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1、骨盆骨折,郭颖彬,一、骨盆环的生物力学机制,应力传递站立时骶股弓（主弓）副弓坐位时骶坐弓（主弓）副弓主弓（承重弓）-后环副弓（联结弓）-前环,1、前方结构：耻骨联合更像个支撑结构，防止骨盆塌陷。然而先天性或创伤后导致前方结构缺陷时，骨盆稳定性几乎不受影响。Pennal发现仅仅切断耻骨联合韧带就可使骨盆张大2.5毫米，骶棘韧带和骶髂前韧带可防止骨盆进一步扩大。倘若后两者切断，则骨盆如翻书样逐渐张开，直至髂后上棘抵于骶骨。,2、骶髂关节人体主要负重线通过骶髂关节传导至股骨颈，因此骨盆的稳定性主要由后方韧带复合体决定。3、后方韧带复合体相当复杂，生物力学构成非常精确，能将人体重量从脊柱转移至下肢，否
2、则骶骨容易向前移位，而髋骨则易向后移位。,A、骶髂前韧带：宽而薄，非常牢固，纤维束平直。主要防止外旋和抵抗剪切力的作用。,B、骶髂后韧带复合体：影响骨盆环稳定性的最主要张力带。如果把骶骨比作桥梁的话，那么完整的后方韧带复合体如悬吊式桥梁的钢索，骶髂骨间韧带则是桥梁的栅栏。而髂腰韧带连接腰5的横突到髂嵴和骶髂骨间韧带的纤维横行交织在一起，进一步加强了悬吊机制。,C、骶结节韧带：起于骶髂后复合到骶棘韧带和延伸至坐骨结节。韧带粗大呈垂直走向，控制作用于半骨盆的垂直剪力。D、骶棘韧带：从骶骨外缘横行止于坐骨棘。主要控制骨盆的外旋,两条韧带相互成90度角，很好地控制了作用于骨盆上的两种外力，即外旋外力和
3、垂直外力。,3、骨盆稳定性,实际上不稳定代表了介于完全稳定到完全不稳定的整个范围。而分析其稳定程度至关重要，不稳定的程度往往与暴力大小息息相关，对于患者全身损伤状况有重要意义，并且对治疗也有一定的指导意义。骨盆骨折的Tile分型也是基于骨盆稳定性来划分的。,伴有大体不稳定的患者发病率和死亡率几乎是骨盆环稳定性损伤患者的3倍，因此需要更严密的监护。他们可丢失高达3倍的血量。因此不稳定的诊断对患者的一般处理具有重要的临床意义。,Tile 实验：双腿站立时，骨盆稳定性60%来源于后方结构，40%来源于前方结构。实验表明骨盆后方韧带在维持骨盆稳定性方面作用最大，前方结构比以前所认为的作用更大。所以在垂
4、直不稳定的骨盆骨折中，单行后方固定术是不牢固的，可导致半侧骨盆再次移位，所以需要前后联合固定以增加稳定性。,4、骨盆环结构由于骨盆环呈稳定的环样结构，理论上骨盆仅一处骨折是不太可能出现的。,二、骨盆骨折损伤的分型Pennal等人的分类，是最早强调损伤机制、急性血液动力学和骨盆稳定性的分类；Tile等人改良了Pennal的分类，强调了骨盆环的旋转与垂直不稳定；Young、Burgess增加了复合损伤。目前，包括AO都以Tile的分类为主要的临床分类标准。,骨盆骨折分型（Tile1988）,A型 稳定型、轻度移位B型 旋转不稳定、垂直稳定C型 旋转+垂直不稳定,A型骨折(稳定的骨盆环损伤)A1型不
5、累及骨盆环的骨折，髋骨的撕脱骨折 A2型稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆环A3型 骶、尾骨的横行骨 折,A1型 不累及骨盆环的骨折，髋骨的撕脱骨折 髂前上棘撕脱骨折缝匠肌髂前下棘撕脱骨折股直肌坐骨结节撕脱骨折腘绳肌,A2-1：孤立髂骨翼骨折A2-2：稳定的、无移位的或移 位很小的骨盆环骨折 A2-3：孤立的前环损伤（四柱损伤）-又称骑跨骨折或蝴蝶骨折，累及四个耻骨支。较少见，常由直接击打造成，大多数的四柱损伤。大多数的这类损伤是B2型或C型损伤的变异，故应注意辨别。,A2型稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆,A3型 不累及骨盆环的骶、尾骨横行骨折,A3-1型：尾骨骨折或骶尾脱位骶臀线以远（通常在
