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1、ACS抗栓治疗临床获益与消化道出血风险平衡,武汉亚洲心脏病医院CCU 吴明祥,病例一,患者，男，63岁，入院时间：2011.08.01主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1天既往史：于家中服用阿司匹林肠溶片半个月；有高血压病、脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史入院诊断：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.陈旧性脑梗塞 4.2型糖尿病,缺血及出血危险分层,诊疗经过,入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*6天+欣维宁9ml/h*72h）于2011.08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立维+肝素）；2011
2、.08.08再次加用欣维宁9ml/h*36h2011.08.11行CAG+PCI术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞，植入Resolute支架1枚，左冠脉择期）（肝素（KPTT 60-80s）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd）2011.08.13拔除IABP（给予低分子肝素40mg Q12h（19日停用）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd）,诊疗经过,2011.08.22晨7:30开始解大便4次（第一次为黄色，后解暗红色血便3次），患者血压、心律平稳输血（2u红细胞 2014.08.22）停拜阿司匹林，单用波立维（75mg Qd）洛赛克40mg IV Q12h+奥曲肽（0
3、.04mg/h*2天）禁食水-半流质（24日）-普食（30日）HB,诊疗经过,消化科会诊（2011.08.22）:诊断-上消化道出血（NSAIDS相关性溃疡）建议-停用拜阿司匹林;洛赛克40mg iv Bid*5天改为口服 2011.08.26开始解黑色成形大便;2011.09.07出院，大便OB（-）出院治疗建议：仅服用波立维，建议待患者心梗三月后，消化道症状控制好及可耐受双联抗栓治疗，再考虑再次PCI,病例二,患者，男，72岁，入院时间：2012.01.17主诉：胸痛9天，加重4天2001.01.13-01.16于外院考虑“AMI”行抗血小板、抗凝、调脂、降压、扩冠等治疗；2012.01.
4、17转我院既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2、高血压病3级 极高危组 3、慢性肾功能不全,缺血及出血危险分层,诊疗经过,入院实验室检查：肾功能示：Cr 213umol/L，UA 515umol/L，BUN 14.3mmol/L，GFR 23ml/min；大便OB（-）入院后用药：拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*2天反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护肾等对症处理（间断使用地塞米松、前列地尔）,诊疗经过,2012.01.31开始腹泻数次，为褐色稀便黑
5、色稀便暗红色血便OB（+）禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立维奥曲肽（0.03mg/h）+奥美拉唑（5mg/h）静脉泵入胃管引流出暗红色液体，凝血酶（250u Q6h）与去甲肾上腺素（8mg+盐水100ml冰冻后间断使用）鼻饲输血（红细胞7.5u）,诊疗经过,消化科会诊（2012.02.01）诊断-消化道出血 建议-对症支持治疗，输血、补液；洛赛克静推仍间断血便，HB进一步下降消化科会诊（2012.02.02）出血原因为慢性肾功能衰竭所致，为胃肠道弥漫性出血可能性 建议：大剂量抑酸剂+生长抑素+护肾2011.02.07仍间断解暗红色稀便，出院至综合医院,诊疗经过,输血2u,输血4u,输血1
6、.5u,急性冠脉综合征&消化道出血,心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题，合并存在又互为因果，是一件十分棘手的临床问题。处理上“难以决断”，常常是经验治疗或摸索性治疗“走钢丝”。涉及学科的交叉问题，值得心内科、消化科等学科共同关注。,ACS的发生机制,普拉格雷,替格瑞洛,抗栓治疗是基石,随着ACS抗拴力度增强，缺血事件,Thromb Haemost.2010;103:1128-1135.,出血并发症,GRACE研究显示：ACS病人胃肠道出血最常见,出血部位 发生率胃肠道出血：31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血：6.0%泌尿道出血：4.8%,GRACE研究示：大出血事件显著增加AC
7、S患者死亡率,对ACS患者远期结局的持续影响：大出血/输血缺血,ACUITY研究中：再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性,Eur Heart J.2009;30:1457-1466.,小出血影响患者远期临床结局和治疗用药,小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高小出血可导致抗血小板停药率增加,Circulation 2009;119:987-995,出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素,ACS合并消化道出血预后差,GUSTO IIb、PURSUIT和PARAGON A和B研究共26452例患者荟萃分析,30 天 事 件 率,P0.
