下或硬膜外出血8mm、脑挫裂伤2Cm、脑实质内出血8mm、局部蛛网膜下腔出血以及每叶不超过一个实质挫伤25,26o我们使用这些变量来定义低风险人群，我们的搜索确定了一项随机对照试验（n=62）和九项观察性研究（n=2012）27-36o五项观察性研究（n=1361）的汇总估计显示，早期和晚期VTE
17、药物预防在死亡率方面没有差异（RR0.86;95%CI0.50-1.46;质量非常低）30-34o由于纳入了多发伤患者（不是单纯钝性创伤性脑损伤），这些结果受到严重的间接性和不精确性的限制。五项观察性研究（n=1172）的汇总估计表明，早期药物VTE预防与较低的DVT风险相关（RR0.55;95%CI0.33-0.93;质量非常低）29-32,35o此外，五项观察性研究（n=1172）的汇总估计表明，接受早期药物VTE预防的患者的PE可能会减少，但95%CI不精确（RR0.83;95%CI0.31-2.20;质量非常低）29-32、35。由于纳入了多发伤患者、混合性TBI（钝性和穿透性），这些
18、结果还受到严重偏倚风险和严重间接性的限制。八项观察性研究（n=1919）的汇总估计表明，与早期药物预防VTE相关的VTE并未显著降低（RR1.08;95%CI0.64-1.81）28-34z36o试点随机对照试验（DEEPI;n二62）表明，早期药物VTE预防可将VTE和DVT风险降低2.6%o由于事件发生率低、未达到目标样本量以及宽广的95%CI导致非常严重的不精确性（RR0.28,95%CI0.01-6.53,质量非常低）,证据的不精确性被降低27o对出血并发症的担忧是推迟VTE药物预防的主要原因。然而，即使在没有抗凝剂的情况下，创伤性脑出血的影像学进展基线率也在3%到19%之间，这表明很
19、大一部分TBI进展可能与损伤的自然演变有关，而不是药物预防的结果37-40o八项观察性研究（n=2383）的荟萃分析显示，早期VTE药物预防与ICH进展风险之间没有关联（RR0.84;95%CI0.58-1.21;质量非常低）28-35o同样，五项观察性研究（n=1361）的汇总估计表明，早期开始药物VTE预防与ICH进展所需的急性神经外科干预率没有关联（RR0.92;95%CI0.55-1.53;质量非常低）29-33o同样，DEEPI随机对照试验证明,早期开始药物VTE预防后,影像学ICH进展不显著（安慰剂组为5.9%,安慰剂组为3.6%）27然而，这些进展都没有临床意义（即不需要神经状态
20、恶化，也不需要急性神经外科干预）。值得注意的是，两项研究报告了颅外出血并发症（例如血尿）的发生率，无论是在统计学上还是在临床上都被认为不显著30r31o因此，早期药物预防VTE的理想后果超过了较小的不良影响。该干预措施被认为可能具有成本效益且实施可行。它可能对健康公平没有影响，并且很可能为主要利益相关者所接受。考虑到证据质量非常低，我们发布了较弱的建议，建议早期药物VTE预防（创伤后24-72小时内，稳定的重复脑成像显示无出血进展和稳定的神经系统检查）优于延迟药物VTE预防（72小时）。我们的建议与神经重症监护协会（NCS）.AAST和WTA指南的建议类似4z5,41L然而，脑创伤基金会指南没
21、有提供足够的证据来支持TBI患者药物VTE预防的时机42o到目前为止，对高质量随机对照试验的需求很高。我们建议在未来的研究中使用标准流程，以便对TBI放射学结果进行客观、一致的评估。问题3:对于出血进展风险较高的单纯钝性TBI成人，我们是否应该推荐早期药物VTE预防（创伤后72小时内，稳定的脑成像显示在药物VTE预防开始之前没有出血进展后延迟药物预防VTE预原72小时）?建议3对于出血进展风险较高但脑成像稳定，显示无出血进展，且神经系统检蛰稳定的单纯钝性TBI成人，我们建议在损伤后72小时内开始早期药物VTE预防，优于延迟药物VTE预防（72小时）。该决定通常是结合多学科团队的评估（创伤、神经
