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1、妊娠并发症及合并症,目 的,熟悉可能危及生命的妊娠并发症及合并症妊娠期高血压疾病妊娠期急性脂肪肝围产期心肌病制定诊断及治疗措施,妊娠高血压疾病,发病率：国内9.4%-10.4%，国外7%-12%分类妊娠期高血压轻度子痫前期重度子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,妊娠期高血压,妊娠期首次出现、20周后无蛋白尿、产后12周恢复正常的高血压分类包括：发展为先兆子痫的妇女以前未诊断的慢性高血压的妇女一过性的妊娠期高血压产后方可确诊,子痫前期,妊娠20周后新开始的高血压伴有蛋白尿血压140/90mmHg蛋白尿（+或 0.3g/24h）高血压和蛋白尿测定至少间隔6小时、二次以上全身和/或
2、严重水肿，支持诊断，但不是诊断标准,慢性高血压,妊娠前或妊娠20周前血压升高140/90mmHg妊娠期无明显加重无蛋白尿高血压持续到产后12周后,妊娠期高血压疾病的高危因素,初产妇孕妇年龄过小或超过35岁双胎或多胎既往病史/家族史慢性高血压,慢性肾炎抗磷脂抗体综合征糖尿病肥胖或营养不良,眼睛小动脉痉挛视网膜出血视乳头水肿一过性的盲点,呼吸系统肺水肿ARDS,肝脏包膜下出血肝脏破裂,造血系统HELLP综合征DIC,中枢神经系统子痫发作颅内出血脑血管意外脑水肿,胰腺缺血性胰腺炎,肾脏急性肾功能衰竭,子宫胎盘循环胎儿生长受限（FGR）胎盘早剥胎儿受损胎儿死亡,子痫前期多系统的疾病,子痫前期的预防,补
3、钙似对危险因素增加或低钙饮食的妇女有好处小剂量阿斯匹林（75-81mg/d）,轻度子痫前期的处理,37周前保守治疗观察进展为严重疾病产前监测NST,羊水量的测量每3周一次超声检查每周、或每周二次化验检查血红蛋白、血小板尿蛋白、肌酐、尿酸、AST、ALT在37-39周分娩,头痛,视力紊乱,肺水肿,肝功能异常,右上腹或上腹部疼痛,少尿,肌酐上升,血栓性血小板减少或溶血,尿蛋白 2g/24h或随机尿蛋白+,血压160/110mmHg,重度子痫前期的诊断,重度子痫前期的处理,住院：卧床休息，密切监测治疗目标预防抽搐降压、预防脑出血提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状况,孕妇评估,症状评估头痛、视力变化、
4、右上腹或上腹疼痛生命体征、神经系统的检查，深腱反射每15-60分钟一次，直至稳定监测出入量（必要时放置foley尿管）注意每小时尿量30ml实验室检查同轻度子痫前期肝功能、血常规、凝血常规、尿液分析,硫酸镁,用于抗抽搐减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性预防抽搐降低胎盘早剥的危险对降低血压无明显效果,硫酸镁使用指征,传统用法，轻度及重度子痫前期在临产时都使用硫酸镁对轻度子痫前期使用硫酸镁有争议需治疗400名妇女来预防一例子痫的抽搐轻度妊娠期高血压（无蛋白尿）孕妇，不需使用硫酸镁,硫酸镁的剂量及监测,在15-20min内给予4-6g静脉负荷量，接以1-2g/h的滴速输入正常肾功能者毒性少
5、见以下情况需核对硫酸镁的水平尿量30ml/小时血清肌酐上升发生有毒性的症状,硫酸镁浓度,拮抗剂是葡萄糖酸钙1g缓慢（3分钟以上）静脉注射,重度子痫前期降压药物,指征血压160/110mmHg或舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg拉贝诺尔：a，b受体阻断剂始量：100mg，po，2次/天最大量：240mg/d副反应：头皮刺痛及呕吐硝苯地平：钙离子阻滞剂剂量：10mg口服，3次/天最大量：60mg/24h副反应：心悸、头痛、与硫酸镁有协同作用,重度子痫前期妊娠终止,倾向于阴道分娩剖宫产用于产科指征：羊水过少、胎盘早剥等宫颈条件不成熟，不能短时间内经阴道分娩胎盘功能减退，胎儿窘迫麻醉硬膜外
6、或全麻,产后处理,产后常很快地改善产后24小时内抽搐的危险最大多尿是疾病过程好转的信号监测血压及尿量连续使用硫酸镁24-48h，直至病情稳定,子 痫,子痫前期患者发生抽搐病因不清脑水肿、缺血可能是原因血压常升高，但20%的患者并不高（舒张压90mmHg)可发生于产前、产时或产后,抽搐的处理,避免抽搐时使用多种药物开放气道、减少误吸预防母亲的损伤硫酸镁控制抽搐抽搐控制后2h可考虑终止妊娠,HELLP综合征,重度先兆子痫的不典型表现HELLP 首字缩写代表代表 Haemolysis：溶血Elevated Liver enzymes：肝酶升高Low Platelets syndrome：血小板减少,
7、HELLP的临床表现,极大的变异性常见临床表现右上腹痛、上腹痛、恶心、呕吐85%有高血压诊断时间2/3在产前，1/3产后孕中期的中间至产后数日,HELLP 的化验所见,溶血外周血涂片裂片红细胞，胆红素升高肝酶升高AST或ALT100U/L乳酸脱氢酶（LDH）600U/L血小板减少血小板计数100*109/L,HELLP的鉴别诊断,特发性血小板减少性紫癫溶血性尿毒症性综合症妊娠期急性脂肪肝胆绞痛、胆囊炎肝炎胃食管返流病、胃肠炎、胰腺炎,HELLP的处理,同子痫前期稳定母亲：解痉、镇静、降压等评估胎儿是否受损确定合适的分娩时间及方式积极治疗妊娠期高血压疾病所有的孕妇在有症状或临产时都使用硫酸镁,妊
8、娠期急性脂肪肝(AFLP),发生率1/700016,000妊娠于妊娠晚期发生：呕吐、腹痛、厌食、黄疸可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病鉴别诊断HELLP、肝炎、毒素引起的肝损伤分娩是最重要的治疗部分,急性脂肪肝-特点,微血管脂肪累积，影响正常肝细胞的功能大体检查：小、软、黄、油腻肝脏组织学异常是：肿胀的肝细胞伴中心核及胞浆充满微血管脂肪，而肝门周围不受累，有少量的肝细胞坏死,病因及病理发生,某些是由于隐性遗传性线粒体脂肪酸氧化的异常。最常见的是G1528C（E474Q）基因的突变，在长链3-脱氢辅酶A脱氧酶的突变(LCHAD),临床表现,多发于孕晚期，少数发生于孕中期初产、男孩更多见15%为多胎妊
