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1、病毒性肝炎防治知识培训,牌坊镇卫生院2011年11月30日,一.病毒性肝炎概述,一.概述病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种不同肝炎病毒引起的、以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要临床表现为疲惫、食欲减退、肝肿大、肝功能异常。其传播途径主要分为粪-口和血液或体液传播两大方式。按引起发病的病原分类，目前确定的病毒性肝炎分为5型，分别为甲型肝炎(hepatitis A，HAV)、乙型肝炎(hepatitis B，HBV)、丙型肝炎(hepatitis C,HCV或称非甲非乙型肝炎)、丁型肝炎(hepatitis D，HDV)、戊型肝炎(hepatitis E，HEV)，此外，
2、最近发现庚型肝炎（hepatitis G，HGV）和输血后传播肝炎病毒（TTV）等。我国是个肝炎大国，病毒性肝炎发病数位居法定管理传染病的第一位，仅慢性乙型肝炎病毒感染者就达1.2亿。慢性乙型肝炎病程迁延，如得不到及时的治疗，将会发展为肝硬化甚至肝癌，严重危害人类健康。只有采取以切断传播途径为主的综合性防治措施，做好易感人群的保护，才能减少疾病发生。,二.病原学（一）甲型肝炎病毒（HAV）：属微小核糖核酸病毒科，直径约27nm28nm的球形颗粒，由32个壳微粒组成对称20面体对称核衣壳，内含线型单股正链RNA病毒。HAV具有4个主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4，其中VP1与VP3为构
3、成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体。HAV稳定性超过了所有已知的小RNA病毒。HAV在体外抵抗力较强，在-20条件下保存数年，其传染性不变。对热表现为部分耐受，在601012h后仍然具有感染性，加热煮沸（100）5分钟或干热16020分钟可以完全灭活HAV对紫外线照射敏感，按照照射条件不同在15分钟内完全灭活，；对PH变化不敏感，在PH210之间稳定。对乙醚和氯仿耐受。氯1mg/L30分钟或甲醛（1：4000）3772小时均可使之灭活。实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可传代。体外细胞培养已成功，体外培养细胞多采用人二倍体细胞如2BS细胞和MRC-5细胞，及动物的原代或传代细胞如非洲绿猴肾细
4、胞、人肝传代细胞、胎恒河猴肾细胞。在细胞培养中HAV不引起细胞病变，也不导致宿主细胞的溶解和死亡。HAV仅有一个血清型，各病毒株在基因结构上虽略有差别，但无显著不同，目前仅检测到一种抗原抗体系统。HAV存在于患者的血液、粪便及肝胞浆中。感染后血清中抗-HAV1gM抗体很快出现，在2周左右达高峰，然后逐渐下降，可持续24个月，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAVIgG抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。（二）乙型肝炎病毒（HBV）：是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（hepadnaviridae），是直径42nm的球形颗粒,又称Dane颗粒。由双层衣壳和核心组成。外层衣壳
5、为包膜，由乙肝表面抗原（HBsAg）组成；内层衣壳为核壳，位于直径27nm的核心表面，有核心抗原及e抗原；核心内有双股部分DNA和DNA多聚酶。HBVDNA的基因组约含3200个碱基对。长链的长度固定，有一缺口（nick）此处为DNA聚合酶；短链的长度不定。当HBV复制时，内源性DNA聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录。HBV DNA的长链有4个开放性读框（ORF），即S区、C区、P区和X区。S区包括前S1前S2和S区基因，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白；C区以包括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要
6、作用；P基因编码DNA聚合酶；X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBV DNA的短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。乙型肝炎感染者外周血清在显微镜的观察下可查见3种颗粒一种为直径22nm的小球形颗粒；第二种为直径22nm，长度50500nm的管形颗粒；第三种为完整的直径42nm的大球形病毒颗粒。？。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏核酸。HBV在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热604小时及一般浓度的化学消毒剂(如苯酚，硫柳汞等)均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月到数年，加热60持续10小时，煮沸(100)20分