22、/神经外科、重症监护和临床药剂师）做出的（弱推荐，证据质量极低）。评论应进行早期药物VTE预防,直至后续脑成像（例如脑部CT）显示无进展。如果证实进展，应继续机械VTE预防（如果没有矛盾），并考虑预防性IVCF和/或US筛查。该建议不适用于已知凝血病的患者（INR1.5、部分凝血活酶时间40s、血小板计数100X109l）o基本原理Parkland方案将创伤性脑出血进展的高风险定义为硬膜下或硬膜外出血28毫米、挫伤或脑室内出血2厘米以及每个脑叶1处挫伤25,26。此外，最初的Parkland方案认为需要紧急神经外科干预的患者存在出血进展的高风险。然而，目前的文献缺乏一致的标准来对出血进展的风险
23、进行分类。因此，我们使用这些变量来确定该问题的相关研究。我们确定了12项相关的观察性研究（n=4393）适合这个问题28,31,33-36,43-48o没有关于该主题的相关随机对照试验。六项观察性研究的荟萃分析表明，早期药物VTE预防与较低的DVT风险（n=3010;RR,0.57;95%CI0.42-0.78;质量非常低）和PE风险（n=3010;RR,0.57;95%CI0.42-0.78徘常低质量而PE风险相关。RR,0.54;95%CI0.30-0.98;质量非常低）与延迟的一项相比31,35,43-460然而，由于两项研究中纳入了多发伤患者QVT和PE的结果受到间接性的限制。此外，由
24、于事件数量较少,对PE影响的估计非常不精确。尽管DVT和PE风险降低，但早期药物预防VTE并没有带来相关的死亡率获益（RR,1.09;95%CI0.87-1.37;质量非常低）31,33,34,43-46o八项观察性研究（n=1393）的估计显示，早期药物VTE预防与ICH进展风险增加之间没有显著关联（RR,0.89;95%CI0.58-1.37;质量非常低）28、31、33-35、44、45、47此外，纳入的研究均未报告有临床意义的颅外出血。此外，五项研究的汇总估计（n3146）显示，早期和晚期药物VTE预防在出血进展所需的急性神经外科干预发生率方面没有差异（RR,1.19;95%CI0.6
25、9-2.07;质量非常低）31,33,43,45,46o在完成我们的荟萃分析后,我们承认最近发表的一项研究49。结果经过评估并被认为与建议一致，我们没有更新荟萃分析。鉴于证据质量极低，我们发布了较弱的建议，建议早期药物VTE预防（创伤后72小时内）优于延迟药物VTE预防（72小时）。止匕外，ICH稳定性被认为是开始早期药物预防VTE的先决条件,这与WTA指南一致5o尽管其他指南没有区分出血风险低与高的TBl患者，但NCS对TBl患者（入院24-48小时）早期药物VTE预防提出了弱建议，无论出血风险如何41o同样，AAST支持在入院后24-72小时内开始预防,前提是ICH稳定4此外，AAST专家
26、组建议，开始预防的时间应根据TBI的严重程度进行个体化，这与我们倡导的多学科团队评估是一致的。另一方面，脑创伤基金会指南得出的结论是，证据不足以就药物预防VTE的时机提出建议42。迄今为止，出血风险较高的TBl患者早期VTE预防的有效性和安全性尚不确定。缺乏随机对照试验，加上观察性研究中的一些缺陷，对证据的质量提出了挑战；因此，这个问题被认为是一个研究重点，需要具有足够功效的高质量随机对照试验。我们建议使用标准标准（例如Parkland方案）来一致评估TBI影像学结果和相关出血风险。此外，早期药物预防VTE的定义在各研究中并不一致，范围为损伤后24-72小时。因此，未来的研究需要考虑遵循统一的
27、时间框架，以减少临床实践和研究的变异性。问题4:对于需要颅内压（ICP）监测或脑室外引流（EVD）或开颅手术或颅骨切除术的TBI成人，我们是否应该推荐早期药物VTE预防（手术后24小时和后续稳定脑成像环是延迟药物VTE预取24小时）?声明4没有足够的证据来建议对需要神经外科干预（包括开颅手术.开颅手术、EVD或ICP监测）的单纯钝性TBI成人患者使用早期药物VTE预防。我们同意最佳实践包括停止早期药物预防VTE,直到后续脑成像（例如脑部CT）显示无进展。如果证实进展，我们同意最佳实践包括继续机械性VTE预防（如果不矛盾）和考虑进行预防性IVCF和/或超声筛查（BPS）o我们同意最佳实践包括由多