6、S2以下）的骶骨横行骨折并不是真正意义上的骨盆环骨折，更应看做是脊柱损伤。A3-2型：骶骨横行骨折（无移位）。A3-3型：骶骨横行骨折（移位），可能会涉及马尾的骶部的明显的神经功能障碍。,B型骨折：部分稳定型(旋转不稳，垂直稳定）B1型 翻书样损伤 B2型 侧方挤压性损伤 B3型 双侧B型损伤,B1型 翻书样损伤(三阶段),第一阶段:小于2.5厘米的耻骨联合分离第二阶段:大于2.5厘米的耻骨联合分离第三阶段:耻骨联合分离合并盆腔内脏器损伤如膀胱、尿道、直肠、阴道。,B1-2骨折,*耻骨联合间距大于2.5cm，伴骶棘韧带和骶髂前韧带破裂,B2型 侧方挤压性损 B2.1 同侧前方和后方B2.2 对
7、侧型损伤（桶柄伤）B3型 双侧B型损伤,B2.1型骨折，内旋损伤、畸形。对侧骨盆完好。可能伴有骶髂部 损伤，但垂直稳定。,B2.1骨折,骨盆入口位X线示有旋转畸形,骨盆出口位X线示垂直基本稳定,B2.2骨折,B2.2型骨折一侧骨盆挤压损伤伴对侧骨盆骨折,B2.3型骨折(B3型骨折),双侧骨盆B型损伤,B2.3骨折,双侧B型损伤,C型骨折(旋转+垂直不稳定)C1 单侧的损伤 C1-1型:髂骨骨折 C1-2型:骶髂关节脱位或骨折脱位 C1-3型:骶骨骨折 C2 双侧的损伤，一侧为B型而 另一侧为C型 C3 双侧C型损伤,C1骨折,前环骨折伴一侧髂骨骨折并脱位,C2骨折 前环骨折伴一侧骶髂关节骨折或
8、脱位,C2骨折,前环骨折伴一侧骶髂关节脱位,C3骨折 前环骨折伴骶骨骨折并脱位,C3骨折 前环双骨折伴 后环骶骨骨折 并脱位,骶骨骨折分型根据Denis分型，损伤可分为三区区区，骶骨翼区，骶神经孔区区，骶管区,分型的目的与意义 分型不是绝对的，分型其重要性在于指导治疗。为下一步治疗提供依据。一般说来：A型骨折为稳定性骨折，无须外科介入B型骨折为相对稳定或是说部分稳定骨折，视 具体情况来决定是否手术治疗C型骨折为不稳定性骨折，病人身体条件允许时 基本上需要外科介入,三、影像学检查,骨盆骨折的检查方法与意义X线检查：3+1方案，即：骨盆正位像、骨盆入口位、骨盆出 口位必要时加照骨盆侧位像CT检查：
9、CT检查在显示骨盆旋转畸形 和前后移位方面优于普通X线，在 垂直畸形方面无明显优势,X线检查：单纯正位像诊断符合率为90%左右，加照骨盆入口及出口位像后，诊断符合率可增至94%。结合CT检查诊断符合率可达100%。三维重建CT在骨盆骨折中的意义远不如在髋臼骨折诊断与治疗中。,X线检查的意义,正位X线检查：了解骨盆的全貌入口位X线检查：了解半侧骨盆的旋转移位出口位X线检查：了解半侧骨盆的垂直移位侧位骨盆像：必要时加照，准备行骶骨手术,Inlet(Caudad)View,Horizontal Plane RotationPosterior DisplacementSacral ala,Outlet
10、(Cephalad)View,SacrumCephalad DisplacementSacral Foramina,CT Scan,Better defines posterior injuryAmount of displacement versus impactionRotation of fragmentsAmount of comminutionAssess neural foramina,X线提示不稳定的几个征象,骶髂后方复合体大于1cm的移位（骨折脱位或两者皆有）耻骨联合分离大于2.5cm骶骨外侧或（和）坐骨棘撕脱骨折腰5椎体横突撕脱性骨折如果与后方的裂隙相关的话可能是后方复合体不