7、钟，高压蒸汽12210分钟或过氧乙酸(0.5%)7.5分钟以上则可以灭活。黑猩猩和长臂猿等高等灵长类动物是HBV易感的动物，其中黑猩猩最敏感。目前HBV的体外细胞培养尚未成功，但应用HBV DNA双体转染人肝癌细胞系（HepG2）可有病毒复制，能持续分泌乙肝抗原和Dane颗粒。HBV的抗原复杂，其外壳中有表面抗原，内壳成分中有核心抗原和e抗原，感染后可引起机体的免疫反应，产生相应的抗体。1.乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗HBs)：HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒。于感染后2-12周，丙氨酸转氨酶(ALT)升高前，即可由外周血液中检测到，急性自限性HBV感染时
8、血中HBsAg持续时间一般为412周，至恢复期消失，但慢性患者和无症状携带者可持续存在多年。乙肝病毒的感染性并非完全与其抗原性和免疫原性保持一致，失去感染性，其抗原性和免疫原性仍能保留，能刺激机体产生抗-HBs。抗-HBs是一种保护性抗体，在HBsAg转阴后一段时间，可自血中测到抗HBs，抗HBs出现后，在612个月内其滴度逐渐上升至高峰，以后逐步下降，并可持续10年左右。抗-HBs对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的抗-HBs为IgM抗体，而长期存在血中的为IgG抗体。HBsAg有“a”、“d”、“y”、“r”、“w”等多种抗原决定簇，其中“a”是共同的抗原决定簇，“d”、“y”和“r
9、”、“w”为主要的亚型决定簇。HBsAg有8种亚型和2种混合亚型，其中以adr，adw，ayr，及ayw4种亚型为主。各亚型的地理分布不同，adr亚型主要分布在亚洲及太平洋地区，adw亚型主要见于北欧、美洲及澳洲，ayw亚型主要在非洲、中东和印度，ayr亚型罕见。在我国的主要是adr亚型，但广西的东北部则主要为adw亚型，西藏，新疆及内蒙则以ayw亚型为主。亚型的测定并无临床意义，但对流行病学调查、预防研究有一定意义。乙型肝炎前S抗原及前S抗体 前S1及前S2蛋白具有与HBsAg不同的抗原性。完整的HBV颗粒含有S蛋白及前S2蛋白，而缺陷病毒颗粒则无前S2蛋白。血清中出现前S1、前S2抗原是H
10、BV活动性复制的标志。前S2蛋白具有较S蛋白更强的免疫原性，含有前S2蛋白的HBsAg诱生的抗-HBs，其滴度明显高于不含前S2蛋白的HBsAg所诱生者。前S2蛋白具有聚合人血清蛋白白受体（PHSAR）的功能，能使HBV与聚合人血清蛋白结合，以致免疫系统不易识别，且可通过肝细胞膜上的PHSA-R而吸附于肝细胞膜上，从而侵入肝细胞。2.乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和核心抗体（抗-HBc）：HBcAg主要存在于受染的肝细胞核内，复制后被释至胞浆中，由胞浆中形成的HBsAg包裹，装配成完整的病毒颗粒后释放入血。血液中一般不能查到游离的HBcAg。血中的Dane颗粒经去垢剂处理后可以查到其核心部分的
11、HBcAg和DNA聚合酶。抗-HBc，在HBsAg出现后2-5周，临床症状未出现时，即可-从血液中检测到。早期出现者主要是抗-HBcIgM，以19S五聚体IgM抗-HBc为主，其滴度迅速上升并保持高滴度，至HBsAg消失后，抗-HBcIgM滴度即迅速降低。抗-HBcIgM一般在血内维持6-8个月，是近期感染的重要标志；但在慢性活动型肝炎患者血中亦可测到，主要是7-8S单体IgM抗-HBc。抗-HBcIgG出现较迟，但可长期存在。抗-HBc对HBV感染无保护作用。血清中抗-HBcIgM阳性表明体内有HBV复制，且有肝细胞损害；若抗-HbcIgG阳性且滴度高，伴以抗-HBs阳性，则为乙型肝炎恢复期
12、；若抗-HBcIgG呈低滴度，抗-HBcIgM阴性，而抗-HBs阳性，则是既往感染的标志。低水平HBV感染时，血清中可出现单独抗-HBC阳性。HBVDNA聚合酶存在于Dane颗粒核心内，是一种依赖于DNA的DNA聚合酶，其功能与修补及延伸双链DNA的短链有关。患者血清中HBVDNA聚合酶活性增高常伴有HBV增殖。在急性乙肝的潜伏期内，血清ALT升高之前，血清DNA聚合酶活力即已升高，因此，DNA聚合酶活力测定具有早期诊断意义。急性肝炎患者在发病1个月后若HBVDNA聚合酶活力仍持续升高，是肝炎转为慢性的征兆。3.乙型肝炎e抗原（HBeAg）和e抗体-（HBe）：HBeAg是以隐蔽形式存在HBV