28、学科团队（创伤、神经/神经外科.重症监护和临床药剂师）（BPS）及时启动药物预防VTE的评估。基本原理接受急性神经外科干预的TBl患者存在ICH进展的风险50。最近的一项观察性研究表明，早期药物预防VTE可降低VTE风险；但代价是重复神经外科干预的风险增加51o因此，在该人群中开始药物预防VTE的最佳时机尚不清楚。我们确定了11项相关观察性研究29-31,43-48,51,52o八项研究的汇总估计（n=3779）显示，早期药物预防VTE可使DVT风险降低3.4%（RR,0.58;95%CI0.44-0.76;质量非常低）29-31,43-46,52o同样，它显示PE降低了0.9%（RRz0.5
29、8;95%CI0.35-0.97;质量非常低）29-31,43-46,52然而，由于四项研究中包含多发伤患者且不精确，导致严重的间接性，这两种结果的质量都被降低。五项研究的汇总估计（n=5202）表明，接受早期VTE药物预防的患者的VTE可能会减少，但95%CI不精确（RR,0.83;95%CI0.69-1;质量非常低）29-31、44、51o相反,七项研究的汇总估计（n=2135）显示早期和晚期药物VTE预防在ICH进展中没有差异（RR,1.06;95%。0.751.51；质量非常低）2931,44,45、47、52o止匕外，早期使用药物预防VTE可能与急性神经外科干预的风险增加有关。然而，
30、95%CI不能排除任何差异（n=7949;RR,1.57;95%CI0.90-2.73;质量非常低）29-31,43,45,46,51o重复神经外科干预和早期药物VTE预防的风险似乎最高，尤其是在初次手术后的前3天内。最终，早期药物VTE预防与显著较高的死亡率相关（n=7023;RR,1.23;95%CI1.06-1.42;质量非常低）30,31,43-46,51。Byrne等人的亚组分析。证明接受ICP监测或引流管插入并接受早期药物VTE预防的TBl患者与较高的死亡率相关51o尽管如此，在接受开颅手术或颅骨切除术的患者中并未观察到这种关联。值得注意的是，纳入的研究均未检查开始药物预防VTE后
31、的临床神经功能恶化情况，也未报告临床上显著的颅外出血。因此，我们将预期和不良影响判断为中等。此外，我们无法确定效果平衡的方向。效果证据的总体质量非常低。无法获得所需资源的数据。此外，患者的价值观可能存在很大的差异。由于证据质量极低且风险获益比不明确，我们认为目前的证据不足以支持或反对对该人群进行早期VTE预防的建议。尽管我们没有就VTE预防的最佳时机提出建议，但我们鼓励临床医生在开始药物VTE预防之前使用CT成像评估ICH稳定性，并随后密切监测患者是否有出血迹象。该决定应该因人而异，根据相关医疗保健学科的意见权衡收益和风险。AAST没有对需要神经外科干预的TBl患者提出明确的建议4然而，NCS
32、对TBI患者（开颅手术后24小时）进行早期药物VTE预防提出了弱建议41。我们将该领域确定为需要进一步研究的研究空白。脊柱创伤或骨折和/或SCI药物VTE预防的时机问题5:对于患有单纯脊柱创伤或骨折和/或SCI,出血风险低且接受非手术治疗的成人,我们是否应该建议早期药物VTE预防（创伤后24-48小时内）还是延迟药物VTE预防（48小时）？建议5对于出血风险低且接受非手术治疗的单纯脊柱创伤或骨折和/或SCI成人，我们建议在创伤后24-48小时内开始药物VTE预防，而不是延迟药物VTE预防（48小时）（推荐弱，证据质量极低）。评论放射学脊柱图像（CT和/或MRl）显示的神经功能缺损以及椎管内血肿
