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1、安全工程事故案例分析,成员：吴天阳 王彦飞 王阳,大连中石油国际储运有限公司“7.16”输油管道爆炸火灾事故,2010年7月16日18时许，位于辽宁省大连市大连保税区的大连中石油国际储运有限公司原油罐区输油管道发生爆炸，造成原油大量泄漏并引起火灾。,7月15日15时30分左右，“宇宙宝石”油轮开始向国际储运公司原油罐区卸油，20时左右，祥诚公司和辉盛达公司作业人员开始通过原油罐区内一条输油管道上的排空阀，向输油管道中注入脱硫剂。13时左右，油轮暂停卸油作业，但注入脱硫剂的作业没有停止。18时左右，在注入了88立方米脱硫剂后，现场作业人员加水对脱硫剂管路和泵进行冲洗。18时8分左右，靠近脱硫剂注
2、入部位的输油管道突然发生爆炸，引发火灾，造成部分输油管道、附近储罐阀门、输油泵房和电力系统损坏和大量原油泄漏。事故导致储罐阀门无法及时关闭，火灾不断扩大。原油顺地下管沟流淌，形成地面流淌火，火势蔓延。事故造成103号罐和周边泵房及港区主要输油管道严重损坏，部分原油流入附近海域。,事故单位基本情况及事故简要经过,百度图片库,一、事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证。二、原油脱硫剂的加入方法没有正规设计，没有对加注作业进行风险辨识，没有制定安全作业规程。三、原油接卸过程中安全管理存在漏洞。指挥协调不力，管理混乱，信息不畅，有关部门接到暂停卸油作业的信息后，没 有及时通知停止加剂作
3、业，事故单位对承包商现场作业疏于管理，现场监护不力。四、事故造成电力系统损坏，应急和消防设施失效，罐区阀门无法关闭。五、港区内原油等危险化学品大型储罐集中布置，也是造成事故险象环生的重要因素。?,（一）、事故原因初步分析,一、油管爆炸是由于具有强氧化性的原油脱酸剂在管道内发生化学爆炸。二、油轮暂停卸油作业，但注入脱硫剂的作业没有停 止，导致大量脱酸剂囤积过量，超过安全值。三、大量脱酸剂囤积后，没有安全检查及意外情况检查过程。所以没有发现这个隐患。四、爆炸导致各阀门无法关闭，原油泄漏，导致火灾的蔓延和附近水域的污染。五、阀门的分布和设计不当影响爆炸后阀门的控制。六、没有严密的安全防范措施，导致在
4、事故发生后，事故不能得到有效的减缓和控制，任其发展。,（二）、确定顶事件和基本事件,2023/9/30,火灾事故,油管爆炸,各阀门无法关闭,工作人员未发现,脱硫剂过量,未得到关闭信息,电力系统失效,脱硫剂管没有及时关闭,原油泄漏,意外停止卸油,安全设计不合理,操作失误,信息传达中断,信息系统不完善,监管制度不完善,安全意识不强,疏忽大意,机器故障,+,+,+,+,+,+,油管爆炸,油管爆炸,（三）事故树,2023/9/30,T,E2,E3,E7,E4,E9,E5,E6,E1,E8,X1,X2,X4,X5,X8,X7,X6,X3,+,+,+,+,+,+,E2,E2,T:火灾事故E1：原油泄漏E2
5、：油管爆炸E3：各阀门无法关闭E4：脱硫剂过量E5：电力系统失效E6：脱硫剂管没有及时关闭E7：工作人员未发现E8：意外停止卸油E9：未得到关闭信息,X1：安全设计不合理X2：操作失误X3：机器故障X4：信息传达 中断X5：信息传达系统不完善X6：疏忽大意X7：安全意识不够强,X8：监管制度不完善,2023/9/30,（四）、计算最小割集,T=E1*E2=(E3+E2)*E4=(E5+E2)E6*E7=(X1+E2+E2)(E8+E9)(X6+X7+X8)=(X1+E2)(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X8)=(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X8)=X2X6+X2X7+X2X8+X3X6+X3X7+X3X8+X4X6+X4X7+X4X8+X5X6+X5X7+X5X8,最小割集为X2,X6X2,X7X2,X8X3,X6X3,X7X3,X8X4,X6X4,X7X4,X8X5,X6X5,X7X5,X8,2023/9/30,（五）、计算最小径集,T=E1*E2=(E3+E2)*E4=(E5+E2)E6*E7=(X1+E2+E2)(E8+E9)(X6+X7+X8)=(X1+E2)(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X8)=(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X8)最小径集为X2,X3,X4,X5 X6,X7,X8,2023/9/30,谢谢,
