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1、第六章 腹 部 Abdomen,第一节 概述,一、境界与分区,腹壁上界：胸廓下口 下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴至第五腰椎棘突连线腹腔界限较腹壁大 上界为膈 下界为小骨盆上口腹腔以腹后壁的腹膜壁层分为腹膜腔和腹膜后间隙（壁腹膜与腹内筋膜）,（一）境界,（二）分区,九分法,四分法,第二节 腹前外侧壁,一、层次,（一）皮肤：薄而富有弹性，伸展性和移动性都相当大，故临床常选择为游离皮瓣的供皮区。,腹前外侧壁的感觉神经分布,腹壁下部（脐平面以下）分两层：浅层称Camper筋膜，富含脂肪，与股部浅筋膜延续 深层为膜样层，称 Scarpa筋膜，向下在腹股沟韧带下方附着于阔筋膜，在中
2、线附着于白线、与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相连。,（二）浅筋膜,1.浅动脉,腹壁浅动脉：,旋髂浅动脉：,2.浅静脉：多在脂肪层,脐以上：,脐以下：,胸腹壁静脉：汇入腋静脉,腹壁上静脉：汇入胸廓内静脉,脐区的浅静脉还和附脐静脉相吻合，回流入肝静脉。,腹壁浅静脉：注入大隐静脉,腹壁下静脉：注入髂外静脉,3.浅淋巴管,脐平面以上注入腋淋巴结，脐平面以下入腹股沟浅淋巴结。,（三）肌层,1.腹直肌起于胸骨剑突和5-7肋软骨的前面止于耻骨联合和耻骨嵴有3-4条横行的腱划,2.腹外斜肌腱膜,1）腹股沟管浅环：由外侧脚、内侧脚、脚间纤维和反转韧带共同围成。2）反转韧带：外侧脚部分纤维经精索深面向内上方反折
3、至腹白线。3）腹股沟韧带,4）腔隙韧带（陷窝韧带）：腹股沟韧带内侧端一部分纤维由耻骨结节向下后外侧转折并附于耻骨梳，其转折处形成腔隙韧带。5）耻骨梳韧带：附着于耻骨梳的部分构成。,3.腹内斜肌4.腹横肌1）腹股沟镰（联合腱）2）提睾肌,1.腹直肌筋膜2.构成腹股沟管后壁3.腹股沟管深环4.深环内侧增厚形成凹间韧带5.精索内筋膜,（四）腹横筋膜,（五）腹膜外筋膜（腹膜外脂肪）：位于腹横筋膜与壁腹膜间,（六）壁腹膜,壁腹膜：脐以下形成5条皱襞，襞下端和腹股沟韧带上方有5个窝。,脐尿管索、脐动脉索、腹壁下血管,浅环、腹股沟三角,（七）腹前外侧壁深层的血管和神经,1.血管,1）腹壁上、下动脉2）旋髂深
4、动脉,2.神经,（1）髂腹下神经：分布于耻骨联合上方皮肤和腹壁下部的肌肉（2）髂腹股沟神经：分布于阴囊皮肤、肌支支配腹壁下部的肌肉（3）生殖股神经：分为生殖支和股支，生殖支分布于提睾肌和阴囊肉膜,（一）腹直肌鞘：半月线、弓状线（二）白线和脐环：上宽下窄，少血管；在脐周形成脐环。,二、局部结构,腹外斜肌腱膜与腹横筋膜 之间的裂隙；有4壁2口内容：有精索（男性）或子宫圆韧带（女性）、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支,（三）腹股沟管 Inguinal canal,外口：腹股沟管浅环,内口：腹股沟管深环,腹股沟管前壁：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌,腹股沟管上壁：腹内斜肌和腹横肌下缘,腹股沟管下壁：腹股沟韧带
