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1、肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用,广水市第一人民医院 感染科,2,肝脏的生理功能肝功能实验室检查内容肝功能损害的辅助检查肝功能损害的原因肝功能损害的临床表现肝功能损害的诊断思路护肝药物的临床应用,肝脏的生理功能,肝脏的生理功能,肝脏被称为“人体的综合化工厂”代谢功能：人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化；核酸代谢、维生素的活化和储藏；激素的灭活及排泄；胆红素、胆酸的生成；铁、铜等金属的代谢。胆汁生成、排泄：每天肝脏制造并排泄出8001000毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收 解毒作用：人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒,肝脏
2、的生理功能,物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，单核-巨噬细胞90在肝脏，其中库普弗细胞和肝窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分其他功能：参与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节等,肝功能实验室检查内容,8,肝功能实验室检查内容,蛋白质代谢功能检查胆红素代谢检查胆汁酸代谢检查血清酶学检查脂类代谢功能检查,9,第一节蛋白质代谢功能检查,肝功能实验室检查内容,10,肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子
3、及各种转运蛋白等都由肝细胞合成，当肝细胞受损时，合成上述蛋白的功能降低，蛋白质的合成量就减少球蛋白虽然不是肝细胞合成，但当肝实质细胞受损，间质细胞增生时，球蛋白的生成增加因此，在肝脏疾病时，可表现出血液中蛋白质质和量的改变其主要表现为白蛋白减少，纤维蛋白原减少，球蛋白的增多等因此，测定血清中蛋白质含量和分析其组分的变化，可以了解肝脏蛋白质代谢的功能,肝功能实验室检查内容,11,正常参考值总蛋白：60-80g/L 白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5:1,总蛋白、白蛋白等的检测,肝功能实验室检查内容,12,临床意义血清总蛋白与白蛋白升高急性失水、肾上腺皮质功能亢
4、进血清总蛋白与白蛋白降低肝细胞损害合成减少：肝炎、肝硬化、肝癌总蛋白60g/L,白蛋白25 g/L，低蛋白血症营养不良：摄入不足丢失过多：肾病、烧伤、大出血消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤,肝功能实验室检查内容,13,血清总蛋白与白蛋白升高 TP80g/L（高蛋白血症）A 35g/L（高球蛋白血症）慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病血清TP降低生理性减少（e.g.3y）、免疫功能抑制、先天性低TPA/G倒置肝功能损伤、M蛋白血症。如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多发性骨髓瘤,肝功能实验室检查内容,14,血氨测定,参考值：11-35mol/L临床意义：升高生理
5、性升高：高蛋白饮食、运动病理性升高：严重肝损害、消化道出血、尿毒症、门脉分流、儿科Reye,s综合症降低低蛋白饮食、贫血,肝功能实验室检查内容,15,第二节胆红素代谢检查,肝功能实验室检查内容,16,胆红素主要是在网状内皮系统中，由衰老RBC的血红蛋白分解后形成生成后在血液中与白蛋白聚合，此时尚未与其它化合物结合，称为非结合胆红素（间接胆红素或游离胆红素）非结合胆红素被转运到肝脏，经肝细胞摄取后，通过肝脏的生物转化作用，与葡萄糖醛酸结合后 称为结合胆红素（直接胆红素）结合胆红素由胆道排入肠腔，被细菌还原成尿胆原尿胆原一部分被肠粘膜吸收进入体内被肝细胞摄取，其中大部分又转变成胆红素随胆汁排入肠腔
6、，形成“肝肠循环”残留肠腔的尿胆原氧化后，以粪胆素排出因此，当胆红素生成过多或肝细胞的摄取、结合、转运、排泄等过程发生障碍，可导致血中胆红素增高，从而发生黄疸,肝功能实验室检查内容,胆红素代谢,参考值总胆红素（STB）1.7 17.1 mol/L结合胆红素(Conjugated Bilirubin,CB)0 6.8 mol/L非结合胆红素(Unconjugated Bilirubin)1.7 10.2 mol/L,肝功能实验室检查内容,19,临床意义,1.判断有无黄疸及黄疸的程度STB 1734 mol/L 隐性黄疸 34170 mol/L 轻度黄疸 170340 mol/L 中度黄疸 340
7、 mol/L 重度黄疸,肝功能实验室检查内容,20,2.判断黄疸的类型STB 340-510 ummol/L 阻塞性黄疸 170-265 ummol/L 不完全梗阻为 17-200ummol/L 肝细胞性黄疸 85 ummol/L 溶血性黄疸,肝功能实验室检查内容,21,3.结合血清胆红素的分类来判断黄疸类型STB 和非结合胆红素增高为溶血性黄疸STB和结合胆红素增加为阻塞性黄疸STB、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细胞性黄疸,肝功能实验室检查内容,正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果,肝功能实验室检查内容,23,第三节胆汁酸代谢检查,肝功能实验室检查内容,血清总胆汁酸（Total Ser
