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1、护理工作核心制度,梅县区中医医院护理部黄美苑,护理核心制度、流程的作用,是护士进行各项工作的标准，以保证基本的工作质量给护士清晰、明确的指引，有利于护士工作安全、有序和高效。,护理核心制度、流程的作用,预防潜在性危机的发生，保障病人的安全保证病人得到安全的治疗、检查、护理评估护理工作质量的依据保护医务人员依法行医的权益,护理工作核心制度,医嘱护嘱执行制度查对制度（医嘱查对制度；服药、注射、输液查对制度；手术病人查对制度；输血查对制度；饮食查对制度）交接班制度分级护理制度,护理工作核心制度,护理查房制度（护理行政查房，科室三级护理业务查房包括一级查房，二级查房，三级查房，护理教学查房）护理会诊制
2、度危重病人抢救制度不良事件报告处理制度患者告知制度护理文书书写制度,一、医嘱护嘱执行制度,医嘱执行制度护嘱执行制度,（一）医嘱执行制度,医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。科室护士负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。,（一）医嘱执行制度,医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。在执行医嘱的过程中，必须严格执行查对制度，以防差错和事
3、故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。,（一）医嘱执行制度,一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行者姓名。,（一）医嘱执行制度,临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。,（一）医嘱执行制度,临床科室医嘱执行单实施一人一
4、日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。,输液滴注卡,（二）护嘱执行制度,护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。,（二）护嘱执行制度,护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。,（二）护嘱执行制度,护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士
5、应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。,（二）护嘱执行制度,上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。,（二）护嘱执行制度,护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。,二、查对制度,医嘱查对制度服药、注射、输液查对制度
6、手术病人查对制度输血查对制度饮食查对制度,查对制度,查对制度贯穿于护理工作的全过程？,你做到了吗？,工作中的“三查八对”,（一）医嘱查对制度,1.电子医嘱：护士接受医嘱打印执行单，医嘱经双人查对无误并签名后方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2.转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。,（一）医嘱查对制度,3.临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5.对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。,（
7、二）服药/注射/输液查对制度,严格执行“三查八对”,三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。,（二）服药/注射/输液查对制度,包装是否完好,2、备药时检查药品用物质量，任何一项不合要求不得使用。,标签是否清晰，药液有无浑浊等,是否在有效期内,（二）服药/注射/输液查对制度,备药前 要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质 安瓿、针剂有无裂痕、有效期和批号 标签不清的药品不得使用备药后经第二人核对，方可执行,八对：床号、姓名 药名、剂量 用法、浓度 时间、有效期,（二）服药/注射/输液查对制度,01床 张三 5%G.S 100ml iv by drip QD 2016.5床号 姓名
8、浓度 药名 剂量 用法 时间 有效期,八 对,头孢唑啉和头孢曲松未认真核对造成的差错主观意断：甲氨蝶呤剂量错误造成的差错配药正确，写标签错误，导致的纠纷,发生在我们身边的事情,三注意：患者有无药物过敏史 注意配伍禁忌及用药后反应 如患者提出疑问，应及时查清方可执行,（二）服药/注射/输液查对制度,使用毒、麻、限、剧药物时，要经过反复核对，用后保留空安瓿叫交还药房，同时在毒、麻药品管理记录本登记并签名。,（二）服药/注射/输液查对制度,输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。严格执行床边双人核对制度。,（二）服药/注射/输液查对制度,（三)手术病人查对制度,手术
9、室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。,（三)手术病人查对制度,手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。,（三)手术病人查对制度,手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。,（三)手术病人查对制度,洗手护士打开无菌包时，查包内
10、化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。,（三)手术病人查对制度,手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。,（四）输血查对制度,1.抽血交叉配血查对制度 2.取血查对制度 3.输血查对制度,1、抽血交叉配血查对制度,认真核对医嘱和输血申请单，在试管标签上写上病人科室、床号、姓名，字迹必须清晰无误。抽血时要有2名
11、护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）查对输血申请单、试管、床号、姓名、性别、年龄，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。,1、抽血交叉配血查对制度,抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。,2、取血查对制度,到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上
12、无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。护士与送血人员共同三查八对，三查：查血的有效期、血质量、输血装置是否完好。八对：病区号、床号、姓名、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血的种类、输血数量。,库存血,正常库存血分为两层：上层为血浆呈淡黄色、半透明；下层为红细胞均匀暗红色，两者界限清楚，且无凝块。如血浆变红或浑浊、有泡沫，血细胞呈紫玫瑰色，两者界限不清，或有明显的血凝块等均说明血液有可能变质、不能输入。若血容器封口不严、破裂，标签模糊不清或脱落，也不可应用。如有可疑，请血库人员解释清楚，不可轻易接受。,库存血,3、输血查对制度,输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号
13、、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。,3、输血查对制度,输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。,3、输血查对制度,输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽
