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1、抗心律失常药物的临床应用,苏惠娟,内容,心律失常的概述抗心律失常药的分类具体抗心律失常药物的临床应用,概述正常心律：窦性心律 频率：60-100次/分 规则：一般每2个心动周期间隔时间均相等,心律失常(arrhythmia):由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。分型：缓慢型和快速型心律失常,缓慢型心律失常窦性心动过缓各种传导阻滞治疗以M受体阻断药和受体激动药快速型心律失常窦性心动过速早搏阵发性心动过速心房扑动和颤动,心律失常发病和治疗 发病：很多疾病可引起，25%使用强心苷，50%的麻醉病人，80%心肌梗死病人，美国每年因心律失常猝死者约有45-60万人
2、；治疗问题：不同的心律失常治疗方法不同；抗心律失常药物控制心律失常，但亦可导致心律失常。,心肌细胞 自律细胞：窦房结、房室结和传导系统心肌细胞；非自律细胞：心房和心室肌细胞。心肌细胞特性：自律性 传导性 兴奋性 收缩性,心律失常的电生理学机制,冲动形成障碍自律性增高：自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张电位变小、自律/非自律细胞膜电位减小到-60mv或更小时后除极和触发活动冲动传导障碍单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞折返激动（reentry),抗心律失常药的基本电生理作用及分类,基本电生理学作用降低自律性快反应细胞4相Na+内流或慢反应细胞4相Ca2+内流；促进K+外流而增大
3、最大舒张电位提高阈电位减少后除极与触发活动：早后除极：Ca2+拮抗药迟后除极：Ca2+拮抗药、Na+通道阻滞药,改变膜反应性和传导性膜反应性改善传导：K+外流 膜电位传导消除单向阻滞（苯妥因钠等）；膜反应性而传导：Na+内流 膜电位 传导单向阻滞变双向阻滞（奎尼丁等）改变ERP（有效不应期）而减少折返 ERP绝对/相对；使邻近细胞不均一的ERP趋向均一,抗心律失常药的分类,I类：Na+通道阻滞药Ia类：适度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因酰胺等Ib类：轻度阻滞Na+通道，利多卡因、苯妥因钠Ic类：重度阻滞Na+通道，普鲁帕酮、氟尼卡II类：-肾上腺素受体阻断药，普奈洛尔等III类：选择性延长复
4、极过程的药：胺碘酮IV类：Ca2+拮抗药，维拉帕米等其他类：腺苷,常用抗心律失常药,Ia类 奎尼丁(quinidine)药理作用降低自律性：减少4相Na+内流；对异位节律作用较强。减慢传导速度：降低0相最大速率和膜反应性；使P-R间期延长，QRS波增宽。延长不应期：减少K+外流；延长Q-T间期对植物神经的影响：阻断受体；抗胆碱作用,奎尼丁的不良反应,胃肠道:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲金鸡纳反应：胃肠道反应+CNS症状(耳鸣、视听力障碍、晕厥、谵妄等）过敏反应：血管神经性水肿、血小板等心血管反应：低血压、心衰、心律失常等奎尼丁晕厥或猝死：偶见，严重；病人出现意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心
5、律失常甚至死亡,奎尼丁晕厥的处理,立即行心肺复苏：人工呼吸、胸外心脏按摩、电除颤等。静滴异丙肾上腺素或注射阿托品：使心率增快110bpm补充碳酸氢钠或乳酸钠，促进K+进入细胞静脉补钾及补镁：使复极趋于一致,奎尼丁的临床应用,特点：广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多，限制了其应用。临床应用：转复和预防心房颤动和扑动 转复和预防室上性和室性心动过速 治疗频发室上性和室性早搏,Ia 奎尼丁,在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的死亡率较对照组提高了3倍在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于其它抗心律失常药目前一般不作首选药物，只在其它药无效或有禁忌时应用,奎尼丁的应用注意事项,收缩压