8、um Bile Acid,TBA）,正常值：0-10mmol/L（循环酶法）临床意义 反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）急慢性肝炎：早于ALT升高，迟于ALT恢复，TBA异常不一定伴胆红素升高，肝硬化、肝癌：明显升高肝内、肝外的胆管梗阻门脉分流进食后一过性增高,肝功能实验室检查内容,25,第四节血清酶学检查,肝功能实验室检查内容,26,肝脏是酶含量最丰富的器官，肝细胞损伤时，许多酶如ALT、AST、GGT、ALP释放入血，导致血浆酶水平升高1.肝脏疾病时酶活力改变的机制酶合成异常肝细胞释放增加 2.分类反映肝细胞病变和坏死的酶反映肝、胆淤滞的酶反映肝纤维化的酶反映肝细胞合成
9、功能的酶,肝功能实验室检查内容,27,1.肝细胞病变和坏死的酶,谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT）为最敏感的肝细胞检测指标之一天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST）参考值ALT 10-40 U/L AST 10-40U/L,肝功能实验室检查内容,临床意义 病毒性肝炎急性病毒性肝炎：转氨酶阳性率 80-100%，ALT：500-1000U/L ASTALT 重症肝炎和亚急性重症肝炎 ALT升高后反而下降，出现胆酶分离现象，提示病情变化，肝细胞严重坏死，ALT水平与肝细胞损害不一定成正比。慢性肝炎：ALT持续异常、反复,肝功能实验室检查内容,临床意义肝硬化、肝癌 AST、ALT轻度上升或正
10、常，以ASTALT居多非病毒性肝炎 脂肪肝、药物性肝损、酒精性肝病、胆系疾病、心衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症肝内外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度升高一些药物或毒物所致升高：氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯化碳、有机磷中毒,肝功能实验室检查内容,30,2.肝细胞合成酶,胆碱酯酶（AChE)参考值：130-310 U/L临床意义：肝脏合成AChE,肝实质细胞损害时，AChE活力降低,肝功能实验室检查内容,31,3.胆道梗阻的酶,碱性磷酸酶（ALP）的测定概述：血清ALP大部分来自肝脏和骨骼参考值：成人：10-110 IU/L；1-12岁：500 U/L,肝功能实验室检查内容,临
11、床意义：1.80的阻塞性黄疸患者，如胆石症，肝、胆、胰头、壶腹部肿瘤等ALP均增高，ALT无明显增高2.肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但ALP正常或升高3.骨骼疾病:骨折恢复期、或骨细胞瘤时，纤维性骨炎、佝偻病、骨软化病、ALP升高4.妊娠后期可见ALP升高5.生理性升高：生长期的儿童和青少年,肝功能实验室检查内容,33,-谷氨酰转肽酶（GGT）的检测原理：GGT分布在胆管或胆道系统参考值：50U/L临床意义急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌 90显著升高阻塞性黄疸：胆道阻塞、胆管炎明显升高，幅度大于转氨酶、ALP酒精性肝病、药肝、脂肪肝等明显或中度以上升高，ALT和AST轻度升高,肝功能实
12、验室检查内容,34,第五节脂类代谢功能检查,肝功能实验室检查内容,35,1.血清胆固醇测定,参考值 5.17 mmol/L临床意义降低：肝细胞受损，胆固醇脂化障碍，胆固醇减少，如肝硬化、肝衰竭升高：胆汁淤积,肝功能实验室检查内容,36,2.血清甘油三酯,参考值0.56-1.7 mmol/L临床意义增高：脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等降低：严重肝衰、甲状腺功能减退等,肝功能实验室检查内容,37,3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL）,一般通过HDL-C亚型含量间接反映HDL水平参考值0.94-2.0 mmol/L临床意义HDL-C对诊断冠心病有重要价值（HDL-C与TG呈负相关，也与冠心
13、病的发生呈负相关肝损害和肾病综合征时，HDL-C降低,肝功能实验室检查内容,38,4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL）,LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化参考值2.07-3.12 mmol/L临床意义LDL水平升高与冠心病的发生呈正相关,肝功能实验室检查内容,39,6.载脂蛋白A1,Apo-A1是HDL的主要载脂蛋白成分（90%）Apo-A1有清除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作用参考值1.420.17 g/L（男）1.45 0.14 g/L（女）临床意义Apo-A1血清水平与冠心病发病率负相关,肝功能实验室检查内容,40,7.载脂蛋白B,Apo-
