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1、心房颤动的治疗进展,吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心李航,流行病学,心房颤动为最常见的持续性心律失常，一般人群患病率为1%2%。随年龄增长而升高在未来50年其患病率至少增长2.5倍。卒中风险增加5倍,受AF影响的临床事件（结果）,预防这些事件是AF治疗的主要目标,分类,首次诊断的心房颤动,阵发性（通常48h）,持续性（7天或需要CV）,长程持续性（1年，考虑转为窦律）,永久性（已接受）,对于疑诊或确诊房颤的患者，要关注以下病史,发作时心脏节律的规则性；运动、情绪激动或饮酒等诱因；根据EHRA评分评估症状；发作的频度和持续时间；伴随他疾病；酗酒史；房颤家族史。,AF患者的初始处理,缓解症状评估
2、AF相关风险EHRA评分估计卒中风险寻找诱发情况并发症,EHRA的AF症状评分,制定随访计划-动态评估,AF的治疗目标,预防血栓栓塞伴发心血管疾病的充分治疗缓解症状控制心率校正心律紊乱,AF患者的治疗流程,心房颤动,记录12导联心电图,临床表现EHRA分数相关疾病初始评估,抗凝问题,评估TE风险,心率和节律控制,AF类型症状,口服抗凝剂阿司匹林无,心率控制心律控制药物消融,基础疾病治疗“上游”治疗,考虑转诊,ACEI/ARB他汀类/PUFA其他,一、抗栓治疗-跃居第一位,AF是卒中和血栓栓塞主要危险因素是正常人的5-6倍15%20%的缺血性卒中与AF有关致死率率（10%）和致残率（42%）以及
3、卒中复发风险高（12%）大量临床试验已为AF使用抗栓治疗提供了广泛的证据基础,预防血栓栓塞事件是AF治疗策略的重要一环,先抗栓，在评估，抗栓贯彻始终持续时间48h的AF转复前也需抗栓血栓栓塞风险评估与出血风险评估,卒中危险评估-CHADS2评分,0分为低危，1分视为中危，2分视为高危,AF卒中和血栓栓塞的危险因素,考虑其他危险因素,75,根据危险因素选择抗栓策略,CHA2DS2-VAS积分的利弊,45岁女性,CHA2DS2-VAS积分：1,华法林属推荐使用,？,患者年卒中风险高吗？,效益/风险比合理？,你们选择阿司匹林还是华法林？,扩大了需要服用华法林的指征，阿司匹林的抗栓地位被削弱,我国AF
4、患者现阶段的卒中危险分层,CHADS2评分,基于欧洲人的资料我国医疗现状CHA2DS2-VAS积分尚待进一步评估,抗凝出血危险评估：HAS-BLED评分,积分3分时提示出血“高危,抗凝出血危险评估,在抗凝治疗开始前对抗凝出血风险评估是AF患者评估的一部分出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，开始抗凝治疗之后加强复查,抗栓治疗药物,华法林靶目标INR：23老年人为1.62.5监测频率：初期至少每周1次，稳定后至少每月1次,新型抗凝药物直接凝血酶抑制剂达比加群直接Xa因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班,达比加群（BE-LY研究）,具有卒中或系统性栓塞危险因素的AF患者，且未植入人工心脏瓣
5、膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肾功能不全（肌酐清除率15ml/min）或严重肝脏疾病，达比加群可作为华法林的替代治疗（I B）,固定剂量服用，不需监测INR不依赖于P450作用主要经肾脏排泄,抗血小板药物,2010ESC：对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（a，B）2011ACCF：对于不适合服用抗凝药物的患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在内的主要心血管事件（IIb B）,ACTIVE W试验 ACTIVE W试验,ACTIVE W 试验,该研究表明，不适合维生素K拮抗剂的房颤患者，阿司匹林联合氯吡格雷可降低
6、主要血管事件的危险28%，特别是中风的危险，同时增加主要出血的风险。净获益有限,ACTIVE A,专家建议,不推荐双联抗血小板药物治疗替代华法林，对于具有华法林禁忌症的患者看阿司匹林单药治疗,AF患者PCI后的抗栓治疗,短期内联合应用其安全性三联抗栓药物联合应用30天内严重出血发生率为2.6%4.6%；延长至12个月则增加至7.4%10.3%，但迄今尚缺乏前瞻性随机对照研究,AF患者PCI后的抗栓治疗建议,PCI术后AF患者，应短期联合应用阿司匹林（100mg）、氯吡格雷（75mg)、及华法林。其中金属裸支架1个月DES至少3个月其后可采取华法林联合一种抗血小板药物治疗至少1年1年后若无冠脉事
7、件可长期单用华法林治疗对Af高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联治疗的疗程，治疗过程中增加INR监测频度，降低INR目标值范围在1.62.5.,二、心室率和节律控制,恰当的抗血栓治疗,临床评估,阵发性,持续性,永久性,长程持续性,节律控制,仍有症状,节律控制无效,心率控制,策略选择,（一）节律控制,节律控制的主要目的是缓解AF相关的症状，对于无明显症状的患者（或控制心室率后无症状的患者）通常不需要接受AAD治疗,服用AAD维持窦律应注意,治疗目的是减少AF相关症状，效果有限（中度的）药物的有效性是减少AF发作，而不是消除AF一种药物无效可换用其他抗心律失常药物药物的致心律失常和心外不良反应常