13、核心中的一种可溶性蛋白，其编码基因相互重叠，是HBcAg的亚成分。在感染HBV后，HBeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血中，其消失则稍早于HBsAg。HBsAg仅存在于HBsAg阳性者的血液中，通常伴有肝内HBVDNA的复制，血中存在较多Dane颗粒和HBVDNA聚合酶活性增高，因此，HBeAg阳性是病毒活动性复制的重要指标，传染性高。急性肝炎患者若HBeAg持续阳性10周以上，则易于转为持续感染。抗-HBe在HBeAg消失后很短时间内即在血中出现，其出现表示病毒复制已减少，传染降低。急性自限性肝炎时，抗HBe在临床恢复后尚可持续存在1-2年。抗HBe长期存在，提示HBV DNA已和宿主D
14、NA整合。（三）丙型肝炎病毒（HCV）：是一种具有脂质外壳的RNA病毒，属黄病毒科丙型肝炎病毒属，是黄病毒科中唯一的嗜肝病毒，初步研究表明，HCV在体内可存在两种大小不同的病毒颗粒，一种为直径5565nm的病毒颗粒，为完整的病毒颗粒，另一种为直径3035nm核心颗粒，称为裸病毒颗粒，为病毒的核心部分。其基因组为10kb的单股线形正链RNA分子。HCV的基因编码区可分为结构区与非结构区两部分，其非结构区易发生变异。本病毒经加热10010分钟或6010小时或甲醛1:1000376小时可灭活。HCV的易感动物是黑猩猩。HCV细胞培养尚未成功，但HCV克隆已获成功。HCV感染者血中的HCV浓度极低，抗
15、体反应弱而晚，血清抗-HCV在感染后平均18周阳转，至肝功能恢复正常时消退，而慢性患者抗-HCV可持续多年。(四)丁型肝炎病毒(HDV)：是一种缺陷的嗜肝单链RNA病毒，需要HBV或其他嗜肝DNA病毒（土拨鼠病毒，地松鼠病毒）的辅助才能对人或动物引起感染，以完成它自身的复制与表达。HDV是直径35-37nm的小园球状颗粒，其外壳为HBsAg，内部由HDVAg和一个含1.7kb的单股、负链、环状RNA分子组成。本病毒的灭活条件参见乙型肝炎病毒。HDV可与HBV同时感染人体，也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。但HBV感染结束时，HDV感染亦随之而结束。HDVAg具有较好的抗原特异性。感染HD
16、V后，血液中可出现抗-HDV。急性患者中抗-HDV-IgM一过性升高，以19S型占优势，仅持续10-20天，无继发性抗-HDVIgG产生；而在慢性患者中抗HDVIgM升高多为持续性，以7-8型占优势，并有高滴度的抗HDVIgG。急性患者若抗-HDVIgM持续存在提示丁型肝炎的慢性化，且表明HDVAg仍在肝内合成。目前已知HDV只有一个血清型。HDV有高度的传染性，及很强的致病力。HDV感染可直接造成肝细胞损害，实验动物中黑猩猩、东方土拨鼠病毒和美洲旱獭可受染，我国已建立东方旱獭HDV感染实验动物模型。HDV体外培养尚未成功。（五）戊型肝炎病毒（HEV）：为直径27-34nm的单股正链线形小RN
17、A病毒，从形态学上属杯状病毒科，最近发现，HEV的非结构区基因序列与风疹病毒相似，因而有人建议归入风疹病毒科。目前仍属于未分类病毒。在氯化铯中不稳定，在蔗糖梯度中的沉降系数为183S。HDV对氯仿敏感，在4或20下易被破坏，在镁或锰离子存在下可保持其完整性，在碱性环境中较稳定。HEV感染可产生终生免疫保护，抗-HEVIgM和IgG在血清中基本同时出现，IgM消失较早，而IgG于912个月达低水平，目前的资料显示血液中的HEV抗体可持续到感染后8年以上。HDV存在于替伏末期及发病初期的患者粪便中。实验动物中恒河猴易感，国产猕猴感染已获成功。体外培养尚未成功。,三.流行病学（一）传染源患者和亚临床
18、感染者均可成为5型肝炎的传染源。其中甲型和戊型感染的慢性患者和病毒携带者作为传染源的可能性极小。甲型和戊型感染患者均仅从粪便中排出病原体。乙、丙、丁型肝炎患者则通过学血和体液而排出病原体。甲型肝炎患者绝大多数为急性，因此甲型肝炎的主要传染源为急性期病人和亚临床感染者。急性乙型肝炎患者在我国少见，因此慢性患者和病毒携带者是乙型肝炎的主要传染源，其传染性贯穿于整个病程。急性丙型肝炎患者中50%以上转为慢性，因而慢性患者是丙型肝炎的主要传染源。丁型肝炎患者发生在HBV感染的基础之上，以慢性患者与携带者为主。戊型肝炎以急性患者为主,但最近国内有研究表明猪密切接触者是患戊肝的危险性增高。（二）传播途径甲
19、型肝炎主要经粪-口途径传播。粪便中排出的病毒通过污染的手、水、苍蝇和食物等经口感染，以日常生活接触为主要方式，通常引起散发性发病，如水源被污染或生食污染的水产品（贝类动物），可导致局部地区暴发流行。通过注射或输血传播的机会很少。乙型肝炎的传播途径包括：输血及血制品以及使用污染的注射器或针刺等；母婴垂直传播(主要通过分娩时吸入羊水，产道血液，哺乳及密切接触，通过胎盘感染者约5%)；生活上的密切接触；性接触传播。此外，尚有经吸血昆虫(蚊，臭虫，虱等)叮咬传播的可能性。丙型肝炎的传播途径与乙型肝炎相同而以输血及血制品传播为主，且母婴传播不如乙型肝多见。丁型肝炎的传播途径与乙型肝炎相同。戊型肝炎通过粪
