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1、失效模式在护理质量管理中的应用,兰州大学第二医院,内容提要,护理质量管理常用方法,追踪方法学,根本原因分析法,失效模式,品管圈,六西格玛管理,五常法,PDCA循环,效应分析,质量管理七种工具,检查表排列图散布图因果图分层法直方图控制图,关联图系统图亲和图矩阵图PDPC法（过程决策程序图）箭条图矩阵数据解析法,概 述,定义,起源发展及应用背景,意义,定 义,Text in here定义,定 义,失效模式,失效模式是失效模式不是故障本身,也不是导致失效的原因,它是指从失效原因(或机制)出现到产生故障(失效效应或影响)之间的不良现象的特征。,效应分析,效应分析是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能
2、的影响程度，提出可以或可能采取的预防改造措施，以减少缺陷，提高质量。,起源发展及应用背景,起源发展及应用背景,应用背景,医疗风险管理的理念发生了巨大变化，对缺陷的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务系统的改造。失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造：假定流程中会产生的失效及失效后的后果 寻找或探讨失效发生的原因 制定预防失效的措施运用于医疗行业，预防不良事件的发生。,起源发展及应用背景,预防技术故障或设 备缺损,医疗风险 管理,提高患者治疗过程中高危程序的安全性,识别患者和医疗服务 者存在的潜在危险因素,意 义,FMEA是一种操作规程,旨在对系统范围内潜在的失效模式加以分析,以便按照严
3、重程度加以分类,或者确定失效对于该系统的影响。从本质上讲,FMEA是一种从设计上防患于未然的方法。,意 义,成功导入FMEA的要点,事前改善措施而不是事后矫正行动！,实施步骤,A,B,C,E,D,组建团队,选择程序,绘制程序流程图,进行危害分析,制定并执行措施并评价结果,FMEA的五大基本步骤,选择程序,选择那些高风险或非常薄弱的程序进行研究。美国医疗风险管理协会建议列出所有高危程序再进行选择，并确保所选择程序的研究范围实际可行。,确定主题,选择程序,护理流程改造,选择程序,最好选择一个下面没有太多流程的护理流程来分析,选择的护理流程太复杂，则选择其中的一个子流程来做FMEA失效模式分析。,已
4、发生或易发生护理缺陷的流程进行改造,主题的选择,组建团队,FMEA咨询师(即FMEA专家，可以为团队领导者提供建议，保证FMEA的顺利实施),领导者,研究程序方面的专家,一个对所研究程序不太熟悉的人（可以从不同的角度和方面提出有价值的建议）,团队成员在610人左右,组建团队（举例）,（团队成员开展活动前接受FMEA及因果分析法知识的系统培训）,绘制程序流程图,把程序的实施步骤（1、2、3、4）和子程序（A、B、C、D)用图表形式展示出来，用数字和字母标记每一步骤的子程序(1A、1B、1C、1D），这样可以为后面的分析提供便利，但是要注意编号应尽量简单。,绘制程序流程图（举例）,结束输液流程,药
5、房发药流程,执行输液流程,配药流程,更换输液流程,医嘱流程,门诊患者静脉输液流程,1,2,3,4,5,6,绘制程序流程图,如何用编号表示门诊患者输液流程中的第4个步骤“执行输液流程”中的子程序“核对处方及输液卡”?,4A,危害分析,3,列出潜在失效模式,3个基本步骤,2,1,计算风险优先数（RPN）,排列优先次序,危害分析,列出潜在失效模式,列出每一子程序的所有潜在失效模式并编号,例如：护士核对处方及输液卡（4A）这一子程序中的潜在失效模式有护士没有核对处方及输液卡；护士执行核对，但未核对出处方中存在的错误，可依次编号为4A1、4A2,危害分析,计算风险优先数(RPN),如何计算RPN?,危害
6、分析,风险优先数(risk priority number,RPN):即严重度、失效发生频度和失效检验难度的乘积,用以评选改善的优先顺序。RPN=SOD,严重性（Severity,S，障碍发生后造成的后果）,发生率(Occurrence,O，障碍发生的可能性),侦测性(Detectability,D，障碍发生前被检测出来的机会),危害分析,失效发生后不易探测度越高（越不容易被发现），得分越高，1分为肯定会被发现，10分为几乎不可能被发现。,O、S、D的描述方法：发生频度、严重度和不易探测度通常采用分级方法进行描述，分为110分10级评分。,失效发生的频度越高（越可能发生），得分越高，1 分为几
