《胃癌的护理查房2.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胃癌的护理查房2.ppt（53页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、胃癌的护理查房,肿瘤外二科姚亦馨,胃癌的护理查房,外三科 陈淳,基本资料,患者男性，75岁，农民，已婚，育有多子女，既往体健主诉：呕吐两天,现病史1,患者于2015.01.24晨、晚进食后出现中上腹不适，伴有呕吐，25日晨再次呕吐，拟“呕吐待查”收治入院，予抗炎、制酸补液对症处理。1月26日患者主诉仍恶心呕吐，予禁食1月27日胃镜示：胃MT？2月1日胃镜病理示：中分化腺癌，诊断胃MT明确2月4日转我科，入科诊断：胃癌、低蛋白血症、失血性贫血，予抗炎、制酸、补液等支持对症治疗，限期手术。,现病史2,入我科后，患者仍诉恶心、呕吐，予对症治疗，纠正低蛋白及贫血，完善术前相关检查，术前一日予灌肠，术晨
2、置胃管、空肠营养管、尿管2月13日在气管插管+硬膜外麻醉下行胃癌根治术。术后继续予以吸氧、心电监护、胃肠减压、止血补液支持对症处理。胃管、空肠营养管、尿管、腹腔引流管一根、颈内静脉均予以妥善固定。,概述,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50%）,胃的解剖,病因,环境因素：生活饮食习惯(熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源遗传因素：遗传易感性、血
3、型(A)疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。,临床分类早期胃癌进展期胃癌,分类,指病变仅侵及粘膜和粘膜 下层，不论病灶大小或是 否有淋巴结转移，其中局 限在粘膜内者为原位癌，癌灶直径0.6-1.0cm和小 于0.5cm时分别称小胃癌 和微小胃癌,随着早期胃癌的进一步发展，进展期胃癌可以分为：,肿块型。呈菜花或蕈型。溃疡型。肿瘤主要向深部生长，中央坏死而形成深而广的溃疡。浸润型。此类型细胞分化低，恶性程度高，易发生转移。,组织学分类可分为腺癌（最常见）粘液腺癌低分化癌未分化癌（生物活性高、转移快、预后差）。,胃癌转移扩散途径,直接浸润
4、淋巴转移血行转移腹腔种植,上消化道症状，早期缺乏特异性上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐呕血与黑便、贫血、体重下降体征上腹部深压痛、肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块腹水,临床表现,胃镜检查+病理活检超声内镜检查X 线钡餐检查B超或C T 检查肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）,胃癌的检查和诊断,内窥镜（胃镜）,超声内镜图像,胃癌X 线钡餐影像,治疗,根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行根治性手术,手术治疗,手术治疗：主要方法根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除姑息
5、性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗,毕罗氏（Billroth）式,是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合 优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。,Billroth-胃部分切除术,毕罗（Billroth）氏式,是在胃大部切除后
6、，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。,Billroth-胃部分切除术(Polya法),Roux-en-Y吻合,胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合 1.远
7、端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；2.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；3.残胃和远端空肠吻合；4.距此吻合口以下45-60cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。,根治性全胃切除术,术后并发症,术后早期并发症术后晚期并发症,术后早期并发症,出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血吻合口瘘（早期瘘）切口裂开坠积性肺炎、泌尿系统感染胸腹腔积液、感染胃排空功能障碍炎症性肠病肠梗阻深静脉血栓、血栓脱落,残端瘘或吻合口瘘,术后晚期并发症,吻合口狭窄倾倒综合征贫血、营养不良反流性食管炎、反流性胃炎,化学治疗,抗癌药物常用以补充手术疗法，在术前、术中和术