14、后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。,3、输血查对制度,完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。,2000年5月10日，在某市医院一位62岁的消化道出血的女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果
15、该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。（执行查对制度不严）,案例：,（五）饮食查对制度,每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。开餐前在病人床头再查对一次。对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原时限。因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食,三、交接班制度,交接班制度是护理工作连续性的重要保证各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。交班前，组长和当班责任护士应检查医
16、嘱执行情况和危重病人护 理记录，重点巡视危重病人和新入院病人，在交班时安排好护理工作。,三、交接班制度,每班必须按时交接班，接班者提前1 5 min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班的各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利及用物准备，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代与接班者共同做好工作方可离去。,三、交接班制度,早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护医护联合交班，由夜班护士报告病区情况，全体人员应严肃认真地听取，之后由组
17、长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班，要避免走过场。,三、交接班制度,交班内容包括：（1）患者总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者病情变化及心理状态。（2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。,三、交接班制度,交班内容包括：（3）查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。（4）贵重、毒、麻、精神药品
18、及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。（5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。,三、交接班制度,交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。,科室用物交接本,案例：,检查不认真 大夜班护士交班时未仔细检查急救器材，夜间抢救病人时，发现氧气吸入装置漏气，反复去治疗室拿取物品，错失最佳抢救时机，家属以“抢救仪器有损坏，耽误抢救”引发纠纷,案例：,讲话随意 一名护士在给一个病情危重的病人吸痰时因吸痰器负压小，就说：“这破玩意儿，早就该淘汰了！
19、”患者家属以抢救措施不到位为由，诉讼医院延误抢救,四、分级护理制度,医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。护士因根据护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。,科室分级护理公示,特级护理,适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。,特级护理,护理要点 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化，备好急救所需药品和用物。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，准确测量出入量。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管
20、路护理等，实施安全措施。保持患者的舒适和功能体位。实施床旁交接班。,特级护理基础服务内容,一级护理,（1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。,一级护理,（2）护理要求1）每1小时巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。5）提供护理相关的健康指导。,一级护理基础服务内容,二级护理,（1）适用对象 1）病情稳定，仍需卧床的患者。2）生活部分自理的患者。（2）护理要求 1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施
21、。4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。5）提供护理相关的健康指导,二级护理基础服务内容,三级护理,（1）适用对象 1）生活完全自理且病情稳定的患者。2）生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要求 1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）提供护理相关的健康指导。,案例：,护士在观察病情时因专业知识不熟练、经验缺乏、粗心大意、责任心不强而没发现病情变化。如：年青女性直肠癌晚期病人，住院期间常有轻生念头，一天晚上，病人表现异常的安静，无任何不适主诉，40分钟后割腕自杀，护士观察到位了吗？,五、护理查房制度,护理行
22、政查房科室三级护理业务查房：包括一级查房，二级查房，三级查房护理教学查房,六、护理会诊制度,遇本科不能解决的护理问题或非本专科仪器设备、特殊用药、特殊检查，开展新手术、新疗法时，应及时请护理会诊。,七、危重病人抢救制度,保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实一切抢救药品、物品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，不得挪用、外借，班班交接，做到账物相符，抢救结束后及时补充。医生未到前给予力所能及的抢救措施详细、及时、准确记录病情变化、抢救经过、用药等，如因抢救病人未能及时记录的应在抢救结束后6小时内补记。,八、
23、不良事件报告处理制度,护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、意外事件等,八、不良事件报告处理制度,发生“护理不良事件”的处理？,八、不良事件报告处理制度,“护理不良事件”上报程序一般不良事件：当事人及时报告护士长，护士长24小时内上报护理部。严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。,八、不良事件报告处理制度,护理部于一般不良事件7日内，严重不良事件1-2
24、日内组织讨论分析，填写不良事件报告表2份。科室设立护理缺陷登记本，每月组织讨论分析会，并向护理部递交护理缺陷登记本。,九、患者告知制度,安全告知制度 做好入院宣教，交待防盗等注意事项 住院期间未经医生同意，不得私自离院 老人、小孩、神智不清的患者须加护栏，留陪护 输液过程中不得私自调节输液速度 严禁酗酒吸烟及使用私人电器,九、患者告知制度,护理操作前告知制度 详细解释操作目的及必要性，缓解患者紧张，取得配合。熟练掌握各项操作技能，诚心对待患者 操作失败时，应表示歉意,九、患者告知制度,应用保护性约束告知制度 需对昏迷或精神障碍者实施保护性约束时，先与家属沟通，取得理解及配合；如不同意，要签字为证，意外后果自负。对清醒患者实施保护性约束时，应向患者解释清楚。勤观察，做好约束处皮肤护理。,十、护理文书书写制度,结束语,制度是准绳职责是使命规程是标准流程是指引只有认真执行制度、落实职责才能保证我们执业生涯永恒,谢谢大家！,
