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1、脑卒中的康复医疗问题,1.随着神经科学的巨大进展，神经康复应在神经生理学的理论和方法的基础上发展到脑的可塑性和大脑功能重组的理论和方法。,20世纪5070年代，CVA的康复医疗是建立在神经生理学和神经发育学的基础上的。例如：,突触的生理学和形态学知识：突触膜电位的叠加和积累；活化突触和休眠突触；易化作用（包括加大多种感觉的输入，获得运动的输出）；膜电位的改变：失神经支配后的细胞超敏感性；神经发育学知识等；,在当时，对于大脑支配的随意运动的调控机制还了解甚少。一般认为运动的正常调控机制是：,运动系统的神经支配 运动统合水平 控制运动的形态学水平完全随意的运动 大脑皮层自动性程序运动 皮层下（基底
2、结区）协调性运动 小 脑平衡反应性运动 中脑、桥脑直立反应性运动 中脑、桥脑姿势反射性活动 延 髓联合反应性活动 脊 髓共同运动性活动 脊 髓牵张反射性活动 脊 髓（痉挛）,认为上运动神经元损伤后对随意运动的影响是：上运动神经元支配的随意运动丧失，下运动神经元支配的原始运动模式释放。运动功能的恢复是遵循神经发育学规律，而且主要是应用神经生理学的理论和方法。,因此，偏瘫时异常的运动模式：联合反应；共同运动；异常的姿势反射；肌张力的异常；交互抑制障碍等，成为康复治疗中的中心问题。,基本的训练方法是利用神经生理学的方法和遵循神经发育学的规律：利用或控制联合反应、共同运动、异常姿势反射、痉挛等神经生理
3、学机制。康复的程序基本参考儿童神经发育的程序。,主要的康复训练方法和程序：神经生理学和神经发育学方法（NPT，NDT）直列式程序（brunnstrom，bobath技术和方法等）并列式程序（上田敏方法等）本体感觉神经肌肉促通技术和方法（PNF技术和方法）多重感觉刺激技术和方法（ROOD技 术和方法等）运动再学习（MRP技术和方法等）,“康复的基本原则”（WHO，1990）（1）选择恰当的适应症（2）及早开始（3）不同阶段选择不同方法（4）按一定的程序进行（5）全面的康复,但是，“脑的十年”（1991-2000）中神经科学取得了巨大的进展脑的可塑性和大脑的功能重组；随意运动调控的机制；痉挛的机制
4、及其系统的处理；神经生长因子和神经干细胞等。脑卒中康复医疗从理论到实践都必须更新观念。,大脑功能重组的基本规律和特点（可在损伤区周围、对侧或远隔部位）学习或训练的规律,1主动性 2实践性3重复性-“时间依赖性”4适量性-“强度依赖性”5刺激的丰富性,随意运动的复杂性：上运动神经元支配随意运动与下运动神经元支配的不随意运动有着本质的区别。,随意动机 视觉传入 内存的运动 视觉坐标 运动感觉区 计划程序 somatosensory cortex supplementary premotor cortex motor area 补充运 运动程序的子系统 视觉坐标 前运动区 动区 运动的选择 运动坐标
5、 信息鉴别 整合 计算 基底节 一次运动区 运动指令 小脑 basic ganglia motor cortex cerebellum 随意运动传出,这样，脑卒中的康复需要从神经生理学的基础上发展到大脑功能重组（Brain Functional Reorganization，BFRO）的理论和方法上来。,痉挛的复杂机理,大脑（上运动神经元）脊髓（下运动神经元）神经元GABA-B 受体神经干神经肌肉接点肌肉（肌梭、梭内肌、梭外肌的作用）相应的抗痉挛方法随之产生，并在临床上开始广泛使用，成为偏瘫处理的重要内容。,一些建立在大脑功能重组（BFRO）的方法,主动性康复训练（active trainin
6、g）运动想象（motor imagery，mental practice）疗法部分减重平板运动（TTWPBWS）疗法强制性训练（constraint-induced movement therapy）主动性（操作性）肌电生物反馈疗法（active-operative EMG-BF）,这些理论和方法现在在国内已经陆续开展了研究，有的已经得到了较广泛地推广。,2.在脑卒中的康复评定方法上，应从单纯的身体水平的评定发展为身体-活动-参与三个水平的评定。,2001年5月22日，WHO正式通过了“国际功能、残疾和健康分类”(ICF),目的是要提供一种国际上统一和标准的语言和框架来描述健康状况和与健康有关