9、娠 症状可数日或数周，包括乏力、厌食、恶心、呕吐、上腹痛即进行性黄疸，某些持续孕晚期呕吐为其主要的症状,临床表现,约一半有高血压、蛋白尿、水肿提示为子痫前期常有严重的肝功能不良伴低纤维蛋白原血症、低白蛋白血症、低胆固醇血症、凝血时间延长高胆红素血症常10mg/dl，ALT中度升高,临床表现,超声敏感性不高，3/11，CT5/10，MRI 0/5随综合征的加重，明显常见的有低血糖60%发生有明显的肝性脑病，55%有严重的凝血障碍，约50%肾功能受损疾病严重时常胎死,临床表现,不典型病例临床受累相应较轻，实验室的异常溶血、血浆纤维蛋白原的减少，表明该病发生已存在肝受累程度不同肝衰的强度亦不一致，最
10、广泛受累时发生脑病 许多轻度病例未注意，常认为是先兆子痫,临床表现,分娩可阻止肝功能急剧恶化 恢复期1周至10日一过性的尿崩症常见，由于血管加压素的浓度增加所致当发生急性胰腺炎时，预后更坏，都有腹水予以支持治疗，可完全恢复,临床表现,凝集异常是妊娠脂肪肝突出的变化主要是肝合成减少所致，亦与促凝物的消耗增加有关几乎均有低纤维蛋白原血症，纤维裂介产物增加，D-Dimer增加，偶有严重的血小板减少,AFLP的诊断,低血糖50%的AFLP发生AST升高，但常500IU/L胆红素升高，但常5mg/dl凝血酶及凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少肝活检可诊断，但很少需做,母儿预后,过去母死亡率为75%，现已明
11、显的好转，研究报道不一 胎儿死亡率过去为90%,现为15-20%,处理,可严密监测胎儿的情况下引产有的推荐剖宫产，若手术分娩或阴道分娩有阴道撕裂，严重的凝集问题增加母危险，需输入不等量的FFP、冷沉淀物、全血、RBC、血小板,处理,产后可自然消退严重的病例，由于母酸中毒及血浓缩，做出诊断时胎儿已死，延迟分娩可增加母昏迷、低血糖、肾衰的危险，也有加重酸中毒、严重出血的危险,处理,产后肝功能不良开始好转，约于一周内，需加强支持治疗。母死亡：感染、出血、吸入、肾衰、胰腺炎、GI出血、罕见肝移植，由于血管加压素的增加，可能发生尿崩症。,总 结,孕期可有多种内科问题存在诊断的关键是有临床的警惕性、适当的
12、化验或影像学的检查临床上的挑战是如何平衡母儿的安全在疑难的病例会诊重要,妊娠合并心脏病,妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因，居我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。,妊娠对心血管系统的影响,一、妊娠期：子宫增大、母体代谢率增高、内分泌系统变化需氧及循环血量血容量、血流动力学变化1、总血容量增加：6周开始，3234周高峰，产后26周恢复正常。2、心率加快：血容量心排出量、心率。3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量、心率心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音,二、分娩期：心脏负担最重血容量：每次宫缩约有2505
13、00ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环血容量心排血量：每次宫缩心排血量24%血压、脉压肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增加，使左右分流变成右左分流,紫绀血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液内脏，血流动力学急剧变化心脏病孕妇极易心衰 三、产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期 血容量：子宫收缩部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环血容量 故仍应警惕心衰的发生,妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响,一、先天性心脏病1、左向右分流型先天性心脏病（1）、房间隔缺损：最常见（20%）。缺损面积1cm2多无症状；（2）、室间隔缺损：缺损面积1cm2/m2
14、体表面积，无其他并发症，可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰，宜早期人流。（3）、动脉导管未闭：较大分流的动脉导管未闭大量动脉血流向肺动脉肺高压出现紫绀和心衰，宜早期人流。,2、右向左分流型先天性心脏病：法四、艾森曼格综合征。妊娠期母儿死亡率30%50%，这类妇女不宜妊娠。3、无分流型先天性心脏病（1）、肺动脉口狭窄：轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣 口面积60%以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠。(2）、主动脉狭窄：妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较 差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。(3）、马方综合征：又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉管 瘤破裂，不宜妊娠。
