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1、心瓣膜病与心力衰竭,江苏省徐州医学院心血管病研究所李东野,心瓣膜病Valvular heart disease,心瓣膜受到各种致病因素损伤或先天发育畸形所导致的单个或多个瓣膜结构和功能异常瓣膜口狭窄和/或关闭不全 主要累及二尖瓣和主动脉瓣，三尖瓣较少受累发生率仅次于冠心病分先天性和获得性两大类获得性心瓣膜病以风湿性、老年退行性多见,Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease,Iung et al.Eur Heart J2003;24:1244-53,Prevalence of moderate or severe valve diseasesPopu
2、lation-based studies in the US with systematic echocardiography totalling 11,911 adults(CARDIA,ARIC,CHS)Estimation of overall prevalence:2.5%,Nkomo et al.Lancet 2006;368:1005-11,Single Native Valve Disease Etiology,Iung et al.Eur Heart J2003;24:1244-53,瓣膜病病因的演变模式,风湿性瓣膜病,退行性瓣膜病,新出现的类型,发病率,时间,E.Braunw
3、ald ACC 2003,21世纪心脏病学的两大挑战：心力衰竭和心房颤动心力衰竭：心脏病最后的大战场正成为 21 世纪最重要的心血管病症,心力衰竭造成的负担,CHF 病例数(百万),1990估计值1,2030推测值2,2010推测值2,C.Benedict,1997,1 Cardiology Roundtables estimate based on expert interviews2 Projection based on forecasted growth in population,age 45 and aboveSource:Aging America:Trends and Proj
4、ections,1991 Edition,U.S.Department of Health and Human Services,Washinton,DC,1991.,随着人口的老龄化，预计到2030年充血性心力衰竭（CHF）的患病率将增加近一倍,1980、1990、2000年中国10,795例心力衰竭病人的病因分布,1980年 1990年 2000年,高血压 5.6%7.7%11.0%,冠心病 33.7%36.5%53.3%,风心病 44.2%35.8%16.7%,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原
5、发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎或心肌病；心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加如贫血、甲亢,心力衰竭的发病机制,Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease,Iung et al.Eur Heart J2003;24:1244-53,59 5,42 15,Impact of Heart Valve Diseases,AS患者心衰发生后若不及时换瓣，存活时间仅为1-2年MS患者出现心衰症状后若不控制，5年存活率15%。严重AR或MR的心衰患者，无论换瓣与否，其预后均与左室扩
6、大和左室射血分数（LVEF）降低程度相关。对AR心衰患者,早期积极治疗能改善预后。MR的预后则更多地取决于其病因（风湿性、感染性、结构性或心室扩张性），药物治疗只能使5年存活率达到50%。,Survival after detection of moderate or severe valve diseasePopulation-based studies in the US with systematic echocardiography totalling 11,911 adults,Nkomo et al.Lancet2006;368:1005-11,AS,AVR,瓣膜性心脏病心衰的治疗
7、,及时进行介入和手术干预是延长患者生命，改善预后的关键 瓣膜性心脏病心衰的治疗值得关注！主要问题：瓣膜本身有机械性损害任何内科治疗均不能使瓣膜病变消除或缓解，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗关键是修复瓣膜损害!,瓣膜性心脏病心衰的治疗,外科手术：瓣膜病治疗的主要手段，是治疗心瓣膜病变最成熟、有效的方法缺陷:手术创伤大，有相关的死亡发生率，术后康复时间长，术后长期抗凝以及生物瓣膜使用时间短等问题。特别对于高龄或存在多种合并症患者外科手术风险很大，甚至成为手术禁忌介入治疗:历史悠久PBMV:1982年成功开展,常规治疗方法,PBPV、PBAV亦先后应用于临床经皮主动脉瓣置换术、二尖瓣修补
8、术具有广阔前景需要关注的是掌握心瓣膜病患者进行外科手术或介入手术的指征和时机!,Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease,Iung et al.Eur Heart J2003;24:1244-53,药物治疗注意事项,神经内分泌拮抗剂(ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂)：无证据表明可改变瓣膜性心脏病CHF患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代介入或手术治疗注意：用药不当反而可能加重病情,MS的治疗-药物治疗,利尿剂控制心律失常抗凝治疗抗风湿热治疗可以改善患者症状，但没有药物可以改善生存率。,介入治疗（PBMV）,MS的治疗-外科治疗,MR的治疗
9、-药物治疗,急性MR：稳定血流动力学，准备行外科手术慢性MR：减少反流：静脉应用硝普钠或硝酸甘油可减少后负荷，减少返流。防止左室重塑：ACEI，特别是有症状或左室增大者纠正心衰：合理应用利尿剂、洋地黄制剂。二尖瓣脱垂：不伴有二尖瓣关闭不全时，预防心内膜炎和防止栓塞受体阻滞剂：用于二尖瓣脱垂患者伴有心悸、心动过速，或伴交感神经兴奋增加的症状，以及有胸痛、忧虑的患者。缺血性或扩张性心肌病心室扩张和室壁运动异常所致的继发性二尖瓣关闭不全所致心衰的治疗国外正在进行研究，我国目前尚缺乏资料。,MR的治疗-外科治疗,必须全面考虑疾病缓慢进展的性质和瓣膜修复以及瓣膜置换所带来的远期及近期风险没有症状或只在强
10、体力活动受限者病情可稳定多年，不宜外科治疗左室功能受损者手术治疗风险骤增，远期存活下降，但其保守治疗几乎没有有效的办法，即使在病情晚期，仍可考虑手术治疗。,二尖瓣修补术or二尖瓣置换术,MR的治疗-介入治疗,边边修补法瓣环成形术,Percutaneous Mitral Valve Repair Edge-to-Edge Technique,Percutaneous Mitral Valve Repair Prosthetic Ring Annuloplasty,AS的治疗-药物治疗,无症状的AS患者并无特殊内科治疗，无证据表明药物能延缓主动脉瓣叶的疾病进展。不恰当的药物治疗有可能加重病情：硝酸
11、酯制剂等有症状的AS患者，则必需手术。,AS的治疗-介入治疗,心导管检查的主要作用是排除伴发的冠心病。经皮球囊瓣膜成形术：成功率较低，手术风险大，其出血和栓塞的发生率较高，6个月的成功率较低，仅适用于不能手术患者的姑息治疗。,AS,Mechanical Valve,AS的治疗-外科治疗,Porcine Valve,EdwardsPercutaneous Heart Valve SYSTEM,CoreValve ReValvingTM System4 Components,AS的治疗-经皮主动脉瓣置换术,New Generation Device,Year 2005,Year 2008,AR的治
12、疗-药物治疗,急性AR：内科治疗常无效，应在使用强力有效抗生素的条件下，争取时间尽早实施主动脉瓣置换手术。慢性AR：大多数慢性AR患者在代偿期可无症状性左心室功能异常，有症状的AR患者必需手术治疗，而不是长期内科治疗的对象。AR是唯一一种可以通过药物降低后负荷而改变自然病程的瓣膜病！,AR的治疗-外科治疗,AR术前左室大小与术后射血分数的改善直接相关，但有两点与MR不同AR术前心室较大者术后也可以维持正常射血分数如果射血分数的降低时间小于12-14个月，术后也可能恢复正常瓣膜置换主要采用生物或机械瓣膜,LONG-TERM SURVIVAL,We are still learning how to fly,DURABILITY,