7、的状况。它定义了健康的成分（如功能、残疾）和一些与健康状况有关的成分（如背景因素）。它的表述方式如下：如下：,健康情况（障碍或疾病）health condition（disorder/disease）身体功能和结构 活 动 参 与 body function and activity participation structure health 功 正 常 正 常 正 常 健 康 能 损 伤 活动受限 参与局限性 残 疾 functioning impairment activity limitation participation restriction disability 环境因素 个人
8、因素 environmental personal factors factors WHO关于功能-残疾-健康描述的模式示意图（2001）,1、何谓“身体”、“活动”和“参与”“身体”的构成成分在这里包括身体的“结构”和“功能”。“身体结构”是指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。它包括神经系统、眼耳和有关结构、发声和言语的结构、心血管-免疫-呼吸系统、消化-代谢-内分泌系统、泌尿和生殖系统、运动系统、皮肤和有关结构等共8项。“身体功能”是指身体各系统的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感觉功能和疼痛、发声和言语功能、心血管-免疫-呼吸系统功能、消化-代谢-内分泌系统功能、泌尿和
9、生殖功能、神经肌肉骨骼和运动功能、皮肤和有关结构功能等共8项。,身体功能或结构上出现的问题叫“损伤”。这里是指身体或作为身体部分的器官和脏器水平的结构和功能上显著的变异或缺失。,“活动”是指个体执行一项任务和行动，如学习和应用知识的能力、完成一般任务和要求的能力、交流的能力、个体的活动能力、生活自理能力等共5项。,“参与”指的是投入到一种生活情景中，如家庭生活的能力、人际交往和相处关系的能力、接受教育和工作就业的能力、参与社会和社区生活的能力等共4项。,个体在进行活动时可能遇到的困难叫“活动受限”。这里指的是个体整体活动水平的功能障碍。个体投入到生活情景中可能经历到的问题叫“参与局限性”。这里
10、指的是个体社会参与水平的功能障碍。,“功能”（functioning）是作为一个概括性的词汇指所有的身体结构及功能、活动能力和参与能力，即是包括所有三个水平上的功能。“功能”没有问题，就是“健康”。“功能”有问题，就是“残疾”。,可见，“健康”、“功能”和“残疾”都是使用“身体”、个体“活动”和社会“参与”这三项相互独立而又彼此互相关联的结构加以说明的。这三种成分之间并没有量化数值上的平行关系，即如果打分的话，不一定是前一个成分分数低后一个成分的分数也低。但三个成分之间又是不可分割的。,然而，某人的健康状况（疾病、障碍、损伤、创伤等），或者说功能和残疾情况，实际上是与“背景性因素”之间动态交互
11、作用的结果。,背景性因素包括“环境因素”（如社会的产品和技术、自然环境、家庭和社会的支持、社会上各种人的态度、社会提供的服务、社会体制、政策等）。,“个人因素”（如性别、年龄、其他健康情况、生活方式、习惯、教养、应对方式、社会背景、教育水平、职业、过去和现在的经验、整体的行为方式、个体的心理素质和其他特征等）。,我们的眼睛不能只盯着“病”，更重要的应当是“人”，是生活能够“独立”的人，是具有较高“生活质量”的人。这才是真正“健康的人”。因此，康复后果（outcome）必须主要从“活动”和“参与”水平评定。,3.在康复医疗的技术方法上（特别是偏瘫）：十个基本原则,(1)正确地掌握康复医疗的适应
12、症：,(2)早期开始康复:病情稳定后24-48小时开始（国家“九五”攻关课题）；卒中单元（stroke unit）。,(3)临床性康复：在“卒中单元”，“神经重症监护病房”和“急诊科”内与神经内科、神经外科、内科-急诊科等医生合作。在国内一些大医院中已经开始建立这种密切合作。独立的康复医学科也是综合性临床康复为主。,(4)预防性康复：强调二级预防+康复，批判地接受Brunnstrom的6级论；预防“废用”和“误用”比发生“废用”和“误用”后再“康复治疗”好得多，如预防痉挛比发生痉挛后再治疗痉挛简单得多和有效得多。,(5)主动性康复：强调随意运动是偏瘫康复的唯一目的，批判地接受Bobath的理论