20、-口途径传播、水源或食物被污染可引起暴发流行；也可经日常生活接触传播。（二）易感人群：人类对各型肝炎均普遍易感，各种年龄均可发病。甲型肝炎感染后机体可产生较稳固的免疫力，在本病的高发地区，成年人血中普遍存在甲型肝炎抗体，发病者以儿童居多。乙型肝炎在高发地区新感染者及急性发病者主要为儿童，成人患者则多为慢性迁延型及慢性活动型肝炎；在低发地区，由于易感者较多，可发生流行或暴发。丙型肝炎的发病以成人多见，常与输血与血制品，药瘾注射，血液透析等有关。丁型肝炎的易感者为HBsAg阳性的急、慢性肝炎及或无症状携带者。戊型肝炎各年龄普遍易感，感染后具有一定的免疫力。各型肝炎之间无交叉免疫，可重叠感染先后感染
21、。（四）流行特征：病毒性肝炎的分布遍及全世界，但在不同地区各型肝炎的感染率有较大差别。我国属于甲型及乙型肝炎的高发地区，但各地区人群感染率差别较大。甲型肝炎全年均可发病，而以秋冬季为发病高峰，通常为散发；发病年龄多在14岁以下，在托幼机构，小学校及部队中发病率较高，且可发生大的流行；如水源被污染或生吃污染水中养殖的贝壳类动物食品，可在人群中引起暴发流行。乙型肝炎见于世界各地，人群中HBsAg携带率以西欧，北美及大洋洲最优（0.5%以下），而以亚洲与非洲最高(610%)，东南亚地区达1020%；我国人群HBsAg携带率约10%，其中北方各省较低西南方各省较高，农村高于城市。乙型肝炎的发病无明显季
22、节性；患者及HBsAg携带者男多于女；发病年龄在低发区主要为成人，在高发区主要为儿童，而成人患者多为慢性肝炎；一般散发，但常见家庭集聚现象。丙型肝炎见于世界各国，主要为散发，多见于成人尤以输血与血制品者，药瘾者，血液透析者，肾移植者，同性恋者等；发病无明显季节性，易转为慢性。丁型肝炎在世界各地均有发现，但主要聚集于意大利南部，在我国各省市亦均存在。戊型肝炎的发病与饮水习惯及粪便管理有关。常以水媒流行形式出现，多发生于雨季或洪水泛滥之后，由水源一次污染者流行期较短（约持续数周），如水源长期污染，或通过污染环境或直接接触传播则持续时间较长。发病者以青壮年为多，儿童多为亚临床型。,四.发病机制及病理
23、变化1.发病机制病毒性肝炎的发病机制目前未能充分阐明。甲型肝炎病毒在肝细胞内复制的过程中仅引起肝细胞轻微损害，在机体出现一系列免疫应答(包括细胞免疫及体液免疫)后，肝脏出现明显病变，表现为肝细胞坏死和炎症反应。HAV通过被机体的免疫反应所清除，因此，一般不发展为慢性肝炎，肝硬化或病毒性携带状态。乙型肝炎病毒感染肝细胞并在其中复制，一般认为并不直接引起肝细胞病变，但HBV基因整合于宿主的肝细胞染色体中，可能产生远期后果。乙型肝炎的肝细胞损伤主要是通过机体一系列免疫应答所造成，其中以细胞免疫为主。表达在肝细胞膜上的HBV核心抗原（HBcAg）和肝特异性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴细胞的细胞毒效
24、应是肝细胞损伤的主要机制，而抗体依赖的细胞毒作用及淋巴因子，单核因子等的综合效应也十分重要，尤其在慢性活动型肝炎的病理损伤机制中，而特异性T辅助性细胞持续性损伤中起重要作用。特异性抗体与循环中的相应抗原及病毒颗粒结合成免疫复合物，并经吞噬细胞吞噬清除。循环中的某些免疫复合物可沉积于小血管基底膜，关节腔内以及各脏器的小血管壁，而引起皮疹，关节炎肾小球肾炎、结节性多发性动脉炎等肝外病变。受染肝细胞被破坏以及HBV被保护性抗体（抗-HBs，尤其是抗-前S2）所清除可导致感染终止。机体免疫反应的强弱及免疫调节机能是否正常与乙型肝炎临床类型及转归有密切关系。在免疫应答和免疫调节机能正常的机体，受染肝细胞
25、被效应细胞攻击而破坏，使感染终止，临床表现为经过顺利的急性肝炎，且由于病毒数量的多少及毒力强弱所致肝细胞受损的程度不同而表现急性黄疸型或急性无黄疸型肝炎。若机体针对HBV的特异性体液免疫及细胞免疫功能严重缺损或呈免疫耐受或免疫麻痹，受染肝细胞未遭受免疫性损伤或仅轻微损伤，病毒未能清除，则表现为无症状慢性带毒者。若机体免疫功能（主要是清除功能）低下，病毒未得彻底清除，肝细胞不断受到轻度损害，则表现为慢性迁延性肝炎，慢性活动型肝炎。慢性活动性肝炎的发病机制较复杂，机体由于特异性免疫功能低下，不能充分清除循环中以及受染肝细胞内的病毒，病毒持续在肝细胞内复制，使肝细胞不断受到免疫损伤，且由于抑制性T细
26、胞的数量或功能不足，以及肝细胞代谢失常所致肝内形成的免疫调节分子发生质与量改变，导致免疫调节功能紊乱，以致T-B细胞之间及T细胞各亚群之间的协调功能失常，自身抗体产生增多，通过抗体依赖细胞毒效应或抗体介导补体依赖的细胞溶解作用，造成自身免疫性肝损伤；或大量抗原-抗体复合物的形成，导致肝细胞和其它器官更严重持久的损害。重型肝炎的病理的损伤机制主要是由于机体的免疫功能严重失调，特异性免疫反应增强，自身免疫反应明显，通过肝内免疫复合物反应和抗体依赖细胞毒作用造成肝细胞大块坏死。近年来认为内毒素血症所致肿瘤坏死因子-(TNF)大量释出,引起局部微循环障碍，可导致肝脏急性出血性坏死及大块坏死，且发现自由
