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1、子宫内膜癌,子宫内膜癌是妇科最多常见的三大恶性肿瘤之一，其发病率有上升趋势。子宫内膜癌中以内膜样腺癌占绝大多数。其扩散方式是局部蔓延及淋巴转移为主，癌在宫体上段可转移到腹主动脉旁淋巴结，癌在宫体下段可转移到盆腔淋巴结。子宫内膜癌扩散的较晚，早期病例多，故疗效较好。,（一）症状1.阴道出血：如接触性出血或不规则阴道出血。2.白带增多：为浆液性、粘液性、米汤样、或混合性的白带。3.疼痛：常为晚期的表现，可有下腹痛、腰痛或下肢痛。（二）体征1.子宫增大：2/3有子宫增大。2.根据肿瘤扩展的部位不同，而有不同的体征。,（三）辅助检查1.病理组织学检查：内膜刮取活检或诊断性刮宫（分段）取得。2.细胞学涂
2、片检查：宫腔吸取物涂片检查。3.宫腔镜检查：用于组织学检查未证实，但仍不排除者用之。4.B超：对诊断特别对肌层浸润的判断较准确。磁共振、CT检查：对癌扩散的诊断有帮助。,子宫内膜癌的放射治疗,子宫内膜癌的治疗以手术为主单纯放射治疗占同期治疗的18.7%-23.06%放射治疗多用于术前或术后的综合治疗中子宫内膜癌的放射治疗仍存在技术上的困难,子宫内膜癌放疗的适应证,单纯放疗主要适合于 有严重内科合并症、老年、肥胖或、期不宜手术者 晚期或复发转移患者的姑息治疗术前放疗主要用于子宫体增大或宫颈受累 的、期患者。术后放疗用于具有高危因素者,后装腔内放射治疗：将宫腔容器置于宫腔内，根据宫腔深度及治疗需要
3、决定宫腔放射源移动的长度、放射源在宫腔容器内根据计划在不同位置上停留不同时间，则形成治疗子宫内膜癌需要的与子宫形态相近似的倒梨形剂量分布曲线。子宫内膜癌病灶的位置、范围和深度均无法准确判断，肿瘤剂量就更无法计算。,因此，固定某一个点作为子宫内膜癌剂量计算点是不全面的，应该以实际不同大小的子宫肌层为剂量参考点可能更好些。可以用治疗计划系统计算出子宫肌层的剂量外，还可计算出膀胱、直肠及各主要区域的剂量分布情况，如不理想可以进行调整至理想为止。子宫肌层剂量应争取达到50Gy以上为好，每周一次，每次10Gy，分4-5次进行，同时要适当补充阴道腔内照射，以减少阴道复发。如阴道内有明显的转移灶时，局部应按
4、阴道癌进行照射。,内膜癌放疗技术和剂量问题,参考点选择 目前医科院肿瘤医院采用二个参考点，A点和F点（F点位于宫腔放射源顶端，旁开子宫中轴2cm处，A点与F点位于同一轴上）剂量分布应为倒梨型,期患者A点和F点剂量相似放射治疗要精确靶体积、高剂量区集中在靶体积内和剂量分布要保持均匀性遵循个体化原则和提高肿瘤剂量的同时减少周围正常组织和器官的受量,内膜癌的放疗方法,单纯放疗 单纯腔内放疗 体外和腔内结合的方法术前放疗 术前腔内放疗有全量和非全量放疗两种术后放疗 全盆 DT45Gy/5周，腹主动脉旁淋巴可疑或阳性者，应加延伸野，DT40-45Gy/5-6周 阴道切缘阳性或切除不足者采用术后腔内放疗,