14、B是LDL的主要载脂蛋白（98%）是动脉粥样硬化的风险指标参考值1.010.21 g/L（男）1.07 0.23 g/L（女）临床意义Apo-B水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关胆汁淤积也可使血清Apo-B升高,肝功能实验室检查内容,肝功能实验室检查总结,肝功能实验室检查内容,肝功能总结（1）：反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶ALT（GPT）、谷草转氨酶AST（GOT）反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、胆碱酯酶（CHE）、凝血酶原时间（PT）、胆固醇（CHOL）,肝功能实验室检查内容,肝功能总结（2）：反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素
15、（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸（TBA）、血氨（NH3）反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（ALP）、r谷氨酸转肽酶（GGT）,肝功能实验室检查内容,肝功能总结（3）：反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：型前胶原氨基肽（PP）、型胶原（/PC）、层黏蛋白（LN）、透明质酸（HA）肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（AFP）,肝功能实验室检查内容,肝功能损害的辅助检查,辅助检查,病原学检查：影像学检查：内镜检查：肝脏活组织检查：,肝功能损害的辅助检查,辅助检查,肝炎病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、HBV DNA定量、甲肝或戊肝抗体、HCV RNA定量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵,肝功能
16、损害的辅助检查,48,1.甲型肝炎（HAV）,方法 ELISA检测HAV-IgM临床意义 HAV-IgM在亚临床期即已出现，在感染后3个月仍维持在较高水平，因此，甲型肝炎的早期诊断依据,肝功能损害的辅助检查,49,2.乙型肝炎（HBV）,肝功能损害的辅助检查,方法 ELISA检测项目HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAbHBc-IgM 前五项称为“乙肝两对半”；六项称为“乙肝三对”,50,HBsAg是诊断HBV感染的最常用指标；传染性标志之一HBsAb为中和抗体，有清除HBV和防止再感染的作用，出现于乙肝恢复期，提示感染终止；注射疫苗后，可呈阳性HBeAg是HBV的核心部位，阳性结
17、果是具有传染性的标志HBeAb急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎；HBeAg与HBeAb均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌HBcAb主要反映的是HbcAb IgG，是感染HBV后最早出现的标志性抗体，所有个体都会产生，是乙肝流行病学调查的良好指标，其检出率比HBsAg更敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标HBc-IgM是窗口期唯一能测出的HBV标志物，既是乙型肝炎近期感染指标，也是HBV在体内持续复制的指标，并提示病人血液有传染性,肝功能损害的辅助检查,51,乙肝大三阳肝功异常的慢性肝炎病人肝功正常的慢性表面抗原携带者大三阳反映了机体中病毒在不断复制繁殖，而届时肝脏受损害
18、通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可长期或终身和机体“和平共处”，如此我们称为“病毒携带者”，即机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到50-70岁以上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染源的作用。大三阳转成小三阳对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本清除，或者说基本自愈，将来不会再有肝炎活动?,肝功能损害的辅助检查,HBsAg+HBsAb HBcAb+HBeAg+HBeAb+,52,3.丙型肝炎（HCV）,1.丙肝病毒抗体：抗HCV 抗HCV在感染发病后后2-6个月阳性，是诊断丙型肝炎的主要指标。2.HCV-RNA 是
19、丙肝病原学诊断依据。阳性可确诊。,肝功能损害的辅助检查,53,4.戊型肝炎（HEV）,方法 ELISA检测 HEV-IgM临床意义 HAV-IgM是确诊急性戊型肝炎的指标。,肝功能损害的辅助检查,辅助检查,影像学检查：肝脏B超，CT，MRI，MRCP、血管造影、胆管造影,肝功能损害的辅助检查,辅助检查,内镜检查：胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔镜肝脏活组织检查：协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、分级的评估，肝内占位病变的性质 注意适应证、禁忌证,肝功能损害的辅助检查,肝功能损害的原因,肝脏损害的原因,常见的导致肝脏损害的原因有：感染药物性肝病 酒精性
20、肝病 自身免疫性肝病 非酒精性脂肪性肝病 其他原因,肝功能损害的原因,感染：我国最常见，排第一病种病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；CMV(巨细胞)病毒细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等其他病原体：阿米巴、真菌,肝功能损害的原因,药物性肝病,近几年越来越受到重视使用的药物品种越来越多，医生和病人对药物的依赖也越来越重，尤其是滥用药物的问题越趋严重在这种背景下，药物性肝损害的比例不断上升,治 病,致 病,肝功能损害的原因,药物性肝病,欧美国家的报道：在急性肝衰竭患者中，药物性肝病的比例占1540常见的药物如化疗药