8、0001,P=0.0003,P=0.0002,P=0.0003,P0.0001,缺血事件与出血事件平衡“难”,Bleeding,Ischemicevents,Danger!,Nuisance！,HOW TO DO?,抗栓治疗缺血与出血平衡的严峻挑战,缺血危险分层(Grace)出血危险评估的标准化（barc）及分层（CRUSADE）治疗决策缺血及出血的平衡 上游预防出血 下游发生出血的对策,2007-2012ESC及AHA指南均推荐ACS病人GRACE危险分层,GRACE评分有效预测患者临床预后,n=460例冠脉监护病房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值,de Araujo Gonca
9、lves P,et al.Eur Heart J 2005;26:865-72.,GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局,GRACE高危患者的临床结局差：院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者，C统计值为0.85死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良事件发生率高：卒中的发生率为1.3%卒中或大出血的发生率为5.1%,Heart,2007,93:177-182,ACS患者出院后进行GRACE危险评分可准确预测远期临床结局,出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险注：C统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的
10、预测/判断准确性,Am Heart J 2007;153:29235.,ESC指南中出血分级标准,GUSTO 出血分级标准,TIMI 出血分级标准,2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准,Circulation 2011;123:27362747.,ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容,Steg PG et al.European Heart Journal.2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204,出血事件预测因素,老年、女性和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡,Eur Heart J.2003;24:1815-1823.
11、,严重出血事件的预测因素 REPLACE-2,Feit F,Voeltz MD,Attubato MJ,Lincoff AM,Chew D,Bittl JA,Topol EJ,Manoukian SV.Am J Cardiol 2007;100:1364-9.,2011ESC指南提出CRUSADE出血评分及分层,Circulation 2009;119;1873-1882,2011 ESC指南推荐：分别评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in pati
12、ents presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具,CRUSADE评分与ACS出血风险密切相关,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segm
13、ent elevation.European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,无论是保守治疗还是介入治疗，CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高,CRUSADE评分可准确预测ACS患者大出血风险,Subherwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-1882,避免出血风险策略(BAS)（Bleeding Avoidance Strategy）,J Am Coll Cardiol 2011;58:110,低剂量肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 短期GPI 鱼精蛋白逆转,早期拔除鞘管 较小的
14、鞘管尺寸 桡动脉通路 荧光镜导引通路 超声导引通路 安全区切开动脉,血管闭合装置,如何避免急性冠脉综合征和PCI患者的出血风险,避免药物过量,尽量缩短疗程,药物选择,降低消化道出血风险,避免操作部位出血,长期口服抗凝药患者,REDUCEBLEEDING,2007到2011年ESC指南更新：抗血小板治疗,2007版所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月(IA)阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷(IA)考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能(IB),2011版三种P2Y12拮抗剂：氯吡格
15、雷300mg负荷量、75mg/天维持治疗(IA)；普拉格雷(IB)或替格瑞洛(IB)推荐600mg氯吡格雷负荷量(IB)，PCI患者无高出血风险者给予150mg x 7天短期高维持量治疗（IIa B）所有P2Y12受体拮抗剂都应维持12个月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风险(IA)既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs(最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA),出血风险处理对策,2011ESC血栓工作组对出血的管理策略,Eur Heart J.2011 Aug;32(15):1854-64,ACS合并胃肠道出血处理原则,抓主要矛盾 救命要紧！密切关注暂时不要命的随时进行风险再评估,出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到治疗理念的演变,出血危害的认知不断深化,治疗理念变迁,临床研究设计更新,NO ISCHEMIA!NO BLEEDING,临床获益最大化,谨慎的医疗决策改善抗栓治疗结果,我 们 的 困 惑？,