7、乎不可能发生，10分为极可能发生；,失效发生的严重度越高（后果越严重），得分越高，1分为几乎没有任何不良后果，10分为产生十分严重的后果；,危害分析,O、S、D 的等级评量（主观性）,团队成员独立赋值,计算RPN 值的均数和标准差,让与程序最直接相关的人员独立赋值。,危害分析,以“护士没有核对处方及输液卡”这个失效模式为例，某一RPN评定小组成员认为该失效模式发生的频度为3，严重程度为9，不易探测度为9，则得出该RPN评订小组成员认为这一失效模式的RPN值为 分,？,399243分,危害分析,护士核对处方及输液卡（4A）,表格中“护士没有核对处方及输液卡”所对应的RPN均值指的是所有RPN 评
8、订小组成员对这一失效模式所评订的RPN值的均数和标准差。,危害分析,排列优先次序,危害分析,排列优先次序,根据计算出的RPN将每一失效模式从高到低排列优先顺序，从RPN最高的失效模式开始确定每一失效模式的根本原因（潜在失效原因）可运用鱼刺骨图、亲和图及头脑风暴法等质量改进工具。,危害分析,“执行输液”子流程中的失效模式的RPN值（由高到低）,制定并执行措施及评价结果,根据列出原因提出改进建议,拟定改善措施并重新设计程序,确定一个结果评价方法分析和评价修订程序的有效性,对修订程序进行安全性测试,实施程序,定期评估,步骤,制定并执行措施及评价结果,“执行输液”子流程改造前后失效模式的RPN值比较（
9、x s，分）,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,案例分析2,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,1.成立FMEA项目小组 由大外科护士长组织成立术后肺不张FMEA小组，包括胸外科护士长、胸外科科主任、麻醉科主任、护理组长、高级责任护士共8人，要求精通胸外科业务，掌握专科护理质量标准和评估方法，并进行FMEA知识的系统培训。,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,对评价指标发生频度（O）、失效检验难度（D）严重程度（S）等级标准采用描述方法分级，等级与分值关系见表1.,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,2 绘制流程图，找出失效模式将开胸术后肺不张发生的原因按照流程图的形
10、式逐一展开，找出影响和发生肺不张的流程和步骤，分步骤整理出潜在的失效模式。,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,绘制流程图，找出失效模式开胸术后肺不张的原因有：1）术前常有吸烟史且多合并有呼吸系统疾病，呼吸道纤毛粘液系统运送分泌物功能减退。2）全麻气管插管致气管纤毛破坏倒伏，纤毛功能障碍，导致分泌物不能有效排除而阻塞气管。3）手术中操作对肺组织造成挫伤，肺间质水肿，气道分泌物增加。4）术后切口疼痛以及手术对呼吸肌的损伤导致患者呼吸受限，咳嗽无力，引起支气管内分泌物滞留、阻塞。,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,其中正确指导病人有效咳嗽、排痰是预防术后肺不张最根本、有效的方法，也是
11、胸外科护士必须具备的技能之一，故我们针对有效咳嗽、排痰进行失效模式原因分析。,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,3 找出潜在原因进行风险分析经团队组员讨论，列出护理相关的引起术后肺不张的主要原因：健康宣教不到位、不落实、预防措施不到位、未及时有效镇痛等导致病人未能有效咳嗽、排痰和呼吸功能锻炼而引起术后肺不张（表2）。,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,4 计算危机值（risk priority number RPN）RPN分别指发生频度（O）、失效检验难度（D）、严重程度（S）三方面的乘积，RPN=ODS，取值在11000之间。RPN越
12、高，失效的风险越大，根据RPN值的大小判断是否有必要改进，确定改进的轻重缓急程度。RPN值见（表2）。,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,1）加强培训,2）开展护理质量查房、教学查房,3）收集病人资料，评估风险因素,4）层级管理：,检查开胸手术围手术期护理质量，剖析总结，使护理质量持续改进。,对吸烟患者及时进行宣教，要求至少术前一周戒烟，以减少呼吸道分泌物，请其在告知记录上签字确认，以提高病人和家属的重视。,建立高级责任护士初级责任护士三级管理制度，将高级责任士的工作重点倾向于健康宣教，以保证宣教内容全面、规范到位，充分发挥护理组长的监督管理作用，亦使患者获得更多的心里安慰，积极配合治