5、一 般以阴道粘膜或粘膜下0.5cm处予以20Gy左右。,卵巢恶性肿瘤,卵巢癌是妇科三大恶性肿瘤之一，约占女性生殖器恶性肿瘤的20%左右，卵巢恶性肿瘤中上皮癌占60-70%。其中浆液癌最多见。卵巢癌的扩散方式，除直接蔓延及淋巴转移外，种植转移也经常出现，由于卵巢癌扩散早，因而预后很差。,晚婚晚育(35岁)、不育患卵巢癌危险相对较高；早孕早育(25岁),妊娠期不排卵及长期服用避孕药，可减少其发生。和遗传相关的卵巢癌约占5%，遗传有关的基因（BRCA1和BRCA2），如直系亲属有卵巢癌和乳腺癌者，其发病率明显升高。其他危险因素：环境、饮食、服用外源性非避孕性雌激素等。,高危因素：子宫内膜癌史、乳腺癌
6、史、不育、绝经后,组织学分类：卵巢的种类繁多，分类复杂，目前尚无统一适合的临床病理分类。常见归纳为3类。1、上皮性肿瘤：占80，来自被复卵巢表面的体腔上皮和 卵巢间质。浆液性肿瘤：良：浆液性卵巢瘤（镜下为良性形态）；恶：浆液性囊腺癌，占卵巢恶性肿瘤 40。黏液性肿瘤，良：黏液囊腺瘤。恶：黏膜腺癌，占卵巢恶性肿瘤的10。2、性索间质肿瘤。是由性索或特殊间叶衍化而来的，分化极差。临床表现女性男性化（颗粒细胞瘤、间质细胞瘤等）。3、生殖细胞肿瘤如：无性细胞癌5。胚胎癌，畸胎癌、绒毛膜上皮癌。,肿瘤转移 种植性转移：肿瘤穿透包膜，广泛种植于盆腹腔表面，是其主要途径 直接浸润：侵犯邻近组织或器官淋巴道转
7、移：亦是主要途径，包括盆腹腔和体表淋巴结。早期转移率10%20%，晚期40%60%血行播散：可转移至肝、肺、骨等,（一）症状早期常无症状，靠检查发现，较晚可出下列症状：1.下腹肿块：且增长迅速。2.腹涨：常因肿瘤播散引起腹水所致。3.压迫症状：根据肿瘤压迫的部位而异。4.合并症：可有转移、破裂、出血等。,（二）体征妇科检查可发现盆腔有实性和/或囊性肿物，表面可光滑，亦可呈结节不平感，有的甚至在盆腔内有散在结节或腹水。,（三）辅助检查1.有腹水者可抽腹水送细胞学检查可见癌细胞。2.肿瘤已破者自阴道后穹可穿刺活检，（如肿瘤完整者绝对不能穿刺活检）。3.B超、CT、MRI检查：可确定肿物大小位置、囊
8、实性、有无腹水等。4.免疫学诊断：CA125增高（上皮癌），甲胎蛋白增高（内胚窦瘤）CEA升高（粘液腺癌）。,CA125 卵巢上皮性癌的标志物，80%以上的上皮癌升高（35u/ml），敏感性及特异性分别为89.1%及94.4%监测预后比诊断价值更大 正常半衰期4.8d，半衰期越长，恶化或进展机会越大 开始治疗后3月内CA125不降至正常，或下降80%，预后差。术后或化疗后弱（+）持续或出现，常提示微小病灶存在或复发,CA125不是卵巢癌特异性标志1、其他恶性肿瘤也可升高2、月经期、早期妊娠、宫内膜异位症、结核也可升高，卵巢良性囊肿2030%阳性，65u/ml少,甲胎蛋白（AFP）是否升高取决于
9、是否有内胚窦瘤成分，对内胚窦瘤有特异性价值，敏感性几乎100%。但应排除肝癌、肝炎、妊娠等。5.腹腔镜或剖腹探查能在直视下观察盆腔的病变性质、范围，并作活检，是最后诊断和分期依据。,分期,FIGO（国际妇产科联盟，1987,分期)分期 描述 发生率 存活率I局限于卵巢 20%73%II 局限于盆腔 5%45%III 累及腹腔或淋巴结 58%21%IV 远处转移 17%5%,卵巢恶性肿瘤的放射治疗,卵巢恶性肿瘤的治疗以手术加化疗为主放射治疗是治疗卵巢癌的辅助手段,放疗是卵巢癌综合治疗中的辅助手段,卵巢恶性肿瘤易发生腹、盆腔广泛扩散，而盆 腹腔内的重要器官放射的耐受性差放射治疗是个局部治疗手段较易