27、基变化对肝损伤及肝性脑病等的发生有关。对丙型及戊型肝炎的发病机制目前了解很少。一些研究提示，丙型和戊型肝炎的发病机制有免疫系统的参与，肝细胞损伤主要是由免疫介导的。近年来的研究表明，丙型肝炎Fas/Fas配体也参与了丙型肝炎的发病机制。对丁型肝炎的动物实验研究表明，HDV与HBV重叠感染导致HDV大量复制，明显多于HDV与HBV联合感染者。HDV对肝细胞具有直接致病性，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重叠感染者，肝细胞损伤明显加重。各型病毒性肝炎之间无交叉免疫。HDV与HBV联合感染或重叠感染可加重病情，易发展为慢性肝炎及重型肝炎，尤以HDV重叠感染于慢性乙型肝炎者。HAV或HBV重叠感染也
28、使病情加重，甚至可发展为重型肝炎。2.病理变化各型肝炎的肝脏病理改变基本相似。各种临床类型的病理改变如下。（一）急性肝炎：肝脏肿大，表面光滑。镜下可见：肝细胞变性和坏死，以气球样变最常见。电镜下可见内质网显著扩大，核糖体脱落，线粒体减少，嵴断裂，糖原减少消失。高度气球样变可发展为溶解性坏死，此外亦可见到肝细胞嗜酸性变和凝固性坏死，电镜下呈细胞器凝聚现象。肝细胞坏死可表现为单个或小群肝细胞坏死，伴局部以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。汇管区的改变多不明显，但有的病例出现较明显的炎性细胞浸润，主要是淋巴细胞，其次是单核细胞和浆细胞。肝窦内枯否细胞增生肥大。肝细胞再生表现为肝细胞体积增大，有的有核丝分裂
29、，双核现象，以致可出现肝细胞索排列紊乱现象。黄疸型肝炎的病理改变与无黄疸型者相似而较重，小叶内淤胆现象较明显，表现为一些肝细胞浆内有胆色素滞留，肿胀的肝细胞之间有毛细胞胆管淤胆。（二）慢性肝炎 1.轻度慢性肝炎 包括过去称为慢性迁延性肝炎（CPH）、慢性小叶性肝炎（CLH）和轻型慢性活动性肝炎（CAH）。肝细胞变性，点灶状坏死，嗜酸性小体；汇管区有/无炎症细胞浸润、扩大，可见轻度碎屑坏死；小叶结构完整。2.中度慢性肝炎 相当于中型CAH。汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；小叶内炎症重，伴桥形坏死；纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。3重度慢性肝炎 相当于重型CAH。汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死；桥
30、形坏死范围广泛，累及多个小叶；多数纤维间隔，致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。（三）重型肝炎 1.急性重型肝炎：肝脏体积明显缩小，边缘变薄，质软、包膜皱缩。镜下见到广泛的肝细胞坏死消失，遗留细胞网支架，肝窦充血。有中性、单核、淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润。部分残存的网状结构中可见小胆管淤胆。有的病例严重的弥漫性肝细胞肿胀为主，细胞相互挤压呈多边形，小叶结构紊乱，小叶中有多数大小不等的坏死灶，肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆。2.亚急性重型肝炎：肝脏体积缩小或不缩小，质稍硬，肝脏表面和切面均大小不等的再生结节。镜下可见新旧不等的大片坏死和桥形坏死，网织支架塌陷，有明显的汇管区集中现象。残存的肝细
31、胞增生成团，呈假小叶样结构。3.慢性重型肝炎：在慢性活动型肝炎或肝硬化病变的基础上，有新鲜的大块或亚大块坏死。（四）淤胆型肝炎：有轻度急性肝炎的组织学改变，伴以明显的肝内淤胆现象。毛细胆管及小胆管内有胆栓形成，肝细胞浆内亦可见到胆色素淤滞。小胆管周围有明显的炎性细胞浸润。,五.临床表现临床表现潜伏期，甲型肝炎1545天，平均30天；乙型肝炎45160天，一般60120天；非甲非乙型肝炎经肠道传播者1460天，平均42天，经肠道外传播者70145天；丁型肝炎与乙型肝炎类似。（一）急性肝炎 1.急性黄疸型肝炎：病程可分为3个阶段。（1）黄疸前期：多以发热起病，伴以全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，甚
32、或呕吐常有上腹部不适、腹胀、便泌或腹泻；少数病例可出现上呼吸道症状，或皮疹，关节痛等症状。尿色逐渐加深，至本期末尿色呈红茶样。肝脏可轻度肿大，伴有触痛及叩击痛。化验：尿胆红素及尿胆原阳性，血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotrans ferase,ALT）明显升高。本期一般持续5（37）天。（2）黄疸期：尿色加深，巩膜及皮肤出现黄染，且逐日加深，多于数日至2周内达高峰，然后逐渐下降。在黄出现后发热很快消退，而胃肠道症状及全身乏力则见增重，但至黄疸即将减轻前即迅速改善。在黄疸明显时可出现皮肤搔痒，大便颜色变浅，心动过缓等症状。儿童患者黄疸较轻，且持续时间较短。本期肝肿大达肋缘下13cm