33、或硬膜外血肿的存在/或扩大应引起多学科团队（创伤、神经/神经外科、骨科创伤、重症监护和临床药剂师）之间的讨论）在开始药物VTE预防之前与脊柱外科团队合作。所有SQ患者均应开始机械VTE预防（如果没有矛盾）（参见PICO9、10）。如果预计药物VTE预防的开始会被延迟或中断，则可以考虑超声筛查和/或预防性IVCFo基本原理脊柱损伤患者由于固定或创伤而面临发生VTE并发症的巨大风险53多项研究发现，截瘫患者的VTE发生率高于四肢瘫痪患者（16.7%vs3.3%）54。VTE的发生率最高发生在胸段SQ患者中55o文献中对创伤性椎管内血肿的描述很少，报道的发生率为0.5%至7.5%53o我们发现两项观
34、察性研究解决了这个问题56,57o第一项研究（n=275）显示早期药物预防VTE与降低VTE风险之间存在关联（RRo.08,95%Q0.02-0.31；质量非常低）56o同样，这两项研究（n=8827）表明，早期药物VTE预防与DVT减少相关（RRO.16,95%Q0.07-0.41；中等质量）56,57。这两项研究的汇总估计值（n=8827）显示，早期药物VTE预防可降低PE风险（RR0.39,95%CI0.27-0.57;中等质量）56z57o一项研究评估了不良反应（n=8552）57o接受早期VTE药物预防的患者对VTE后预防减压椎板切除术的需求没有差异（RR0.66;95%CI0.40
35、-1.09;质量非常低）。同样，接受早期VTE药物预防的患者的死亡率和预防后输血没有显著差异（RR1.24,95%CI0.81-1.89;非常低质量），（RR1.09,95%CI0.72-1.65;非常低质量）57o结果受到严重间接性的限制（VTE后预防性减压椎板切除术的需要被用作椎管内血肿的替代标志），并且非常严重的不精确性。没有研究报告椎管内血肿、硬膜外血肿、神经或运动检查恶化以及临床上显著的颅外出血的风险。SCI后急性住院期间，特别是前2-3周,与VTE风险最高相关。根据现有证据，创伤后24-48小时内早期药物预防VTE的益处可能超过最小风险。这是因为SCI急性期发生VTE的风险高于慢性
36、期。它可能不会对公平产生影响，可能具有成本效益，并且可能是可接受和可行的。此外，SCI中VTE的基线风险被认为高于出血风险。由于与不良反应相关的其他重要结果的报告不完整，不确定性仍然存在。证据的总体质量非常低。因此，我们建议在创伤后24-48小时内开始早期药物VTE预防。我们的建议与其他专业协会的建议一致5,58我们还强调，这一领域的研究还不够充分，需要高质量的研究。问题6:对于通过手术治疗的脊柱创伤或骨折和/或SCI成人，我们是否应该推荐早期药物VTE预防（脊柱固定后48小时内）还是延迟药物VTE预防（48小时）？建议6对于患有单纯脊柱创伤或骨折和/或SCI并进行手术治疗的成人，我们建议在脊
37、柱固定后48小时内开始早期药物VTE预防,而不是延迟药物VTE预防（48小时）（弱推荐，证据质量极低）。评论：放射学脊柱图像（CT和/或MRI）显示的神经功能缺损以及椎管内血肿或硬膜外血肿的存在/或扩大应引起多学科团队（创伤、神经/神经外科、骨科创伤、重症监护和临床药剂师）之间的讨论）在开始药物VTE预防之前与脊柱外科团队合作。所有SQ患者均应开始机械VTE预防（如果没有矛盾）（参见PICO9）o如果预计药物VTE预防的开始会被延迟或中断，则可以考虑超声筛查和/或预防性IVCFo基本原理在涉及多节脊柱的椎体骨折手术治疗的SCI中，DVT和PE发生率最高，其次是单纯腰椎损伤和胸椎损伤55,59。
38、我们确定了四项观察性研究（n=4330）来解决这个问题59-62o三项观察性研究的汇总估计（n=786）显示，早期药物预防VTE与降低VTE相关（RR0.41,95%CI0.23-0.72;质量非常低）60-620由于样本和/或效应量较小，导致不确定性，这些结果受到严重不精确的限制。同样，四项观察性研究（n=4330）表明，早期药物预防VTE与减少DVT（RR0.2,95%CI0.15-0.28;中等质量）和减少PE预防（RR0.61,95%CI0.38-0.97徘常重要）相关。低质量）59-62o关于不良反应，一项研究（n=3544）报告了VTE后预防需要重复减压椎板切除术，并且在接受早期药