13、和实践。应尽快用主动性训练取代被动性训练。需要意识到：被动运动-自助/强迫（包括利用联合反应、共同运动等）-低级水平的自主运动-随意运动-抗阻的随意运动是一种规律。,主动性康复是指利用患者尚存的功能（自己能随意完成75%的动作，他人帮 助25%），在不断训练提高难度后，患者自己仍能完成新难度的动作（新的75%）。如此螺旋形向上的、主要依靠自己的努力来提高运动功能。例如：偏瘫患者病情稳定后，约80%可以完成端坐的动作，表明患者躯干肌不瘫或只有轻瘫。然后通过床上的躯干肌训练（双桥、夹腿、摆髋、翻身、起坐等），在24周内达到可以基本完全随意控制躯干肌。,然后，抓住步行的三个要素：持重、平衡和“模式”
14、，在坐位、立位下，使患腿持重由25%50%75%100%；使平衡能力由坐位、级逐步提高到立位、级；使下肢三关节逐步达到后伸髋下的屈膝和踝背屈。如能全面完成这三个目标，则患者以接近正常的步态独立步行，就基本可以保证了。步行的随意运动控制问题就基本解决了。最后，再解决灵活、技巧、协调、高级平衡、精细、快速等更高级的问题。,要恢复上运动神经元调控的随意运动，显然必须控制下运动神经元支配的联合反应、共同运动、异常的姿势反射、痉挛、交互抑制障碍等，其中特别是必须控制痉挛。痉挛的二级预防和早期痉挛的及时处理是恢复随意运动控制的关键点之一。研究主动性随意运动的恢复和研究痉挛的控制是一个问题的两个方面。,一些
15、建立在脑的可塑性（BP-BFRO）理论基础上的和新的思路和方法不断涌现：运动想象疗法 主动性康复训练方法 主动性（操作性）肌电生物反馈疗法 部分减重平板运动疗法 水中减重运动疗法 姿势减重运动疗法 功能性电刺激疗法 其他：如肌电控制机器人,预防性康复的理念和技术 强化性康复的理念和技术 多学科合作和卒中单元的理念和技术 长期康复和三级康复网的理念和技术 随意运动的理念和抗痉挛的系统措施 影象学和功能影象学新技术的应用（PET、MRI、NMG、超声等）神经生理学、神经心理学新技术的应用（诱发电位、非线形脑电图等）,(6)在不同的阶段采用不同的康复方法和程序：根据软瘫期、痉挛期、后遗症期等不同时期
16、选择适宜的方法，如BRUNNSTROM,BOBATH,ROOD,PNF,MRP,BP-BFRO等方法；,(7)强化的康复程序：时间依赖性；剂量依赖性；,(8)综合性康复：多种损伤（感觉-运动、言语-交流、认识-知觉、情感-心理、交感-副交感神经、吞咽、二便等）要综合考虑。,综合性康复方法：预防性康复的方法+神经生理学方法+功能重组的方法+临床医疗的方法（药物，注射等）+传统中医方法。,探讨中西医结合的康复技术和方法,如针灸、中药的止痛、促醒、调节肌张力（软瘫期提高肌张力和痉挛期降低肌张力）、促进随意运动的恢复、治疗吞咽障碍和构音障碍、治疗失语症、治疗二便功能障碍、治疗精神、心理和认知功能障碍等
17、；目前的主要问题是应由经验医学发展成为循证医学。这是发展具有中国特色康复医学的主要内容之一。,(9)全面的康复：不但有身体水平的，更重要的是活动能力水 平和参与能力水平的功能康复。,(10)长期的康复安排：脑的可塑性是终生存在的，需要成年累月地坚持。社区康复是必须发展的。国家“十五”攻关课题。,MRI示左大脑中动脉区大面积梗塞,这个患者发病后有右侧完全性偏瘫和完全性失语，经过近三个多月的强化康复，语言功能有所恢复，可自己从床上起坐。将近六个月后，可下地在辅助下行走，语言可达到基本完成日常交流功能。十二个月后生活基本自理。,4.康复研究方法的进步：信度、效度、敏感性、实用性；循证康复；随机-对照
18、-盲法研究和多中心-大样本的自身对照研究。,5.康复医疗的组织和管理：建立完整的康复网络实施系统的康复计划,完善机构康复和社区-家庭康复。,I B R 机构康复 急性期临床康复 综合医院康复医学科（部）或神经科“一条龙”服务 亚急性期全面康复 专业化康复机构（康复医院、康复中心等）中间设施（护理之家 恢复中、后期和后 老年之家等）遗症期的全面康复 C B R 社区康复 康复医疗（包括脑卒中）的网络,存在的问题 最关键的是医院和科室的管理体制，尤其是“独立的经济核算”严重地影响了康复医学科的发展。尽管康复医疗已经纳入了医疗保险。,康复医学人才缺乏，现有人员急需提高质量。建立能与国际接轨的专科康复医师认可制度势在必行。,急需建立使用ICF作为基础的全国统一的医学康复数据系统！,急需建立适合我国国情的康复医疗网络体系。满足广大患者的需要。,让我们共同努力，创造我国脑卒中康复医疗的新局面！,