33、，有明显触痛及叩击痛，部分病例且有轻度脾肿大。肝功能改变明显。本期持续约26周。（3）恢复期：黄疸消退，精神及食欲好转。肿大的肝脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失。肝功能恢复正常。本期约持续12个月。2急性无黄疸型肝炎：起病大多徐缓，临床症状较轻，仅有乏力、食欲不振、恶心、肝区痛和腹胀，溏便等症状，多无发热，亦不出现黄疸。肝常肿大伴触痛及叩击痛；少数有脾肿大。肝功能改变主要是ALT升高。不少病例并无明显症状，仅在普查时被发现。多于3个月内逐渐恢复。部分乙型及丙型肝炎病例可发展为慢性肝炎。（二）慢性肝炎 慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎1轻度慢性肝炎 过去称为慢性迁延性肝炎。急性肝炎迁延半年以上，反复
34、出现轻度乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛等症状，多无黄疸。肝肿大伴有轻度触痛及叩击痛。肝功检查显示血清转氨酶反复或持续升高。病情延迁不愈或反复波动可达1年至数年，但病情一般较轻，总的趋势是逐渐好转以至痊愈。2.中度慢性肝炎既往有肝炎史，目前有较明显的肝炎症状，如倦怠无力、食欲差、腹胀、便溏、肝区痛等面色常晦暗，一般健康情况较差，劳动力减退。肝肿大质较硬，伴有触痛及叩击痛，脾多肿大。可出现黄疸、蜘蛛痣、肝掌及明显痤疮。肝功能长期明显异常，ALT持续升高或反复波动，白蛋白降低，球蛋白升高，丙种球蛋白及IgG增高，凝血酶原时间延长，自身抗体及类风湿因子可出现阳性反应，循环免疫复合物可增多而补体C3、C4
35、可降低。部分病例出现肝外器官损害，如慢性多发性关节炎，慢性肾小球炎慢性溃疡性结肠炎，结节性多动脉炎，桥本氏甲状腺炎等。3重度慢性肝炎 除上述临床表现外，还具有早期肝硬化的病例改变与临床上代偿期肝硬化的表现。（三）重型肝炎 1.急性重型肝炎亦称暴发型肝炎。特点是：起病急，病情发展迅猛，病程短（一般不超过10天）。患者常有高热，消化道症状严重（厌食、恶心、频繁呕吐，鼓肠等）、极度乏力。在起病数日内出现神经、精神症状（如性格改变，行为反常、嗜睡、烦躁不安等）。体检有扑翼样震颤。肝臭等，可急骤发展为肝昏迷。黄疸出现后，迅速加深。出血倾向明显（鼻衄、瘀斑、呕血、便血等）。肝脏迅速缩小。亦出现浮肿。腹水及
36、肾功不全。实验室检查：处周血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少；凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降，纤维蛋白原减少。血糖下降；血氨升高；血清胆红素上升，ALT升高，但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降，形成“酶胆分离”现象。尿常规可查见蛋白及管型，尿胆红素强阳性。2.亚急性重型肝炎：起病初期类似一般急性黄疸型肝炎，但病情进行性加重，出现高度乏力，厌食、频繁呕吐、黄疸迅速加深，血清胆红素升达171.0mol/L(10mg/dl)，常有肝臭，顽固性腹胀及腹水（易并发腹膜炎），出血倾向明显，常有神经、精神症状，晚期可出现肝肾综合征，死前多发生消化道出血，肝性昏迷等并发症。肝脏缩小或无明显缩小。病
37、程可达数周至数月，经救治存活者大多发展为坏死后肝硬化。实验室检查：肝功能严重损害，血清胆红素声速升高，ALT明显升高，或ALT下降与胆红素升高呈“酶肝分离”；血清白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，丙种球蛋白增高；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度下降；胆固醇酯及胆碱脂明显降低。3.慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现亚急性重型肝炎的临床表现。预后极差。（四）淤胆型肝炎：亦称毛细胆管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎。起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎，但乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现。肝脏肿大。大便色浅，转肽酶、碱性磷酸酶以及5-核苷酸酶
38、等梗阻指标升高。ALT多为中度升高。尿中胆红素强阳性而尿胆原阴性。甲型肝炎主要表现为急性肝炎，一般临床经过顺利。以往认为不转为慢性，但近有报道认为约810%的甲型肝炎可迁延至1215个月之久，亦可复发，或粪内长期携带HAV。乙型肝炎中急性无黄型肝炎远多于急性黄疸型午且易于演变为慢性肝炎。HBV无症状携带多属在婴幼儿期感染者。HBV慢性感染与原发性肝细胞性肝癌的发生密切相关。急性丙型肝炎的临床表现一般较乙型肝炎为轻，仅20%30%病例出现黄疸，演变为慢性肝炎的比例亦高于乙型肝炎，尤以无黄疸型为甚。HCV携带者较普遍。慢性HCV感染亦与原发性肝细胞性肝癌密切相关。HDV与HBV同时感染称为联合感染