13、疗。,制订改进方案,提高对术后肺不张预防的共识，需要护士、医生、麻醉师、病人及家属的共同配合，1个月内全科集中培训开胸术后肺不张的高危因素、风险识别、预防措施的应用并考核，对轮转的护士，由FMEA组员负责培训考核。,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,6）加强医护沟通,5)加强排痰,Your text in here,Your text in here,7）呼吸功能锻炼,了解治疗方式，责任护士术前一周指导患者进行呼吸功能训练，有效咳嗽以增加肺活量，爬楼梯训练提高心肺功能，。,手术后第一天起雾化吸入后责任护士定时叩击背部，给予必要的镇痛，督促病人按照手术前训练的方式进行深呼吸，吹气球训练，
14、有效咳嗽及时排痰，早期下床活动，以促进肺膨胀。,有呼吸道感染者应用抗生素控制炎症的同时，加强雾化吸入，责任护士定时给予叩击背部，体位引流等，促使肺部和支气管内分泌物排出。,制订改进方案,应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张,效果 应用FMEA针对开胸术后有效咳嗽、排痰操作流程进行系统性安全管理，实现了围术期质量的连续性，确保了患者手术后的安全性，使围术期护理流程更趋科学、合理、完善。,FMEA应用能够提示管理者和临床护士关注那些非常重要，需要重视，但常被大家忽视的问题。,讨论,FMEA前瞻性分析以及质量的持续改进FMEA强调的是“事前预防”，而非“事后纠正”，是从第一道防线就将缺陷消灭在摇
15、篮之中的有效工具。同时，在实施FMEA的过程中，十分强调改进措施的落实，由专人负责，记录并跟踪监测为降低风险而采取的行动，不断更新质量要求，保证了质量的持续改进。,总 结,FMEA是一种在行动之前就认清问题并预防问题发生的风险管理的手段，它系统性、前瞻性地分析评估流程中哪一环节会发生失效和如何发生，并且能评估各种不同的失效模式所造成的影响结果，以便找出此过程中最需要改变的部分，有助于降低护理风险、提高医疗安全,不足之处,A,B,FMEA最早是被应用于航空业界和汽车业界，应用于医疗行业的时间比较短。,失效模式的认定和RPN值的评订无统一标准，过多地依赖于参与者的主观看法及个人的经历与经验。,客观
16、性较其它工具逊色,结束语,“众人齐心，其利断金”，相信经过我们大家的努力，失效模式在护理质量管理中的应用一定会越来越成熟，更有效地推动护理质量的持续改进！,Thank You!,讨论，并完成作业,FMEA在护理风险管理中的应用,给药安全是与患者安全关系最密切的医疗活动之一。运用FMEA能够找出当前给药流程的潜在危险因素并进行改进,从而提高给药的安全性,保障患者安全。,在安全用药流程中的应用,FMEA在护理风险管理中的应用,急诊室的薄弱环节,工作程序太过复杂,关于患者情况的信息沟通是危险性最大的一个失效模式,制定并执行相应的改进措施后,这一失效模式得到有效控制,医疗差错可通过改善系统得到最大程度
17、的降低,FMEA在急诊室工作流程中的应用,01,02,03,祈福医院FMEA结果显示,“术前核对”对这一子流程的潜在风险最大,并就此进行分析和改善,手术室器械供应系统的风险评估,结果提示有4个高风险失效模式严重影响手术室患者的安全,1、降低术后患者安全转运风险2、降低微创手术患者安全风险的研究3、改进手术室腔镜器械处理流程的,手术室是一个专业化程度很高的科室,医护人员承担着较高的风险因此,应用FMEA从系统入手、从源头出发,杜绝手术室安全隐患是减少手术室差错、提高患者安全、维护医护人员自身利益的关键。,FMEA在护理风险管理中的应用,FMEA在手术室工作流程中的应用,FMEA在护理风险管理中的应用,FMEA在供应室工作流程中的应用,1、改进一次性无菌物品库存管理,构建前瞻性的库存管理体系，将成为一次性无菌物品库存管理的发展方向。2、控制压力蒸汽灭菌湿包高危因素,FMEA在护理风险管理中的应用,分析住院精神病患者自杀的原因,评估患者透析过程中的潜在风险,评估新生儿沐浴过程中的潜在风险,评估电子医嘱的有效性,FMEA在其他护理流程中的应用,预防住院老年患者跌倒,增强创伤患者护理程序安全性,降低留置导尿管和静脉置管感染,涉及患者照护等,护理工作者应具有高度的风险防范意识,通过预见性的风险管理避免危害患者安全的不良事件的发生.,