5、,腹股沟管后壁：腹横筋膜、联合腱,（四）腹股沟三角（Hesselbach三角）,腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成,特点：无腹肌、腹横筋膜薄、腹股沟管浅环在此区易发生腹股沟直疝,腹壁下动脉外侧为腹股沟管深环,腹压增加时，腹腔内容物可从腹股沟三角突出，形成腹股沟直疝；若从腹壁下动脉外侧的腹环突出，进入腹股沟管，甚至阴囊，则为腹股沟斜疝。,腹股沟区与腹股沟疝的关系,三、睾丸下降与腹股沟疝的关系,腹膜形成鞘突，随睾丸下降，最后形成睾丸鞘膜与鞘膜腔。穿过腹股沟管的一段鞘突闭锁，形成鞘韧带。,第三节 结肠上区,介于膈与横结肠及其系膜之间包含食管腹部、胃、肝、肝外胆道和脾等结构,一、食管腹部,
6、左缘与胃底间有贲门切迹为界。食管前面有迷走神经前干，后面有迷走神经后干走行。动脉来自膈下动脉和胃左动脉的食管支。,二、胃 Stomach,（一）位置与毗邻,1.位置,大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门在11胸椎左侧，幽门在第1腰椎下缘右侧。,胃前壁右侧有左半肝、左侧上部为膈下部与腹前壁相接触胃床：胃后壁隔网膜囊与脾、胰、左肾、左肾上腺、横结肠及其系膜相毗邻,2.毗邻,网膜是连于胃大、小弯的双层腹膜分大、小网膜,1.大网膜：连接胃大弯与横结肠之间，由4层腹膜折叠而成。前两层直接连接胃大弯与横结肠之间称胃结肠韧带。,（二）网膜与韧带,连接膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双
7、层腹膜。肝胃韧带：为左侧的大部分，是从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯。肝十二指肠韧带：右侧的小部分，从肝门连于十二指肠上部。小网膜右侧为游离缘，其后方是网膜孔。,2.小网膜,网膜囊omental bursa位置与境界：前壁：小网膜、胃后壁、大网膜前2层；后壁：大网膜后2层、横结肠 系膜覆盖的器官上壁：膈腹膜下壁：大网膜返折处左侧壁：为脾肾韧带、脾门和 脾胃韧带右侧壁：为网膜孔,3.胃脾韧带：胃大弯连于脾门；内有胃短血管、胃网膜左血管4.胃膈韧带：胃底连于膈下，内有胃后血管5.胃胰韧带：幽门窦后壁至胰头、胰颈,1.动脉（1）胃左动脉：行于肝胃韧带内，发出食管支，发5-6支至胃前、后壁。（2）胃右动脉
8、：行于肝胃韧带内，分支至胃前、后壁。,（三）血管与淋巴,（3）胃网膜右动脉：行于胃结肠韧带内，分布于胃前、后壁和大网膜。（4）胃网膜左动脉：经胃脾韧带再入胃结肠韧带内，分布于胃前、后壁和大网膜。（5）胃短动脉：有3-5支，行于胃脾韧带内，分布于胃底前、后壁。（6）胃后动脉：出现率约70%，经胃膈韧带内至胃后壁。,胃短动脉,胃后动脉,2.静脉胃左静脉和胃右静脉注入肝门静脉；胃网膜左静脉、胃短静脉和胃后静脉注入脾静脉胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉。,（1）胃左、右淋巴结：收纳胃小弯侧的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。（2）胃网膜左、右淋巴结：收纳胃大弯侧的淋巴，输出管注入脾淋巴结和幽门下淋巴结。（3）贲
