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1、狂犬病暴露预防处置工作规范及暴露后免疫操作,第一条,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织。,第二条,按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级 I 级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔；级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤；级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污染。,暴露分级释义,I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤,暴露分级释义,II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被
2、轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。,暴露分级释义,III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的损伤或者粘膜接触,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080手指
3、手掌手臂多处咬伤：1540一般情况：10以下 是否发病跟很多因素有关,第三条,狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施,第四、五条,第四条 判定为I级暴露者，无需进行处置第五条 判定为级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置,第六条,判定为级暴露者，应当立即处理伤口，并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗,三步处理同等重要,级暴露者必须是三步处理；重要性是同等的！缺一步必须说明原因并且要
4、签字标准化处理是保护自己最好的方法！,第七、八、九条,伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉伤口缝合特殊部位的伤口处理,第十条 接种程序,程序一（五针法）0、3、7、14、28天各注1个剂量程序二（四针法）0天上臂双侧2个剂量，7、21天 各1个剂量,第十条 首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好,接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉
5、内注射。禁止臀部注射。如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗,第十一条,正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。理解：可能的话尽可能先停用计划免疫接种目的是区别副反应来源,第十二条,接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。必须强调按时全程病人自己没按时来可以但是医务人员不能够算错时间具体工作：第二针
6、可以适当错一两天、第三针两三天、第四针可以时间长点、最后一针可以取消。错后了原免疫程序间隔时间相应顺延 前三针错后时间太多重来，没特别情况不要提前,第十三条,应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射,第十四条,狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序,第十五条,稀释液应当按照说明书要求使用,
7、第十六条,狂犬免疫球蛋白 20IU/K抗狂犬血清 40IU/K浸润注射剂量不足时，可用生理盐水稀释再进行浸润注射,第十七、十八、十九条,被动免疫制剂全部浸润到伤口周围剩余部分注射到远离疫苗注射部位的肌肉接种首针狂苗7天内仍可注射被动免疫制剂狂苗与被动免疫制剂不得注射同一部位不得用同一注射器注射两种制剂粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，剩余部分注射到远离疫苗注射部位的肌肉,第二十条,抗狂犬血清必须严格按照说明书进行过敏试验,第二十一条 再次暴露处理,1.伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。2.疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1
8、年。再次暴露发生在免疫接种过程中，继续按照原有程序完成全程接种；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。3.被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。,第二十二条,使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验2种方法,第二十四、二十五条（新增）,狂犬病
9、高暴露风险者应进行暴露前免疫高暴露风险者定义从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等暴露前基础免疫程序 0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次,第二十六条（新增）,妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫 免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测 对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序,第二十七条,县级以上地方卫生行政部门应当对辖区
10、内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。从事狂犬病暴露预防处置的医师须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗,第二十八、二十九条,第二十八条 狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。第二十九条 狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等,第三十条,如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内容从其规定发布日期：2009年12月11日说明书是有法律效力规范是卫生部发的2010年最新的药典是2010年1月出版的，产品说明书是由卫生部下的国家食品药品监督管理局批准使用。,伤口处理,伤口处
11、理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。,伤口冲洗：用20%的肥皂水（或弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替清洗至少15分钟。然后用生理盐水（清水）洗净伤口，用无菌脱脂棉吸尽残留液。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。消毒处理：2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。,规范的处理可大大降低伤口内病毒残留量,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字,9
12、3岁老人被自家猫咬伤。,伤口缝合建议,如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。伤口轻微时可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射。数小时后(不少于2小时)再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。,特殊部位的伤口处理,眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲
13、洗，一般不用任何消毒剂。口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,病人左手指、无名指指节粉碎性骨折,头面部伤口,深部伤口,60岁老人，被自家狗咬伤,多处伤口,多处伤口,被动免疫制剂的使用,被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg）如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理
14、盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射(稀释不应超过三倍)。,被动免疫制剂的注射部位,注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。,注意！,.每个病人不论有否进行处理，都必须详细书写门诊病历并做好签字工作；2.必须由患者本人或者其监护人签署知情同意书；3.必须向患者强调按时注射疫苗。,谢谢,