39、，多表现为一般的急性肝炎，有时可见双峰型血清ALT升高，病情多呈良性自限性经过。在HBsAg无症状携带者重叠感染HDV，常使患者肝脏产生明显病变，且易于发展为慢性丁型肝炎；HDV重叠感染若发生于慢性乙型肝炎患者，则常使原有病情加重，可迅速发展为慢性活动型肝炎或肝硬化甚至可能发生重型肝炎。戊型肝炎多表现为急性黄疸型肝炎，很少发展为慢性肝炎。儿童多为亚临床型，老年患者黄疸重且持久，孕妇病死率高。（五）并发症与后遗症1.神经、精神系统：颅神经受累、脑膜脑炎、急性多发性神经根炎，一过性精神改变等。2.心脏损害：心律失常、心肌炎、心包炎等。3.血液系统：全血细胞减少、再生障碍性贫血、急性溶血性贫血、肝炎
40、后高胆红素血症等。4.消化系统：胆管炎、胆囊炎、肝炎后脂肪肝等。5.原发性肝细胞性肝癌：HBV及（或）HCV慢性感染是发生原发性肝细胞性肝癌的重要因素之一。,六.诊断及鉴别诊断 诊断（一）临床诊断 1.急性肝炎（1）急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学资料、临床症状、体征、化验及病原学检测结果进行综合判断，并排除其他疾病。其诊断依据如下。1流行病学资料：如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及用未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治
41、疗等。2症状：近期内出现的持续数日以上的、无其它原因可解释的乏力、食欲减退、厌油、腹胀、溏便和肝区痛等。3体征：近期内肝脏肿大且有触痛，叩击痛。部分患者可伴有脾脏轻度肿大。4化验：主要为ALT活力增高。病原学检测阳性。凡化验阳性，且其它3项中有2项阳性，或化验与症状或化验与体征明显阳性，且能排除其它疾病者，可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项ALT增高，或仅有症状、体征或仅有流行病学资料及、3项中之一项均为疑似患者。疑似患者若病原学诊断阳性且除外其它疾病，可以确诊。（2）急性黄疸型肝炎 根据急性发病具有急性肝炎的症状，体征化验异常，且血清胆红素在17mol/L以上，或尿胆红素阳性，并排除其它原因引
42、起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎，。2.慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg 携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B 超检查综合分析,亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度,慢性肝炎临床上可分为:(1)轻度:临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1 或2 项轻度异常;(2)中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;(3)重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因
43、,且无门脉高压症者。实验室检查血清ALT和(或)天门冬氨酸转氨酶(AST)反复或持续升高,白蛋白降低或白蛋白/球蛋白(A/G)比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白32 g/L,胆红素大于5 倍正常值上限,凝血酶原活动度为 40%,胆碱酯酶 30%,或经病理学证实。但未发生明显的脑病,亦未出现腹水;(2)中期:有度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度30%20%;(3)晚期:有难治性并发症,如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病、脑水肿,凝血酶原活动度20%。4.淤胆型肝炎起病急，有持续3
44、周以上的肝内梗阻性黄疸的症状及体征，肝炎症状较轻，肝脏肿大较明显；肝功化验主要表现为梗阻性黄疸的化验结果；并可除外其它肝内、外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上出现上述表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。（二）病原学诊断 目前病毒性肝炎的病原至少有5型,即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。关于GB 病毒/庚型肝炎病毒(GBV2C/HGV)和TT病毒(TTV)的致病性问题尚有争议,且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测，因此，不宜将GBV2C/HGV和TTV 纳入常规病毒性肝炎的实验室检测。