9、门淋巴结：收集贲门附近的淋巴，注入腹腔淋巴结。（4）幽门上、下淋巴结：收集幽门部的淋巴，注入腹腔淋巴结。（5）脾淋巴结：收纳胃底部的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。,3.淋巴结,（五）神经,1.交感神经：,T6-10,内脏神经,腹腔丛、节,胃,2.副交感神经：迷走神经的胃前支（起自前干）和胃后支（起自后干）。,三、十二指肠 Duodenum,（一）分部及毗邻,1.上部：十二指肠球（1）位置：平对第1腰椎（2）毗邻：前上方：肝方叶、胆囊、网膜孔下方：胰头、胰颈,后方：胃十二指肠动脉、胆总管、肝门静脉及下腔静脉,2.降部,（1）位置：第2腰椎右侧，起自十二指肠上曲脊柱右侧第3腰椎水平向左形成十二指肠下
10、曲。,前方：横结肠及其系膜，上半有肝右叶，下半有肠袢内侧：胰头、胰、胆总管外侧：结肠右曲后方：右肾门、肾蒂、输尿管,（2）毗邻,3.水平部（横部）：（1）位置：横过第3腰椎前方至其左侧，移行为升部。（2）毗邻：上方：胰头、钩突后方：右输尿管、下腔静脉、腹主动脉前方：肠系膜上动脉、静脉此部介于肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角处，易引起Wilkie综合症（十二指肠上动脉压迫症）。,4.升部：在脊柱左侧上升，至第2腰椎左侧后形成十二指肠空肠曲，续为空肠，是空肠起始的标志。右侧毗邻胰头和腹主动脉,十二指肠上襞：十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方的腹膜皱襞。,十二指肠上襞,十二指肠上隐窝,十二指肠下隐窝,
11、十二指肠悬肌（Treitz 韧带）,（三）血管,1.动脉：胰十二指肠上前、后动脉胰十二指肠下动脉十二指肠上动脉十二指肠后动脉胃网膜右动脉的分支2.静脉：与动脉伴行,四、肝 Liver（一）位置与毗邻 1.位置,大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。,2.毗邻（1）上方：有膈、膈上为右肋膈隐窝、右肺底、心（2）下面：胆囊、下腔静脉、右肾、右肾上腺、结肠右曲、十二指肠上部,镰状韧带左、右冠状韧带左、右三角韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二脂肠韧带,（二）韧带与膈下间隙,1.肝的韧带,2.膈下间隙,肝上间隙：右肝上间隙、左肝上前间隙、左肝上后 间隙肝下间隙：右肝下间隙（肝肾隐窝）、左肝下前间隙、左
12、肝下后间隙（网膜囊）,（三）肝门和肝蒂,1.第一肝门和肝蒂在肝门处肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后。三者的汇合或分叉点，肝左、右管最高，肝门静脉次之，肝固有动脉最低。在肝十二指肠韧带内，胆总管位于肝门静脉右前方、肝固有动脉的右侧。,2.第二肝门：在膈面腔静脉沟的上部、肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门,3.第三肝门：在腔静脉沟下部，有右半肝脏面的副肝右静脉及尾状叶的小静脉出肝处称第三肝门。,（四）肝的分叶与分段,1.肝段的概念,（1）肝静脉系统：肝左、中、右静脉，肝右后静脉和尾状叶静脉。（2）Glission系统：由血管周围纤维囊（Glission囊）包绕肝门静 脉、
13、肝动脉和肝管形成。,Glission系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间。,较常用的是Couinaud的5叶8段分法,（五）肝的淋巴回流,1.浅组淋巴管,膈 面,脏面：,后组：注入膈上淋巴结,左组：胃左淋巴结,右组：注入主动脉前淋巴结,注入肝淋巴结,2.深组淋巴管,升干：纵隔后淋巴结,降干：肝淋巴结,五、肝外胆道,（一）胆囊 Gallbladder,1.位置和分部,胆囊管：3-4cm长，管径约0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，胆结石常停留于胆囊管或Hartmann囊内。,胆囊三角（Calot三角)：由胆囊管、肝总管和肝下面围成的三角形区域，是寻找胆囊动脉的标志。,上方：肝下方：十二指肠上部及横结肠