6、明显下降（12kPa）、心率减慢（60bpm）、QRS时限延长25%50%，均宜停药观察。用本药复律时病人必须住院。心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传导阻滞和妊娠患者禁用药物相互作用：与药酶诱导剂合用时可加速其代谢；与地高辛合用时应减少地高辛的用量；与普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁合用时应减少本药的用量。,Ib类：利多卡因、苯妥因钠、美西律,轻度降低0相上升最大速率，略能减慢传导速度；在特定条件下且能促进传导。抑制4相Na+内流，降低自律性。促进K+外流，缩短复极过程,利多卡因(lidocaine),药理作用降低自律性：蒲氏纤维减慢或加速传导治疗量当胞外K+较高时减慢传导；对血K+降低
7、或受损而部分除极的心肌，因促K+外流使蒲氏纤维超极化加速传导相对延长ERP：阻止2相少量Na+内流所致。,临床应用:窄谱，用于室性心律失常，如急性心梗患者的室早、室速及室颤，可作为首选药；此外对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。不良反应:发生率为6%，多在静注时发生，主要有神经系统症状。,利多卡因用法,常用量 静脉注射 11.5mg/kg体重(一般用50100mg)作首次负荷量静注23分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射12次，但1小时之内的总量不得超过300mg(3支)。静脉滴注 一般以5%葡萄糖注射液配成14mg/ml药液滴注或用输液泵给药。在用负荷量后可继续以每分钟14mg速度静
8、滴维持，或以每分钟0.0150.03mg/kg体重速度静脉滴注。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟0.51mg静滴。即可用本品0.1溶液静脉滴注，每小时不超过100mg。极量 静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg体重(或300mg)最大维持量为每分钟4mg。,【不良反应】本品可作用于中枢神经系统，引起嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼吸抑制等不良反应。可引起低血压及心动过缓。血药浓度过高，可引起心房传导速度减慢、房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降。【禁忌】对局部麻醉药过敏者禁用。阿斯氏综合征(急性心源性脑缺血综合征)、预激综合征
9、、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。,利多卡因注意事项,用药期间应注意检查血压、监测心电图，并备有抢救设备；心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。本品透过胎盘，且与胎儿蛋白结合高于成人，孕妇用药后可导致胎儿心动过缓或过速，亦可导致新生儿高铁血红蛋白血症。老年人用药应根据需要及耐受程度调整剂量，70岁患者剂量应减半。超量可引起惊厥和心脏骤停。,苯妥因钠(phenytoin),商品名为大仑丁(dilantin),药理作用与利多卡因相似，且可直接抑制洋地黄中毒所致的触发活动，促进房室结传导，并与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶
10、。主要用于室性心律失常，尤其是洋地黄中毒所致的更为有效（首选药）；对其它原因引发的室性心律失常也有效；对心房颤动和心房扑动无效；对房性心律失常疗效较差 不良反应：静脉注射太快可致呼吸、心脏抑制，以及室颤、低血压等。,苯妥因钠使用方法,静注：常用量加入0.9%氯化钠注射液20-40ml中，于5-15分钟内静脉缓慢推注(每分钟不超过50mg)，必要时每隔5-10分钟重复静注100mg，2小时内总量不超过0.5g。,Ic类：氟卡尼(flecainide)普罗帕酮(propafenone，商品名为心律平),重度阻滞Na+通道，能明显降低0相上升最大速率而减慢传导速度。抑制4相Na+内流而降低自律性广谱
11、，对室上性和室性心律失常均有效有致心律失常作用，增加病死率，近年主张作为二线抗心律失常药使用。,普罗帕酮(propafenone，商品名为心律平),适应症 适用于预防或治疗室性或室上性异位搏动，室性或室上性心动过速，预激综合征，电转复律后室颤发作等，对冠心病、高血压所引起的心律失常有较好的疗效。,普罗帕酮注意事项,1.由于本品有局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。2.不良反应较少，主要为口干，舌唇麻木，可能是由于其局部麻醉作用所致。此外，早期的不良反应还有头痛、头晕；其后可出现胃肠道障碍，如恶心、呕吐、便秘等。老年用药后可能出现血压下降。也有出现房室阻断症状。3.心肌严重损害