11、稳定的一个征象，而如果与骶骨压缩相关则可能是一种侧方压迫性损伤后方裂隙而不是压缩的存在通过耻骨和坐骨支的垂直骨折,四、骨盆骨折的急救处理,-多发创伤合并骨盆骨折死亡率为10-25%-若骨折是开放性的或者伤及大血管死亡 率为50%-三态死亡率：事故当时、入院后24小时内（大出血和头部严重创伤）以及入院后2-3周（单器官或多器官衰竭）。,(一)、多发创伤患者的综合评估及处理,1、在急诊室的第一个小时（“黄金时段”）对提高生存率和降低死亡率至关重要。在急诊室紧急处理：立即对气道、呼吸、心血管系统中枢神经系统重要器官进行功能评估、复苏、有针对性的快速诊断、适当外科处理，包括控制创伤进一步发展。目的是快
12、速诊断和控制大出血、清除急性颅内血肿，更好保护重要器官的功能。若发生急性循环衰竭或呼吸衰竭应立即停止诊断程序，将病人送至手术室进行创伤控制。,2、诊断和进一步检查,对于多发损伤病人当检查需要搬动病人时要谨慎考虑一下，可能导致血凝块脱落引起大出血，尤其有严重失血性休克表现病人，不得进行任何需要搬运的程序。不稳定骨盆损伤一经确诊，立即用床单裹紧骨盆，并用绷带将两膝、两踝分别缠在一起，使膝关节处于微屈内旋位，闭合骨盆。,初级诊断程序,必须要有的检查体格检查、血气分析（碱剩余、乳酸水平）超声 胸部及骨盆X线片 头部CT（高度怀疑存在颅内压迫）根据创伤情况选用：心电图、超声心动图、逆行尿道造影,次级诊断
13、程序,计算机体层成像：当存在游离液体500毫升，但血流动力学稳定应 行胸部、腹部、骨盆CT。若超声显示明显的腹内 积血1000毫升，并且血流动力学不稳定则不必再 行CT检查，应马上送入手术室开腹探查止血。增 强对比CT对动脉出血的定位有诊断价值。血管造影：有争议。因为骨盆出血多由静脉丛或松质骨损伤引起，小动脉损伤所致的出血不到10%。,损伤控制原则,由Rotondo在1993年提出-体腔减压：张力性气胸、心包填塞、严重的颅内损伤 止血：大量胸腔积血、大量腹腔积血、广泛腹膜后出血 控制感染：包括所有空腔脏器损伤的处理。给与缝合但 必须迅速，不需要十分精细。骨科处理：一般在前面3项处理前应先闭合复
14、位并固定 骨盆。而对于长骨骨折、大关节也应要紧急 外固定、外周动脉修补、软组织损伤彻底清 创、开放性骨折的碎片清理，解除腔隙综 合征，但应尽可能缩短操作，避免热量和血 液丢失。,骨盆外固定,可暂时稳定骨盆骨折，有效恢复骨盆容积，提高生存率。稳定的骨盆对腹膜后出血的控制作用有以下三种可能机制：A、防止血凝块脱落尤其在转运过程中；B、骨折复位可以控制骨表面的出血，促 进血凝块形成，减少出血；C、可以使扩大的骨盆明显缩小,骨盆外固定,A:前方外固定两种置入方式 a、上部钢钉，置于髂前上棘后部的髂嵴 上，操作简单但每侧至少需要2枚钢钉 以保证固定；b、下部钢钉，置于髂前下棘，相对更牢 固，每侧只需一枚
15、钢钉即可，但操作有 一定的危险，如钢钉进入关节内，或损 伤血管神经B:置于后方的C型钳。可提供后部稳定，尤其对于骨盆C型损伤。,虽然前方外固定器在耻骨联合处提供了更大的稳定性而C型骨盆夹在骶髂关节部位有更大的稳定性，但这两种装置提供的稳定程度相似，。,充气式抗休克裤仅在进入医院前需长时间转运时使用，在医院内外固定器更合适，因外固定器具备PASG的所有优点，而没有其缺点。,骨盆骨折出血的控制,出血来源：骨盆动脉、静脉丛、松质骨（骶骨骨折或髂骨骨折），出血引起腹膜后出血致失血性休克松质骨断面出血闭合复位外固定支架固定骨盆动脉出血只占骨盆出血10%，增强 对比CT，DSA栓塞治疗。静脉丛出血占骨盆出