39、物VTE预防的患者中没有差异（RR0.62;95%CI0.33-1.14;质量非常低）59o同样，接受早期药物VTE预防的患者的全因死亡率和预防后输血也没有差异（RR0.79,95%CI0.54-1.15;质量非常低）和（RRI.10,95%CI0.61-197;非常低质量）。低质量），分别59-61o结果受到严重间接性的限制（VTE后预防需要重复减压椎板切除术作为椎管内血肿的替代标志），并且非常严重的不精确性。两项研究报告了开始早期药物预防VTE后出现椎管内血肿和硬膜外血肿发展或扩大的风险。研究显示（n=206）显示早期（0/48）与晚期（0/158）没有报告硬膜外血肿60o张等人。（n=5
40、01）显示早期VTE预防与椎管内血肿扩大风险之间没有关联（HR,1.90;95%CI0.32-11.41）61没有研究报告临床上显著的颅外出血。我们还评估了一项最近发表的研究，该研究被认为与建议一致，并且我们没有更新荟萃分析63o根据现有证据，早期药物预防VTE（适度减少DVTxVTE和PE）的益处可能超过了轻微的不良影响。它可能对股权没有影响，可能具有成本效益并且可能可行。此外，SQ中VTE的基线风险被认为高于出血风险。由于与不良反应相关的其他重要结果的报告数据有限，仍存在不确定性。证据的总体质量非常低。因此，我们强烈建议在脊柱固定后48小时内进行早期药物VTE预防而不是延迟药物VTE预防（
41、48小时）o我们的建议与其他专业协会的建议一致5,58o我们还强调，这一领域的研究还不够充分，需要高质量的随机对照试验。药物预防VTE的类型问题7:对于接受药物预防VTE的患有创伤的成人，我们是否应该推荐LMWH而不是UFH?建议7对于接受药物预防VTE的创伤成人我们建议使用LMWH（例如依诺肝素、达肝素）而不是UFH（弱推荐，低质量证据）。评论UFH是终末期肾病患者和肌酊清除率低（30ml/min）的患者的首选。基本原理我们回顾了八项观察性研究（n=30z674）和四项随机对照试验的荟萃分析,比较了LMWH（例如依诺肝素、达肝素）与UFH预防VTE的作用64四项随机对照试验（n=785）的汇
42、总估计结果显示，与UFH相比，LMWH的DVT显著降低（RRO.67,95%CI0.50-0.88;中等质量）。三项观察性研究的汇总估计表明，LMWH与较低的DVT相关（调整优势比（aOR）0.62,95%CI0.57-0.66;低质量）。只有一项随机对照试验报告了PE结局，其结果尚无定论（RR0.34,95%CI0.01-8.29;低质量）。两项观察性研究的汇总估计表明zLMWH可降低PRaOR0.56z95%CI0.50-0.62;低质量）o同样，四项随机对照试验（n=785）和六项观察性研究的汇总估计显示，LMWH可降低VTE风险（RR0.68,95%CI0.51-0.90;中等质量）和
43、（aOR0.71,95%CI0.63-0.81;低质量）质量）分别。根据三个观察数据的汇总估计，LMWH可能会降低死亡率（aOR0.54,95%CI0.45-0.65,低质量）由于非常严重的不精确性,RCT数据对于死亡率结果尚不明确（RR0.51,95%CI0.05-5.58,低质量）。另一方面，三项随机对照试验（n=767）报告了大出血。汇总估计不精确，未能显示出明显的效果（RR1.42,95%CI0.62-3.24;质量非常低）。此外，与UFH相比，LMWH并未增加风险不良事件（RR0.80,95%CI0.48-1.33;低质量）。与UFH相比，LMWH对意外返回OR的影响存在不确定性（汇