14、左：幽门右：结肠右曲前：腹前壁,3.胆囊 毗邻,（二）肝管、肝总管及胆总管,1.肝管2.肝总管：前方有时有胆囊动脉或肝右动脉通过,3.胆总管,（1）十二指肠上段：在肝十二指肠韧带内（2）十二指肠后段：十二指肠上部后面，走在下腔静脉的右前方，肝门静脉的右侧。（3）胰腺段：在胰头后或胰与十二指肠之间后方。（4）十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部内侧壁，与胰管汇合，形成肝胰壶腹。,肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）：为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌，在胆总管和胰管末段分别有胆总管括约肌和胰管括约肌包绕。,六、胰 Pancreas,（一）位置、分部与毗邻：,胰横位于腹上区和左季肋区、平对第1-2腰椎，网膜囊的后
15、面。,1.胰头：被十二指肠环绕，胰头下部向左突出，伸入肠系膜上动、静脉的后方，称为钩突。,前面有横结肠系膜越过，邻空肠；后面有下腔静脉、右肾静脉、胆总管,2.胰颈：前上方有幽门、后面有肠系膜上动静脉通过，并在此与脾静脉汇合成肝门静脉。,3.胰体：位于第1腰椎平面,前方：隔网膜囊与胃相邻后方：腹主动脉、脾静脉、左肾、左肾上腺上缘：与腹腔干和腹腔丛相邻，脾动脉沿上缘向左走行,4.胰尾：末端达脾门，位于脾肾韧带内。下方：与结肠左曲相邻；后面：左肾、左肾上腺；前面：脾动静脉。,（二）胰管和副胰管,胰管：贯穿胰腺全长副胰管：位于胰头上部,（三）血管及淋巴胰的动脉有胰十二指肠上前、后动脉、胰十二指肠下动脉
16、、脾动脉分支,胰实质内的淋巴注入胰上、下淋巴结、脾淋巴结，最后入腹腔淋巴结。,（一）位置和毗邻,七、脾 Spleen,左季肋区深部、胃底与膈之间、在腋中线后方，相当于第9-11肋的高度，其长轴与第10肋一致。,毗邻,（1）膈面：与膈、膈结肠韧带接触（2）脏面：前上方邻接胃（胃底），后下方与左肾、左肾上相邻（3）下方：结肠左曲（4）脾门：邻近胰尾,（二）韧带：,胃脾韧带、膈脾韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带,（三）脾的血管：脾动、静脉,八、肝门静脉 Hepatic portal vein,（一）组成与类型,通常由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成由于肠系膜下静脉和胃左静脉注入肝门静脉的部位不同，可有多种类型
17、。,（二）位置,以胰颈后方最为多见,（三）属支,第四节 结肠下区,结肠下区介于横结肠及其系膜与骨盆上口之间包括左、右结肠旁沟、左、右肠系膜窦、空、回肠、盲肠、阑尾、结肠、分布于肠的血管和 肝门静脉等,一、空肠和回肠,（一）位置与形态结构,上端于第2腰椎体左侧起自十二指肠空肠曲、下端至右髂窝续于盲肠。近侧2/5为空肠、远侧3/5为回肠。,X线片上将小肠分为6组1组为十二指肠2、3组为空肠4、5、6组为回肠,（二）肠系膜,肠系膜根：起自第2腰椎左侧，止于右骶髂关节前方，长约15cm。,肠系膜为双层腹膜，内含血管、神经、淋巴管、淋巴结等。肠壁与双层腹膜间形成系膜三角，有血管神经进入肠壁。,肠系膜根将