10、发生放疗并发症，如有多次手术史，放 疗后并发症增加近20年来卵巢恶性肿瘤的化疗有长足的进展 但目前化疗已基本代替放疗，国外几个大的 肿瘤治疗中心，在卵巢癌治疗中仍较多应用,卵巢恶性肿瘤对放疗的敏感性,无性细胞瘤对放疗高度敏感颗粒细胞瘤次之上皮癌敏感性较低恶性畸胎瘤、内胚窦瘤等 放疗敏感性最差,卵巢癌放疗适应证,早期卵巢上皮癌的术后治疗卵巢上皮癌晚期或复发患者的姑息治疗 卵巢癌耐药病人放射治疗，仅限于二次减瘤术后有小的残存病灶者。化疗难治性或复发性无性细胞瘤的拯救性治疗。局限性转移性卵巢恶性肿瘤的治疗，卵巢癌二探阴性病人的术后预防性治疗和二探阳性小病灶患者术后的辅助治疗。,卵巢癌放疗方法,全腹加
11、盆腔照射 腹腔内放射性同位素治疗 局部放疗,卵巢癌全腹加盆腔照射,采用全腹加盆腔照射方法的原因：卵巢癌具有盆腹广泛播散的特点即使早期上腹也可能有潜在种植或腹膜 后转移卵巢癌原发灶在盆腔可能有潜在或较多 的肿瘤残存。,全腹加盆腔照射的照射范围,采用全腹开放大野前后垂直照射，目前 此放射技术已基本代替既往的腹部移动 条形野照射技术。野上界于膈上1cm，下界至骨盆腔闭孔下缘，包括腹膜在内 的盆腹腔。,全腹加盆腔照射的照射剂量,全腹照射肿瘤量22-28Gy/6-8周，后增加盆 腔野照射，DT20-25Gy/2周，使盆腔DT达45-50y。采用腹腔照射时注意肝、肾的保护，治疗前模拟 机定位，肾扫描，后野
12、挡肾（5个半价层）剂量 限于15-18Gy，前野部分挡肝，剂量22-25Gy。剂量分割：全腹照射DT 100-120 CG盆腔照射DT 160-180 CGY/日 8-10周,腹腔内放射性同位素治疗,目前多采用胶体32P或198Au仅用于腹腔内有小的散在的残存肿瘤者 的术后治疗如腹腔内有粘连，剂量分布不均可导致 严重的放疗并发症如肠粘连、肠梗阻。近期并发症有腹疼等目前已多数被腹腔化疗替代,卵巢癌的局部放疗,耐药的复发肿瘤限于盆腔，可采用盆腔照射 肿瘤量为40-50Gy/5-6周腹主动脉淋巴结转移可采用以肿瘤为中心多野 照射。DT40-50Gy/5-6周锁骨上或腹股沟淋巴结转移者，采用局部照射 肿瘤量60Gy/6-8周孤立的脑、肺转移者，可先行手术切除，术 后辅以放疗或化疗加放疗阴道转移或复发者除盆腔放疗外，可合并腔内 放疗,卵巢恶性肿瘤的放疗效果,卵巢癌放疗效果与下列因素有关 病变范围、残存肿瘤大小、组织学分类和肿瘤分化等有作者报道-期放疗病人，术后残存肿瘤2cm和2cm者的长期生存为38%60%和0-14%另有作者报道，生存与放疗前肿瘤大小相关，无或仅有镜下癌者生存率为45%；肿瘤1cm者仅4%。,展望,锎中子（252Cf）近距离治疗加速超分割放疗适形调强放疗 放疗与化疗（或手术）的综合,