15、,二、风湿性心脏病1、二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病2/33/4。妊娠血容量心率左室充盈时间左房左室受阻肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠2、二尖瓣关闭不全：妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度一般可耐受妊娠3、主动脉关闭不全及狭窄：妊娠外周阻力降低主动脉瓣关闭不全反流程度一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫治后再妊娠。,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,1、不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。2、围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。,妊娠合并心脏病的诊断,诊断时应注意下列有意义的依据：一、病史：孕前心
16、脏病史二、心功能异常症状：劳力性呼吸困难、咯血三、查体：发绀、颈静脉怒张、2级以上舒张期或3级以上粗糙全收缩期杂音、心包摩檫音等四、辅助检查：心电图；X线；超声心动图,心脏病患者心功分级,一、主观分级I级：一般体力活动不受限II级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症 状。III级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感 不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰 表现。,二、客观分级A级：无心血管病的客观依据B级：客观检查属于轻度心血管病C级：属于中度心血管病患者D级：属于重度心血管病患者其中轻、中、重没有
17、明确的规定，可将患者的两种分级并列，如II级C等,心脏病患者耐受能力判断,一、可以妊娠：心功能III级、无心衰史、无其他并发症。二、不宜妊娠：心功能IIIIV级、有心衰史、肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细 菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。,常见并发症,一、心衰：心衰最易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥期。二、亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使 病变的心脏易发生感染性心内膜炎。三、缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压右向左分流缺氧发绀。四、静脉栓塞、肺栓塞
18、：妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压静 脉血流淤滞深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。,妊娠合并心脏病的防治,一、妊娠期1、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。2、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。20周，1次/2周；20 32周，1次/周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺利者，亦应在3238周住院。,3、防治心衰：（1）、避免过劳及情绪激动。每日至少10h 睡眠。（2）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重 1
19、0kg，16周后盐入量45g/日。（3）、防治各种心衰诱因：上呼吸道感染、贫血、心律失 常等。（4）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数等。（5）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小球滤过率，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原 则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可 边控制心衰边紧急剖宫产。,二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式1、阴式分娩：心功能III级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。必要时镇静、会阴侧切、阴道助产分娩。产后腹部压沙袋，避免产后出血。2、剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳及心功能IIIIV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。三、产褥期：产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心功能 III级者不宜哺乳。四、心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。,