12、者慎用。4.严重心力衰竭、心原性休克、严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征（心动过缓心动过速综合征），明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。5.如出现窦房性或房室性传导高度阻滞时，可静注乳酸钠、阿托品、异丙肾上腺素或间羟肾上腺素等解救。6.肝肾功能不全、严重窦性心动过缓、低血压病人慎用。,普罗帕酮使用方法,口服：治疗量日，分次服用。维持量日，分次服用。必要时可在严密监护下作静注，每小时静注，或在次静注后继以静滴（每小时）。,II类药肾上腺素受体阻断药：普奈洛尔(propranolol,心得安)和美托洛尔（metoprolol）,药理作用（阻断1受体、Na
13、+通道；）降低自律性：窦房结、房室结减慢传导速度：较大剂量有膜稳定作用，减慢0相上升最大速率。对房室结ERP有明显延长作用临床应用室上性心律失常：包括房颤、房扑及阵发性室上速（此时常与强心苷合用）；也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速（首选）。室性心律失常：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心梗所致室性心律失常，死亡率25%,美托洛尔的使用（选择性-受体阻断药）,1.治疗高血压100200mg/次，一日2次，在血液动力学稳定后立即使用。急性心肌梗死 主张在早期，即最初的几小时内使用，因为即刻使用在未能溶栓的患者中可减小梗死范围、降低短期(15天)死亡率(此作用在用药后24小时即出现)。在已经溶栓的
14、患者中可降低再梗死率与再缺血率，若在2小时内用药还可以降低死亡率。2.一般用法：可先静脉注射美托洛尔2.55mg/次(2分钟内)，每5分钟一次，共3次1015mg。之后15分钟开始口服2550mg，每612小时一次，共2448 小时，然后口服50100mg/次，一日2次。不稳定性心绞痛 也主张早期使用，用法与用量可参照急性心肌梗死。,美托洛尔的使用（选择性-受体阻断药）,3.急性心肌梗死发生心房纤颤时若无禁忌证可静脉使用美托洛尔，其方法同上。心肌梗死后若无禁忌证应长期使用，因为已经证明这样做可以降低心性死亡率，包括猝死。一般50100mg/次，一日2次。4.在治疗高血压、心绞痛、心律失常、肥厚
15、型心肌病、甲状腺机能亢进等症时一般 2550mg/次，一日23次，或100mg/次，一日2次。5.心力衰竭 应在使用洋地黄和/或利尿剂等抗心衰的治疗基础上使用本药。起初 6.25mg/次，一日23次，以后视临床情况每数日至一周增加6.2512.5mg/次，一日23次，最大剂量可用至50100mg/次，一日2次。最大剂量不应超过300400mg/天。,美托洛尔的禁忌症,低血压、显著心动过缓(心率45/分钟)、心源性休克、重度或急性心力衰竭、末梢循环灌注不良、度或度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、严重的周围血管疾病。妊娠期使用-受体阻滞剂可引起各种胎儿问题，包括胎儿发育迟缓。-受体阻滞剂对胎儿和新
16、生儿可产生不利影响，尤其是心动过缓，因此在妊娠或分娩期间不宜使用。,美托洛尔的注意事项,1.普萘洛尔能延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复，但选择性1-受体阻滞药的这一不良反应较小。须注意用胰岛素的糖尿病病人在加用-阻滞剂时，其-受体阻滞作用往往会掩盖低血糖的症状如心悸等，从而延误低血糖的及时发现。但在治疗过程中选择性1-受体阻断药干扰糖代谢或掩盖低血糖的危险性要小于非选择性-受体阻断药。2.长期使用本品时如欲中断治疗，须逐渐减少剂量，一般于710天内撤除，至少也要经过3天。尤其是冠心病患者骤然停药可致病情恶化，出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速。3.大手术之前是否停用-阻滞剂意见尚不一致，-受体阻
17、滞后心脏对反射性交感兴奋的反应降低使全麻和手术的危险性增加，但可用多巴酚丁胺或异丙基肾上腺素逆转。尽管如此，对于要进行全身麻醉的患者最好停止使用本药，如有可能应在麻醉前48小时停用。,美托洛尔的注意事项,4.用于嗜铬细胞瘤时应先行使用-受体阻断药。5.低血压、心脏或肝脏功能不全时慎用。6.慢性阻塞性肺部疾病与支气管哮喘患者应慎用美托洛尔，如需使用以小剂量为宜，且剂量一般应小于同等效力的阿替洛尔。对支气管哮喘的患者应同时加用2受体激动剂，剂量可按美托洛尔的使用剂量调整。7.对心脏功能失代偿的患者应在使用洋地黄和（或）利尿剂治疗的基础上使用美托洛尔，具体用法参见(用法用量)。8.不宜与维拉帕米同时