8、后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞，以提高手术疗效。对不能施行手术者，化疗起姑息治疗的作用，可减轻症状和延长寿命,术前护理,心理护理 饮食护理 术前胃肠道准备呼吸道准备,.缓解病人的焦虑和恐惧,主动与病人交谈，解释胃癌手术的必要性，根据病人个体情况制定针对性的心理护理,改善病人的营养情况,根据病人的饮食和生活习惯，合理制定食谱，给与高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的饮食;不能进食者遵医嘱给与静脉补液，必要时输血浆或全血,置胃管及空肠营养管禁食灌肠,劝告吸烟者戒烟，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的训练。,术后护理,术后严密观察生命体征持续胃肠减压 严密观察腹腔引流液的颜色，性
9、质、量，并准确记录 鼓励深呼吸、咳痰，必要时给予雾化吸入，翻身及早期活动，预防肺部感染及其它并发症。镇痛 营养术后饮食,护理问题,一、焦虑恐惧担心疾病愈后有关 二、知识缺乏缺乏手术前的相关健康知识 三、舒适的改变与手术切口疼痛有关 与引流管及其他管道的放置有关 四、营养失调低于机体需要量与胃肠功能低下、进食不足有关 五、清理呼吸道低效与全麻术后及疼痛有关 六、潜在的并发症：出血 吻合口瘘 感染 消化道梗阻 倾倒综合征,护理目标：病人的焦虑恐惧程度减轻，能配合治疗和护理 方法：热情接待患者，介绍病区环境、责任护士及床位医生，使其尽快适应角色转变。介绍床位医生的精湛技术，介绍同病种术后恢复较好的患
10、者言传身教，增强其战胜疾病的信心。关心体贴患者，详细告知患者及家属疾病的起因、发展及预后,介绍疾病围术期的相关知识,鼓励患者家属给予患者提供心理支持。评价：患者住院期间情绪稳定,护理目标：了解手术前相关健康知识针对患者的接受能力，指导及完善相关的检查，并告知目的、注意事项取得其配合。方法：鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力，术前进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食。指导患者练习有效的呼吸、正确的咳嗽咳痰方法及床上排便等。给予患者及家属进行安全知识宣教，加强自我防范意识，防止意外发生。介绍术前一天的准备内容，取得患者配合，并以积极的心态迎接手术。评价：患者了解并能够积极配合治疗,护理目标：患
11、者较舒适 术后血压平稳后协助患者取半卧位，减轻腹壁张力，缓减疼痛 告知患者疼痛可持续的时间，积极采取一些有效的措施分散患者注意力、减轻疼痛定期检查镇痛泵的应用，保持48小时持续泵入状态，必要时遵医嘱给予止痛针应用效果评价：患者疼痛能够耐受，能够间断入睡,护理目标：病人主诉不舒适程度减轻妥善固定各引流管于床边，活动时避免牵拉扭曲，引起患者不适。保持有效的胃肠减压，防止胃内积气、积液，引起恶心呕吐、腹痛腹胀等保持面部清洁，定时更换胃管固定带，动作轻柔。效果评价：患者的不适程度减轻,护理目标：满足机体需要量 术后根据医嘱静脉输入营养液，补充机体每日所需的能量。应用肠内营养滴注营养物质补充患者营养，根
12、据患者肠蠕动恢复的情况，指导其进食，从半量流质到全量流质、到半流饮食，以高热量、高蛋白、富含维生素为主，避免进食辛辣刺激及产气类食物。指导患者适当的床上，床边活动，提高机体代谢，保持口腔清洁，增强食欲。评价：患者体重下降2公斤,护理目标：痰液能够顺利咳出。全麻清醒后，抬高床头，指导患者有效深呼吸，促进肺复张。协助患者翻身、拍背，鼓励其咳嗽咳痰，告知咳痰的重要性取得其配合。评价：患者能够积极配合咳痰,出 血,1、严密观察患者的生命体征、尿量、神志等观察血压有无下降情况 2、观察伤口有无渗出，渗出液的颜色、性质、量，如有渗出及时更换，保持敷料清洁干燥。3、观察腹腔引流管、胃肠减压的引流液的颜色、性
13、质、量。每小时引流出大于200ml并且是鲜红色血性液体要及时通知医生，遵医嘱给予止血药应用，必要时进手术室行进一步治疗。,吻合口漏,保持有效的引流，并观察引流液的颜色、性质、量。观察患者的体温的波动及有无腹痛、腹胀、腹肌紧张等情况。加强营养支持。保护瘘口周围皮肤：一旦发生瘘应及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥；合理应用抗菌药：对继发感染的病人，根据医嘱合理应用抗菌药。,感染,严格遵守无菌操作规程、加强手卫生。观察体温波动的情况。遵医嘱合理使用抗生素指导患者有效深呼吸、正确的咳嗽咳痰预防肺部感染做好基础护理：口腔护理、及会阴擦洗、定时更换引流袋等保持管道的有效引流，防止逆行性感染。,消化道梗阻,1、
14、禁食、胃肠减压，记录出入水量。2、维持水、电解质和酸碱平衡，给予肠外营养支持，纠正低蛋白。3、对因残胃蠕动无力所致的胃排空障碍病人，应用促胃动力药物，如多潘立酮(吗丁啉)等。4、加强对此类病人的心理护理，缓解其术后因长时间不能正常进食所致的焦虑不安，甚或抑郁。5、若经非手术处理，梗阻症状仍不能缓解，应作好手术处理的各项准备。,倾倒综合征,告知患者倾倒综合征的发生的原因，缓解患者恐惧心理。对早期倾倒综合征者：主要指导病人通过饮食加以调整，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧 1020分钟。对晚期倾倒综合征：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。,出 院 指 导,1、饮食调节：饮食应少量多餐、富含营养素、易消化，忌食生、冷、硬、油煎、酸、辣、浓茶等刺激性及易胀气食物，戒烟、酒。2、定期复查：术后化疗、放疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后初期每3个月复查一次，以后每半年复查一次，至少复查5年。若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查。3、保持良好的心理状态，适当活动。,