16、血的90%，骨盆填 塞止血,五、骨盆骨折的治疗,（一）骨盆骨折的评估1、病史：暴力大小和方向2、体格检查：A、伤口B、皮肤条件：尤其注意髋部软组织情况，发生Morel-Lavalle损伤可能。C、泌尿道：男性以尿道断裂多见，女性以膀胱破裂多见D、阴道检查E、直肠检查F、神经损伤：腰骶丛，以L5神经根损伤多见。3、影像学检查,骨盆骨折的治疗A型骨折(稳定的骨盆环损伤),A1型不累及骨盆环的骨折，髋骨的撕脱骨折：无移位者不必特殊处理髂前上、下棘撕脱髋、膝屈曲卧床34周坐骨结节撕脱大腿伸直、外旋卧床34周若骨折块较大、移位明显，则应切开复位内固定，否则骨折愈合后功能可能明显受限，甚至骨折不愈合。,骨
17、盆骨折的治疗A型骨折(稳定的骨盆环损伤),A2型稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆A2-1：孤立髂骨翼骨折,一般保守治疗，若骨折移位较 大，为维持髋肌的功能和良好的外形，就需行 切开复位内固定。A2-2：稳定的、无移位的或移位很小的骨盆环骨折：保守治疗A2-3：孤立的前环损伤（四柱损伤）：如果骨折断端 位置较好，保守治疗效果尚可。若骨折移位明 显，愈合可能性小，或耻骨支断端刺伤股动静 脉、神经，行修复手术时同时行骨折固定术。,A3型 不累及骨盆环的骶、尾骨横行骨折,A3-1型：尾骨骨折或骶尾脱位。A3-2型：骶骨横行骨折（无移位）。A3-3型：骶骨横行骨折（移位）。治疗-大多卧床3-4周，骶部垫
18、气圈或软垫-移位骨折可试行肛指手法复位，但易复发-陈旧性尾骨骨折可行封闭治疗对于A3-3型涉及马尾的骶部的明显的神经功能障碍，则需行椎板切开减压复位内固定术，若无神经症状保守治疗即可。,B1型 翻书样损伤(三阶段),第一阶段（B1-1型）:小于2.5厘米的耻骨联合分离：保守治疗，给于骨盆吊带固定。注意：骨盆吊带是B1型损伤的唯一应用指征，外侧挤压型和垂向剪切不稳定损伤是应用骨盆吊带的禁忌证，因为他会导致进步的骨折移位。第二阶段（B1-2型）:大于2.5厘米的耻骨联合分离：此类损伤需要复位，可使用骨盆吊带、外固定支架或切开复位内固定来稳定骨盆。,B2型 侧方挤压性损伤 B2.1 同侧前方和后方：
19、这类骨折预后很好，很少需要手术治疗，除非以下3种-耻骨联合交锁需要复位-倾斜骨折需回复耻骨联合-骨折内旋超过30度，患肢髋 关节无法代偿。,B2.2 对侧型损伤（桶柄伤Bucket-Handle）,当同侧损伤移位很小而稳定性良好时，大多数可选择保守治疗仰卧位卧床休息，但绝不能侧卧。以下情况应考虑手术治疗：-年轻患者，肢体短缩2厘米-骨折内旋超过30度，患肢髋关节无法代偿-若耻骨支骨折移位明显，愈合可能性小，-耻骨联合过度分离,C型骨折(旋转+垂直不稳定)手术治疗的适应症：1、前路a、在行急诊腹部手术时可同时行骨盆稳定术，b、伴有股神经或股动静脉的耻骨支骨折 c、骨折块突入会阴（女性倾斜骨折）d、波及髋臼前方骨折 e、若耻骨支骨折移位明显，愈合可能性小f、耻骨联合过度分离,C型骨折(旋转+垂直不稳定)手术治疗的适应症：1、后路a、骶髂后复合体未充分复位（尤其是骶髂 关节）b、骨折移位大于1厘米 c、后方开放骨折 d、伴有后方髋臼骨折需要切开复位内固定,六、骨盆骨折的并发症骨盆骨折的多创伤病人，预后多取决于脏器损伤和并发症，而不是骨折本身。骨盆骨折疗效与骨折不稳定程度相关，尤其波及骶髂关节损伤,1、骶髂关节复位不良或畸形愈合，引起长期下腰部部或骶髂关节疼痛2、骨折不愈合3、神经损伤4、深静脉栓塞5、泌尿生殖系统损伤,谢谢!,