18、横结肠及其系膜与升、降结肠的区域分为左、右肠系膜窦。,左肠系膜窦：介于降结肠、肠系膜根、横结肠及其系膜的左侧半、乙状结肠及其系膜之间，向下通盆腔，炎症蔓延。右肠系膜窦：位于肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜右侧半之间，近乎封闭，渗出液易积聚。左、右结肠旁沟,（三）血管、淋巴及神经,1.动脉,空、回肠动脉起自肠系膜上动脉的左侧壁，约12-18条。,弓的数目自近侧向远侧逐渐增多，至远侧1/4段可达4级或5级弓。末级动脉弓发出直动脉直动脉间缺少吻合,2.静脉：空、回肠静脉注入肠系膜上静脉。,3.淋巴：肠系膜淋巴结 肠系膜上淋巴结 肠干 腹腔淋巴结,4.神经：交感神经来自脊髓9-11胸节，经交感干、内脏
19、大、小神经，到腹腔神经节和肠系膜上神经节换神经元，节后纤维分布于肠壁。抑制肠的蠕动和分泌，使血管收缩。副交感神经来自迷走神经，促进肠的蠕动和分泌。感觉神经随交感和副交感神经走行。,二、盲肠和阑尾,（一）盲肠,位于右髂窝内，为腹膜内位器官，一般稍具活动性，如活动性显著增大，称移动性盲肠。,回盲口和回盲瓣3条结肠带，下端会聚于阑尾根部肠腔内面后内侧壁上有阑尾口,（二）阑尾 Vermiform appendix,位于右髂窝，附于盲肠下端后内侧壁上。常见位置有回肠前位、盆位、盲肠后位、回肠后位、盲肠下位等。,阑尾根部的位置不变，其体表投影：McBurney点Lanz点,阑尾动脉：起自回结肠动脉，行于阑
20、尾系膜的游离缘。,阑尾静脉,回结肠静脉,肠系膜上静脉,肝门静脉,肝门静脉左、右支,肝,（一）分部、位置及毗邻,1.升结肠一般无系膜，长12-20cm，在肝下面形成结肠右曲。内侧为右系膜窦、回肠袢；外侧为右结肠旁沟，向上通肝肾隐窝，向下通右髂窝、盆腔。升结肠病变可累及腹膜后隙、肝下、以至盆腔。,三、结肠 Colon,2.横结肠：有系膜，呈弓形。上方有肝、胃下方有空、回肠结肠左曲高于右曲，有膈结肠韧带与膈相连3.降结肠：无系膜内侧为左肠系膜窦、空肠袢外侧为左结肠旁沟，向下通盆腔4.乙状结肠：有系膜自左髂嵴至第3骶椎，横过髂血管、输尿管的前方。,1.动脉：来自肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉、中
21、结肠动脉来自肠系膜下动脉的左结肠动脉、乙状结肠动脉,分支在结肠边缘吻合形成动脉弓，称边缘动脉。,（二）血管,2.静脉与同名动脉伴行,（三）淋巴,第五节 腹膜后隙,一、概述腹膜后隙：介于壁腹膜与腹内筋膜之间上起膈，下至骶骨岬，两侧连于腹膜外筋膜。向上与后纵隔相通，向下与盆腔腹膜后间隙相通。内有胰、十二指肠大部、肾、肾上腺、输尿管腹部、大血管、神经和淋巴结等。,（一）位置与毗邻,二、肾 Kidney,1.位置：脊柱两侧左肾高（T11-L2）右肾低（T12-L3）两肾门相对（L1）第12肋斜过左肾后面中部 右肾后面上部,脊肋角：在腹后壁位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处,2.毗邻,两肾毗邻共同点：