44、总观察数据,aOR0.96,95%CI0.80-1.16,质量非常低）。我们还评估了最近发表的研究（在TBI和骨科创伤患者中），这些研究被认为与建议一致，并且我们没有更新荟萃分析65（附加文件2:表SI3、S14）。总之，LMWH的理想后果可能超过微不足道的不良后果。LMWH的使用可能不会对公平产生影响，而且大多是可以接受的、可行的，并且可能具有成本效益。总而言之，我们建议对于出血风险较低的成年创伤患者使用LMWH,而不是UFHoWTA建议大多数创伤患者使用依诺肝素，而AAST建议使用UFH或LMWH对TBI患者进行药物预防VTE4,5。对于实质脏器损伤，AAST推荐使用LMWHoLMWH的使
45、用可能会受到其肾脏清除率的影响，以及对生物蓄积性和出血增加可能性的担忧。然而，之前的研究表明，危重患者达肝素和依诺肝素预防剂量的情况并非如此66。Tran等人中包含的随机对照试验。审查排除了肾功能不全的患者，并且一些队列研究在混杂调整期间没有考虑肾功能不全64。值得注意的是，所有LMWH的生物蓄积风险并不相同,并且根据患者和所用制剂的不同而有所不同。此前一项针对严重肾功能不全的危重患者接受达肝素预防的研究发现，VTE预防效果和出血风险与患者因素有关，而不是与药物蓄积有关。然而，对于依诺肝素，先前的文献表明，在严重肾功能不全的情况下可能会发生生物蓄积和出血64,66。通过减少依诺肝素剂量和监测抗
46、Xa活性可以将风险降至最低。另外，对于肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，使用UFH可能是一个合适的替代方案。VTE药物预防剂量问题8:对于接受LMWH（依诺肝素）处方的患有创伤的成人，是否应该建议使用中高剂量与传统剂量？建议8对于患有创伤和低出血风险的成人，如果使用LMWH（依诺肝素）预防VTE,我们建议使用中高剂量LMWH或常规剂量LMWH（弱推荐，证据质量极低）。评论：最常用的治疗方案是每12小时皮下注射依诺肝素40mgo该建议不适用于出血风险高的患者（年龄大于65岁、体重50kg、肌酊清除率低的患者以及出血风险高的TBI或SeI患者）5,67o基本原理在没有标准定义的情况下，任何大于L
47、MWH预防标准剂量（每12小时30mg或每24小时40mg）且小于治疗剂量的剂量均被视为中高剂量。因此，我们在文献中确定了三种策略；固定较高的初始剂量方案（每12小时40mg）、基于抗Xa水平调整的剂量、亚治疗抗Xa水平的剂量递增和体重调整剂量（基于体重和体重分层）。我们的搜索确定了一项试点随机对照试验（n=234）,该试验使用基于体重的依诺肝素剂量与传统剂量的比较67o由于该试点随机对照试验中的事件数量较少，因此大多数结果的结果并不精确。VTE有所减少；然而，这并不具有统计学意义（RR0.38,95%CI0.12-1.13;低质量）。此外，DVT和PE的风险分别没有显著降低（RR0.41z9
48、5%CI0.13-1.25;彳氐质量）和（RR0.38,95%CI0.02-9.12;低质量）。同样，死亡率结果也不确定（RR0.38,95%CI0.02-9.12;低质量）。此外,我们还确定了四项观察性研究（n=5180）,检查了中高依诺肝素剂量（每12小时40毫克）与常规剂量（每12小时30毫克）的使用情况68-71o汇总估计结果显示，中高依诺肝素剂量与VTE（RR0.64,95%CI0.42-0.97;非常低质量）和PE（RR0.32,95%CI0.14-0.76;非常低质量）降低相关。然而，DVT风险的降低在统计学上并不显著（RR0.65,95%CI0.37-1.14;质量非常低）。三项观察性研究（n=5111）报告了死亡率结果，但获益不明确（RR1.14,95%CI0.93-1.40;质量非常低）68,69,71o此外，我们发现两项观察性研究（n=421）使用抗Xa水平LMWH剂量与传统剂量进行对比72,73o根据抗Xa水平使用LMWH剂量对VTE和DVT风险的影响尚不确定，因为现有证据表明可能降低或增加VTE风险（RR0.53,95%CI0.05-5.71;质量非常低）和DVT风险（RR0.33,95%CI0.07-1.55;质量非常低）。然而，这些结果受
