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1、急腹症的鉴别诊断,中南大学湘雅医院急诊科 李小刚,一、概念：指腹腔内、盆腔内和组织或脏器发生了急剧性的病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。以急性腹痛为主要症状，需要外科处理的一类疾病。,二、分类1、真性内脏痛：内脏的传入神经末梢受刺激；2、体性痛：体腔壁内面神经末梢受刺激；3、牵涉痛：病变部位与牵涉部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经分布。,三、病史现病史：围绕腹痛采集1.诱因2.部位3.腹痛发作的缓急4.性质5.程度6.伴随症状：消化道症状（厌食，恶心，呕吐，排便情况）；泌尿系；感染中毒症状；特殊伴随症状：黄疸肝、胆、胰；,四.体查重点是腹部体查1.望诊 切口疤
2、痕 腹式呼吸 腹股沟区2.触诊方法：轻柔 从非痛区开始 注意腹膜刺激征（化学刺激）注意：老、弱、儿、产、肥、休克者较轻3.叩诊：肝浊界 从非痛区开始，叩痛最显著处4.听诊：血管杂音 振水音,螺旋CT与X线平片,曾经 X线平片发挥重要作用；医生对其依赖程度较大。现在 CT扫描技术应用普及；改善了急腹症的诊断。CT优点：密度分辨率高，断面成像，扫描 速度快结论：CT优于X线平片,CT可用于：阑尾炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、胰腺炎、动脉瘤破裂、腹部出血、憩室炎、胆囊炎、胆管结石等。,外科急腹症的分类,一、局限性炎症疾病：阑尾炎、胆囊炎、憩室炎1、起病后，腹痛渐重渐广 2、腹痛开始在中腹，逐渐固定在发病部
3、位3、初期感染症状不明显。渐重4、病程中感染局限性机会较大,二、脏器突然穿破致广泛炎症疾病：胃十二指肠穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒、肿瘤穿孔、膀胱破裂1、发病骤、发展快2、腹痛从病灶开始蔓延全腹3、感染症状早、明显4、腹内感染不易局限、易休克,三、腹腔内大出血疾病,肝脾破裂及血管破裂1、发病突然、病情演变决定于出血速度和量2、腹痛开始于病灶部位3、全身感染症状不明显4、有失血表现5、腹穿有不凝血,四、腹内管状脏器单纯性梗阻疾病,粘连性肠梗阻、胆总管结石、胆道蛔虫1、突然、始即剧痛2、典型为绞痛、阵发性加剧、间隙可如常3、早期体征不明显4、全身情况可，除胆总管结石外、感染症状不明显5、对症治疗可缓解,
4、五、腹腔内脏急性循环障碍疾病,绞窄性肠梗阻1、突然，始即剧痛2、腹痛为持续性、阵发性加重，间隙仍痛3、自行缓解可能性小，脏器坏死为其必然结果，一旦发生，病情迅速恶化4、有出血现象：呕血、便血、腹穿有血性并恶臭,外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别,病史外科 先有腹痛，后有发热，程度重内科 腹痛与发热同时出现，程度轻外科常有明显腹部体征内科腹部体征不明显，不固定，症状与体征不符,非外科急性腹痛疾病鉴别诊断,1.肺炎 胸膜炎(1).类似急腹症 同侧腹痛，多在上、中腹(2).鉴别要点 深呼吸时疼痛加重，同侧下胸部痛，肩部痛，有发热咳嗽、气急等呼吸道症状 同侧下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音 腹部体征不明显，可
5、有轻压痛，肠鸣音正常 胸部X线可明确诊断,2.心肌梗塞(1).类似 上腹中部剑突下剧痛、恶心、呕吐(2).鉴别要点 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牵涉痛 重病容，脉率加快，血压下降，全身情况与腹部体征不符，肠鸣音正常 心律不齐，可有胸膜或心包摩擦音 心肌酶学指标增加，ECG异常，动态变化,3.糖尿病酸中毒(1).类似 全腹痛，以右上腹为甚，恶心呕吐明显(2).鉴别要点 有多饮、多食、多尿、体重下降 起病缓慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和意识症状 腹部体征不明显、罕有肌紧张和肠鸣消失 呼吸增强，有酮味，面潮红 尿糖、酮（）血糖升高 酸中毒纠正后腹痛消失,4.腹型过敏性紫癜(1).类似 腹中部痛，血便(
6、2).鉴别要点 皮肤，口腔粘膜出血点。齿龈出血。可有关节痛。,5.急性胃肠炎（痢疾）(1).类似 腹绞痛。呕吐。腹泻，血性便(2).鉴别要点 饮食不洁史 发病期 高热 全身不适 脓血便或粪检大量脓细胞 腹柔软。广泛轻压痛,6.急性肾上腺功能衰竭(1).类似 腹中部绞痛。两侧上腹部痛。呕吐。腹泻(2).鉴别要点 全身虚弱无力。皮肤色暗。周围循环衰竭 腹部体征不明显。侧腹上方可有压痛 血钾升高，ECG不正常,7慢性铅中毒(1).类似脐周绞痛(2).鉴别要点长期与铅接触史顽固性便秘、腹胀齿龈铅线，颊粘膜斑点。口内金属味。腹肌柔软。无固定压痛点点彩红细胞。碱粒红细胞,8腹主动脉瘤小破裂(夹层动脉瘤)(
7、1).类似剧烈腹痛。背部痛。向下肢放射(2).鉴别要点腹深部肿物。搏动性，有杂音下肢动脉搏动减弱脐周或侧腹壁瘀斑失血性休克,9、胸肋神经根炎和压痛（带状疱疹）1、类似腹痛，局限于一片（2事例）2、鉴别要点痛沿肋间神经分布，呈束带状，止于中线，相应区域皮肤敏感性增加发病34天后出现皮疹，沿神经分布脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变,10、急性血卟啉病(1).类似腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹胀、便秘(2).鉴别 腹部体征不明显 尿放置后为红色，卟啉胆原阳性 可伴肢体疼痛，轻瘫,妇科急腹症鉴别诊断,1、宫外孕(1).类似腹痛 失血性 腹穿不凝血(2).鉴别要点月经过期，有早孕症状和体征，妊免
8、（）双合诊：子宫大、软、后穹隆穿刺有血卵巢滤泡破裂出血在月经周期的中期卵巢黄体破裂出血在后期行经之前,2、卵巢肿瘤蒂扭转(1).类似急性腹痛，较剧烈。左或右下腹痛剧烈(2).鉴别要点 早期腹部体征不明显肿瘤缺血坏死后有下腹腹膜刺激征,双合诊盆腔有包块,3、痛经常与月经周期有关，经前和/或经期出现；以下腹部酸胀痛为主，有时骶为尾部不适；月经结束后症状缓解。腹部症状与体征不符。,小儿急腹症,概述 急腹症 以急性腹痛为主要症状，需要外科处理的一类疾病。主要临床表现 腹痛、呕吐、腹胀、排便排气异常。,小儿腹痛与成人的不同,1、小儿不合作，需特殊的客观方法；2、小儿病种不同；3、不同年龄小儿诊疗特点各异。,THE END!,