45、1.甲型肝炎：1急性期血清抗-HAVIgM阳性；2急性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗体滴度呈4倍以上升高；3急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒；4急性早期粪便中查到HAAg。具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染；5血清或粪便中检出HAVRNA。2.乙型肝炎：（1）现症HBV感染：具有以下任何一项即可作出诊断：1血清HBsAg阳性；2血清HBV DNA阳性或HBV DNA聚合酶阳性；3血清抗-HBc-IgM阳性；4肝内HBcAg阳性及（或）HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。（2）急性乙型肝炎：具有以下动态指标中之一项者即可诊断：1HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转；2急
46、性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HBcIgG阴性或低滴度。（3）慢性乙型肝炎：临床符合慢性肝炎，且有现症HBV感染的一种以上阳性指标。（4）慢性HBsAg携带者：无任何临床症状或体征，肝功能正常，血清HBsAg检查持续阳性达6个月以上者。3.丙型肝炎(1)急性丙型肝炎的诊断:临床符合急性肝炎,血清或肝内HCV RNA阳性;或抗2HCV 阳性,但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。(2)慢性丙型肝炎的诊断:临床符合慢性肝炎,除外其他型肝炎,血清抗2HCV 阳性,或血清和(或)肝内HCV RNA阳性。4.丁型肝炎：(1)急性丁型肝炎的诊断:急性HDV、HBV 同时感染:急性肝炎患者,除急性H
47、BV 感染标志阳性外,血清抗2HDVIgM 阳性,抗2HDV IgG 低滴度阳性;或血清和(或)肝内HDVAg 及HDV RNA 阳性。HDV、HBV 重叠感染:慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg 携带者,血清HDV RNA 和(或)HDVAg 阳性,或抗2HDV IgM 和抗2HDV IgG阳性,肝内HDVRNA 和(或)肝内HDVAg 阳性。(2)慢性丁型肝炎的诊断:临床符合慢性肝炎,血清抗2HDV IgG持续高滴度,HDV RNA 持续阳性,肝内HDV RNA和(或)HDVAg 阳性。5.戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HEV 阳转或滴度由低到高,或抗-HEV 阳性120,或斑点杂交法或逆转
48、录聚合酶链反应法(RT2PCR)检测血清和(或)粪便HEV RNA 阳性。目前抗-HEV IgM的检测试剂尚未标准化,仍需继续研究,但抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。,鉴别诊断（一）急性黄疸型肝炎:须于药物或其他感染引起的急性溶血黄疸相鉴别。（二）无黄疸型肝炎及慢性肝炎：应与可引起肝（脾）肿大及肝功损害的其它疾病相鉴别，如慢性血吸虫病、华支睾吸虫病，药物性或中毒性肝炎，脂肪肝等。（三）慢性肝炎黄疸持续较久者：须与肝癌，胆管癌，胰头癌等相鉴别。（四）重型肝炎：应与其它原因引起的严重肝损害，如药物中毒、暴发性脂肪肝等进行鉴别。此外，在急性重型肝炎临床黄疸尚不明显时，应注意与其它
49、原因引起的消化道大出血，昏迷、神经精神症状相鉴别。,七.治疗病毒性肝为目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗。一般采用综合疗法，以适当休息和合理营养为主，根据不同病情给予适当的药物辅助治疗，同时避免饮酒、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。（一）急性肝炎多为自限性疾病。若能在早期得到及时休息，合理营养及一般支持疗法，大多数病例能在36个月内临床治愈。1.休息：发病早期必须卧床休息，至症状明显减轻、黄疸消退、肝功能明显好转后，可逐渐增加活动量，以不引起疲劳及肝功能波动为度。在症状消失，肝功能正常后，再经13个月的休息观察，可逐步恢复工作。但仍应定期复查12年。2.营养：发病早期宜给易消化，适合患者
50、口味的清淡饮食，但应注意含有适量的热量、蛋白质和维生素，并补充维生素C和B族维生素等。若患者食欲不振，进食过少，可由静脉补充葡萄糖液及维生素C。食欲好转后，应能给含有足够蛋白质、碳水化合物及适量脂肪的饮食，不强调高糖低脂饮食，不宜摄食过多。3.中药治疗：可因地制宜，采用中草药治疗或中药方剂辩证治疗。急性肝炎的治疗应清热利湿、芳香化浊、调气活血。热偏重者可用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减，或龙胆草、板兰根、金钱草、金银花等煎服；湿偏重者可用茵陈四苓散、三仁汤加减。淤胆型肝炎多与湿热淤胆肝胆失泄有关，在清热解毒利湿的基础上，重用消淤利胆法，如赤芍、黛矾、硝矾散等。（二）慢性肝炎：应采用中西医结合治疗。1