22、上方：肾上腺下内方：肾盂、输尿管内后方：交感干内侧：左有腹主动脉 右有下腔静脉,后面：第12肋、腰大肌及生殖股神经；腰方肌及髂腹下神经、髂腹股沟神经；腹横肌,上部：胃后壁、脾 左肾前面 中部：胰尾 下部：空肠袢及结肠左曲 上部：肝右叶 右肾前面 中部内侧缘：十二指肠降部 下部：结肠右曲,两肾前面毗邻不同,（二）肾门、肾窦、肾蒂,肾蒂由前向后：肾静脉、肾动脉、肾盂由上向下：肾动脉、肾静脉、肾盂,（三）肾血管与肾段,1.肾动脉和肾段,肾动脉平对第1-2腰椎间盘起于腹主动脉。右肾动脉长，经下腔静脉后方入肾。入肾门前先分为前、后2干，再分为肾段动脉。,肾段：肾段动脉有5支，其间缺乏吻合。每条肾段动脉分
23、布的肾实质区域称肾段。共5段：上段、上前段、下前段、下段、后段,2.肾静脉,（1）肾内静脉无节段性分布，有广泛吻合。,（2）左、右肾静脉的属支不同,右肾静脉：无肾外静脉汇入,左肾静脉属支有：,左睾丸（卵巢）静脉左肾上腺静脉；左肾静脉约有半数以上与左腰升静脉相连，经腰静脉与椎内静脉丛、颅内静脉窦相通。,（五）被膜,1.肾筋膜：分前、后层。在肾的外侧两层融合，续于腹横筋膜。,在内侧，前层越过腹主动脉和下腔静脉前方与对侧相连。,后层与腰大肌、腰方肌筋膜汇合附着于椎体。,在上方，前后两层融合与膈下筋膜相续在下方，两层分离前层消失于髂窝的腹膜外筋膜中后层与髂筋膜相愈着前、后层的间隙向下通直肠后隙腹壁肌薄
24、弱，脂肪囊薄时可致肾下垂肾筋膜发出许多纤维束，穿过脂肪囊，连于纤维囊，有固定作用。,2.肾脂肪囊（肾床）：成人厚2cm，后面和边缘更为发达，支持保护作用。3.纤维囊：易于剥离，外伤时，应缝合。肾下垂时可固定。,三、输尿管腹部,（一）输尿管的形态：3部3狭窄,（二）输尿管腹部的毗邻,1.左侧前方：十二指肠空肠曲、左结肠血管、左睾丸（卵巢）血管、乙状结肠系膜,2.右侧前方：十二指肠降部、右结肠血管、回结肠血管、右睾丸（卵巢）血管、回肠末端,3.右输尿管的外侧（右侧）：盲肠（回盲部）及阑尾，盲肠后位或回肠后位阑尾炎易累及右输尿管。,1.上部来自：肾动脉、肾下极动脉2.下部来自：腹主动脉、睾丸动脉、第
25、1腰动脉、髂总动脉、髂内动脉,（三）输尿管的血液供应,四、肾上腺,（一）位置：脊椎两侧第11、12胸椎高度、肾的上端,（二）毗邻,1.左肾上腺前面：上部借网膜囊与胃后壁相隔下部与胰尾和脾血管相邻后面：膈内侧：腹主动脉,2.右肾上腺前面：肝后面：膈内侧：下腔静脉,（三）动脉：肾上腺上、中、下动脉,（四）静脉：左肾上腺静脉汇入左肾静脉：右肾上腺静脉汇入下腔静脉,毗邻1.前方：胰、十二指肠水平部、小肠系膜根2.后方：第1-4腰椎及椎间盘3.右侧：下腔静脉4.左侧：左腰交感干5.周围：腰淋巴结、腹腔淋巴结、神经丛,五、腹主动脉,（一）不成对的脏支,腹腔干：L1或T12肠系膜上动脉：L1肠系膜下动脉：L
26、3,（二）成对的脏支,肾上腺中动脉：L1肾动脉：L2睾丸（卵巢）动脉：L2稍下方,（三）壁支,膈下动脉：腹主动脉起始处腰动脉（4对）：经第1-4腰椎体前面或侧面外行骶正中动脉：腹主动脉分叉处,六、下腔静脉,1.毗邻,前面：肝、胰头、十二指肠水平部、右睾丸（卵巢）动脉、肠系膜根后 面：腰椎体、右膈脚、右腰交感干、腹主动脉壁支左侧：腹主动脉右侧：右腰大肌、右输尿管、右肾、右肾上腺,肝静脉肾静脉右睾丸（卵巢）静脉、右肾上腺静脉膈下静脉腰静脉髂总静脉,2.属支,七、腰交感干,（一）组成：35个神经节和节间支,（二）位置与毗邻,1.位于脊柱与腰大肌之间，为椎前筋膜覆盖2.左侧：与腹主动脉相邻3.右侧：被下腔静脉所覆盖4.下端分别被左、右髂总静脉覆盖5.外侧有生殖股神经,八、乳糜池,位于第1腰椎体前方腹主动脉右后方上端延续为胸导管,
