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1、术前术后的护理记录及表格的填写,眼、耳鼻喉科 郑丹丹,术前术后的护理记录,1.手术病人：护理记录在手术前一天建立，内容中包括：主诉、术前准备内容、术前健康宣教内容和准备手术的时间。2.术后返回病房的时间、麻醉的方式、术式、麻醉清醒状态，生命体征、皮肤情况、术后体位、伤口敷料情况、饮食、引流等特殊情况的记录。3.术后3天有每班观察记录，包括：生命体征、皮肤情况、术后体位、伤口敷料情况、饮食、引流等特殊情况的记录。4.出院有出院小结,首次护理记录完整（时间、饮食、意识等）,患者手术前后记录完整，术后疼痛评估有反馈，与评估单一致,术后护理记录与患者主诉及医生病程记录相符，术后生命体征及特殊观察项目填
2、写完整,术后患者病情变化、饮食及体位变化要遵医嘱写记录,术后天数与实际天数相符,患者外出应及时写护理记录并要求写上电话号码及是否接通，告知值班医生,患者外出返回及时书写护理记录，并交代患者不能外出,入院评估单填写完整，饮食有特殊者应详细填写,压疮评估单填写，无特殊的每周一次，手术后有特殊的应及时填写（全麻病人应动态填写）。,跌倒坠床评估单入院是详细询问患者如实填写，手术后有动态改变的及时填写。,准确完成措施,患者入院有疼痛者与入院评估单一致，有动态改变时及时填写，如有止痛药时，及时做好反馈并与护理记录一致，做好患者的护理措施。,ADL评估单入院时填写，连续三天，如有动态变化及时填写（手术后、病
3、情好转等）,日常生活活动能力 ADL activities of daily living 是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。,ADL反映了人们在家庭、医疗机构、社区中的最基本能力。ADL是在童年期逐步形成获得并随着实践而发展，最终趋于完善。这些活动对健康人来说是简单易行的，但对于病、伤、残者来说，则可能变得相当困难和复杂。,ADL评定方法,常用的标准化的PADL评定法：Barthel指数、改良Barthel指数、Katz指数、PULSE
4、S、修订的Kenny自理评定等。常用的IADL评定法：功能活动问卷、快速残疾评定量表等。,Barthel指数评定,产生于20世纪60年代中期，由Mahoney和Barthel在1965年首次发表，几十年来一直是用来评定日常生活活动能力最常用的方法之一。Barthel指数评定简单、可信度高、灵敏度也高、使用广泛，而且可用于预测治疗效果、住院时间和预后。,Barthel 指数评定方法,直接观察法由评定员直接观察患者在实际生活环境中，或在模拟生活环境中的功能评定室内完成各项活动的情况，如洗漱、进餐等。直接观察法结果可靠，但对体弱者常需分次检查，需要较多时间；有些动作，如穿脱内衣、大小便、洗澡等，直接
5、观察比较困难。,Barthel 指数评定方法,间接询问法对某些不方便直接观察的项目如如厕、洗澡等，可以采取询问患者或家属来了解情况。间接评定法比较简单，节省时间，但准确性不如直接观察法。,Barthel 指数评分内容、标准,什么是独立进食？别人做好饭菜我吃是独立吗？别人端来饭菜我吃是独立吗？我不能端起饭碗是独立吗？,能吃任何正常饮食，食物可由其他人做或端来。食物放在盘子里或桌上患者能拿到的地方，在正常时间内可以独立完成进餐；如果需要帮助，可以用刀来切食物，使用盐等调味品。,什么是部分独立、部分帮助进食？,指别人夹好菜后病人自己吃；需要较多帮助或在较长时间内才能完成进餐。,独立洗澡包括哪些步骤？
6、洗完澡后别人帮擦干是独立吗？洗完澡后别人帮穿衣是独立吗？,必须能不看着进出浴室，自己独立完成清洁、冲洗及擦干等步骤。,修饰包括哪些步骤？别人帮拿毛巾、帮挤牙膏是独立吗？,指2448小时情况。包括洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆。可由旁人提供工具，如挤好牙膏，准备好水等。男性患者可自行剃须，女性患者梳洗不包括编结发辫。,穿衣包括哪些内容？穿鞋袜、戴帽子属于此范围吗？,衣物种类：衣、裤、鞋、袜。不包括帽子、皮带、领带、手套等。,什么是需要部分帮助？鞋带换成魔术贴算独立吗？,5分：需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。10分：衣服可为改良过的，鞋带可换成魔术贴。,何为大便偶尔失禁？弄脏衣服和附近
7、环境算独立吗？使用栓剂或灌肠器是独立吗？造瘘口？使用尿片？,偶尔失禁是指每周1次。若患者长期便秘而需要别人定时帮助，视为失禁。患者能自行处理造瘘口或使用尿片，视为独立。,何为小便偶尔失禁？留置尿管？,偶尔失禁是指每24h1次。留置尿管的病人能自己完全管理尿管视为独立。,用厕包括哪些方面？,在马桶上坐下及站起，穿脱裤子，防止弄脏衣物及附近环境，使用厕纸和用后冲厕。,独立？部分独立？,10分：独立进出厕所，穿、脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于墙上的扶手或其他物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗。5分：在下列情况下需要帮助：穿、脱裤子，保持平衡，便后使用卫生纸。,床椅转移:15分：独立完
8、成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅的位置，再由床转移到轮椅上。10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证完成。5分：能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多的帮助。,平地行走45米：15分：独立行走至少45米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带轮椅的助行工具。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开，但不包括穿脱支具（属于穿衣项目）。10分：在较少帮助下行走45米，在监督或帮助下完成上述活动。5分：需用轮椅。,上下楼梯：10分：独自上、下一层楼，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上、下楼。5分：在帮助或监督下上、下一层楼。,自理能力分级及得分范围,或者=40分，完全残疾，生活完全依赖分，重度残疾，生活依赖明显，需要很大帮 4160分，中度残疾，生活需要帮助（40分以上者康复治疗效益最大）61-99分，良，虽有轻度残疾，但生活基本自理 100分，表示患者不需要照顾，ADL可以自理，但并不意味着能独立生活，他可能不能烹饪、料理家务和与他人接触,谢谢聆听,