8、见选择药物主要应考虑安全性，而不是有效性,缓解症状、提高生活质量是AF治疗目标之一，应用AAD尤应体现个体化原则，与疗效相比，将药物安全性放在第一位,AAD,用于AF的节律控制，取决于伴随的心脏疾病,AAD的选择基于安全性,决奈达隆一线的AAD药物,为非碘化的呋喃衍生物，可阻滞钾、钠、钙等多种离子通道可显著降低心血管死亡、心律失常死亡和因心血管事件事件住院率，但不降低总死亡率控制AF复发的疗效显著劣于胺碘酮安全性好突出优势是目前较少有甲状腺、眼或肺毒性及Tdp等不良反应决奈达隆增加合并严重心衰患者的死亡率,决奈达隆的建议,常用的抗心律失常药物建议的剂量和主要警告,无或仅有轻微的结构性心脏病,A
9、AD的选择,肾上腺素能介导的,未确定的,迷走神经介导的,受体阻滞剂,普罗帕酮索他洛尔,决奈达隆,决奈达隆氟卡尼普罗帕酮索他洛尔,胺碘酮,丙吡胺,推荐基于安全性来选择治疗复发性AF患者的AAD,根据基础心脏病理学选择AAD,轻微的心脏病或无心脏病,严重的基础心脏病,基础疾病的治疗和？阻止重构-ACEI/ARB/他汀，适当时受体阻滞剂,？阻止重构-ACEI/ARB/他汀，适当时受体阻滞剂,决奈达隆/氟卡尼/普罗帕酮/索他洛尔,HT,无LVH,LVH,决奈达隆,胺碘酮,胺碘酮,CAD,CHF,胺碘酮,决奈达隆索他洛尔,稳定型NYHAI/II 级,NYHAIII/IV级或不稳定的II级,决奈达隆,（二
10、）心室率控制,控制目标（RACEII研究）宽松的心室率控制将静息心率110次/分作为治疗目标；仍有症状者或发生心动过速性心肌病可采取严格的心室率控制，静息心室率80次/分，中等程度的运动110次/分。对于心室率严格达标的患者，出于安全性考虑，建议行24h动态心电图检查。,用于控制心率的药物,如何取得心室率控制的最佳水平,心室率控制,无症状或可耐受的症状,有症状,接受宽松心率控制,更严格的心率控制,如果预期在运动期间会出现过快心率，则需进行运动试验,24hECG以确保安全,药物的选择取决于生活方式和基础疾病,心房颤动,活动少的生活方式,活动多的生活方式,洋地黄,相关疾病,无或高血压,心力衰竭,C
11、OPD,B-阻断剂地尔硫卓维拉帕米洋地黄,B-阻断剂洋地黄,地尔硫卓维拉帕米洋地黄选择性B1-阻断剂,房室结消融,是有价值但不常用的手术可有效控制心室率是一种缓解症状但不可逆的手术仅适用于不适合心律控制且药物心律控制无效的患者,对AVN消融后植入起搏器的建议,左心房导管消融-有序中提升,适用于那些尽管接受了最佳药物治疗，包括心率和节律控制，仍有症状的AF患者是否行导管消融还应考虑：房颤类型、左心房大小、房颤病史；合并的心血管疾病严重程度；替代治疗（AAD,心率控制）患者的意愿 术者的经验,不伴有器质性心脏病患者的治疗选择,无心脏病或仅有轻微的心脏病（包括HT无LVH）,阵发性AF,持续性AF,
12、决奈达隆氟卡尼普罗帕酮索他洛尔,AF导管消融,胺碘酮,相关基础心脏病,HT伴LVH,CAD,CHF,胺碘酮,决奈达隆索他洛尔,稳定型NYHAI/II 级,决奈达隆,决奈达隆,NYHAIII/IV级或不稳定的II级,AF导管消融,伴有器质性心脏病患者的治疗选择,关于导管消融的建议(ESC2010),消融术前或术中记录到的典型房扑，建议行房扑消融（B）；药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建议行导管消融（a,A）；药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，可考虑行导管消融（a,B）；对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时考虑导管消融（b,B）对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心
13、率控制无效可在AAD治疗之前直接行导管消融（b,B）；有症状的长程持续性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融（b,C）。,导管消融的建议(ACCF2011),症状严重、抗心律失常药物失败且左心房大小正常或轻度增加、左室功能正常或轻度减低并且不合并严重肺病的阵发性AF在有经验的中心（每年50例）行导管消融(指肺静脉隔离维持窦律是有效的 I A,症状性的持续性AF，行导管消融是合理的 IIa A,症状性阵发性AF伴心房显著增大或严重左室功能不全，行导管消融是合理的 IIb A,总结,房颤的新分类房颤症状评估的新分级房颤治疗的新目标房颤抗栓治疗评估的新系统房颤节律控制中的新药物导管消融地位的提升,谢谢,AF的“自然”时间进程,首次确诊,隐匿性,心脏复律,阵发性,AF,持续性,长期持续性,永久性,伴随疾病的“上游”治疗,抗凝,心率控制,抗心律失常药物,消融,