18、使用，以免引起心动过缓、低血压和心脏停搏。9.在治疗型糖尿病(IDDM)患者时须小心观察。,美托洛尔的注意事项,过量可导致显著的低血压和心动过缓，这时可以先静脉注射12mg阿托品，之后再给予间羟胺或去甲肾上腺素。若静脉注射-受体阻滞剂导致严重副反应如房室传导阻滞，严重心动过缓或低血压时，可以通过-受体激动剂异丙肾上腺素15g/分钟迅速纠正。,III类延长APD的药物：胺碘酮(amiodarone,乙胺碘呋酮),药理作用：阻滞Na+、Ca 2+、K+通道，阻断和受体作用。降低自律性：窦房结、蒲氏纤维；阻滞Na+、Ca 2+通道，阻断受体。减慢传导速度：蒲氏纤维、房室结；阻滞Na+、Ca 2+通道
19、。显著延长APD、ERP：心房肌、心室肌、蒲氏纤维；阻滞K+及失活态Na+通道。,胺碘酮的临床应用,广谱、作用强，半衰期长，故服药次数少可用于室上性及室性心律失常阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为窦性心律室性心律失常：早搏、室速静注有轻度负性肌力作用，但通常不抑制左室功能。,胺碘酮的用法,静脉：负荷量按体重3mg/kg，然后以11.5mg/min维持，6小时后减至0.51mg/min,一日总量1200mg。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮最好不超过34天。口服：成人常用量：治疗室上性心律失常，每日0.40.6g，分23次服，12周后根据需要改为每日0.20.4g维持,部分病人可减至0.2g,
20、每周5天或更小剂量维持。治疗严重室性心律失常，每日0.61.2g，分3次服，12周后根据需要逐渐改为每日0.20.4g维持。,胺碘酮的禁忌症,1严重窦房结功能异常者禁用。2或度房室传导阻滞、双束支传导阻滞(除非已有起搏器)者禁用。3心动过缓引起晕厥者禁用。4各种原因引起弥漫性肺间质纤维化者禁用。5对本品过敏者禁用。,胺碘酮的不良反应,甲状腺功能亢进或低下角膜黄色微粒沉淀肺间质纤维化：0.5-1.5%,预后严重。皮肤对光敏感心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞等。,IV类药Ca2+拮抗药（维拉帕米，商品名异搏定 verapamil),抗心律失常作用降低自律性、减少后除极及触发活动：窦房结、房室结
21、减慢传导：窦房结、房室结延长有效不应期临床应用对阵发性室上速效好而快（首选药）对房扑和房颤可减慢心室率对大部分室性心律失常无效,维拉帕米，商品名异搏定,口服:成人:4080mg每日34次。静注:成人510mg溶于葡萄糖液20ml，缓慢静注。隔1015分钟可重复l2次，如无效则停用，考虑用其他药物或措施；有效后改静滴，滴速0.1mg/分或口服。儿童:每次0.10.3mg/kg，15分钟后重复1次，无效则停药。,维拉帕米的注意事项,可见恶心、便秘、头痛、眩晕。偶有皮肤反应和呼吸困难、窦性心动过缓、窦性停搏、低血压、引起或加重心力衰竭。洋地黄中毒、病窦综合征、房室传导阻滞和心力衰竭忌用或慎用。,其他
22、类抗心律失常药腺苷,药理作用：降低自律性：与其受体A结合后激活与G蛋白偶联的钾通道，促进钾外流，超极化心房，窦房结，房室结减慢传导抑制早后和晚后除极扩张血管，抑制缺血区钙内流及增加能量在脑内起抑制性调质作用并具有神经保护作用,腺苷的临床应用和不良反应,临床应用：阵发性室上速，包括WPW综合征不良反应：极短暂，常见头晕、恶心、呼吸困难、胸部不适、颜面潮红等。吸入给药可诱发支气管收缩，有时可引起心动过缓、停搏及传导阻滞等心律失常,抗心律失常药所致心律失常作用现有抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用：加重或恶化原有心律失常，引起新的心律失常机制与心律失常机制相同,Ic类（如普罗帕酮）抗心律失常药
23、易于引起严重的心律失常其次为某些III类抗心律失常药非抗心律失常药也可致心律失常 降低抗心律失常药的致心律失常作用的措施：个体化给药，掌握指征，避免滥用等,各种快速型心律失常的选药 窦速：对因治疗，受体阻断药或者维拉帕米 房颤或房扑：转律用奎尼丁（先给强心苷），或与普萘洛尔合用，防复发可加用或单用胺碘酮，控制心室频率用强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔。,房早：必要时选用普萘洛尔，维拉帕米，胺碘酮，次选奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 阵发性室上速：先用兴奋迷走神经的方法，也可用维拉帕米，普萘洛尔，胺碘酮，奎尼丁，普罗帕酮,室早：必要时用普鲁卡因胺，丙吡胺，美西律，妥卡尼等 室颤：利多卡因，普鲁卡因胺（心内注射）,谢 谢,