21、、抗结核药、抗免疫排斥药、中草药等要做到及早发现，尽早治疗，更主张在可预测的情况下给予预防性的护肝药物,肝功能损害的原因,酒精性肝病据估计，世界上约有1500万2000万人酗酒，其中10%20有不同程度的酒精性肝病西方国家十分常见，随着我国国民经济的发展，近年来酒精性肝病的发病及死亡情况在我国呈迅速增长趋势，成为第二大肝病病种酒精对肝脏的损害后果包括：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化,肝功能损害的原因,自身免疫性肝病：包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）基本的发病机制为：对自身抗原耐受被打破，激发自身免疫反应，导致组织损伤其中AIH全世
22、界范围发病率为（1320）/10万，以青少年女性多见,肝功能损害的原因,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化通常合并肥胖症和（或）2型糖尿病、高脂血症西欧、美国、日本普通人群NAFLD患病率为1024，其中肥胖症患者NAFLD患病率高达57.574我国发达地区NAFLD的患病率可能与西方国家相似,肝功能损害的原因,其他原因：原发和继发的肝脏肿瘤 心功能不全导致肝脏淤血 某些先天性肝脏疾病：肝豆状核变性 静脉高价营养等 都可以造成不同程度的肝损害,肝功能损害的原因,肝功能损害的临床表现,肝功能损害的临床表现,病史症状体征,病史职业、出生地、长住地使
23、用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒物接触史既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃须刀史，接受纹身、针灸或血液透析史是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲型和戊型肝炎流行地区旅游和居住有无食生鱼、火锅或烧烤史有无肝脏及胆道疾病的家族史,肝功能损害的临床表现,症状（1）与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、腹痛消化功能障碍食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹泻胆红素代谢异常黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色改变热量不足疲倦乏力、体重减轻,肝功能损害的临床表现,症状（2）白蛋白合成障碍浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）维生素类代谢障碍夜盲、皮肤出血凝血因子合成障碍牙龈出血、鼻衄、呕
24、血、黑便、月经过多等出血倾向激素代谢异常性欲减退、月经失调肝性脑病精神改变、性格异常,肝功能损害的临床表现,体征：肝脏检查（1）叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为92cm，男性为112cm肝浊音界突然减少可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规则、有无结节及压痛等叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝周围炎,肝功能损害的临床表现,体征：肝脏检查（2）轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结石和肝外胆道感染肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变肝左叶肿大：肝脏血吸虫病肝脏明显增大，右肋缘下10cm：原发性或继发性肝癌、
25、淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸润性病变、慢性粒细胞白血病,肝功能损害的临床表现,体征：脾脏检查：正常人脾脏扪不到 脾脏增大协助以下疾病的诊断分析：门脉高压（肝硬化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴瘤皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕,肝功能损害的临床表现,体征：腹部检查：注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循环及血流方向，手术疤痕，腹部有无叩痛和肿块 腹水的检查：脐疝、移动性浊音肝臭其他：男性乳房发育，掌挛缩等神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤,肝功能损害的临床表现,肝功能损害的诊断思路,肝功能异常的四步检查法来明确
26、病因(新加坡国立大学医院 Seng Gee Lim教授)第一步:着眼一些简单的情况，例如特殊的病史。因为我们无法通过实验室检查来判断患者是否服用草药或者其他药物，而这是导致肝功能异常的可能原因。所以，我们首先需要患者提供相应的病史。?,肝功能损害的诊断思路,第二步：着眼于环境和潜在的原因。在判断病因时，我们一定要把患者当作一个整体，注意可能导致肝功能异常的其他病因，例如心脏问题、呼吸系统疾病和肿瘤。来自英国的一项研究显示，90%的肝功能异常病例不是肝脏本身的问题，而是另有其他病因。例如患者刚刚做过手术，那么肝功能异常就有可能是因为手术引起的。如果患者存在发热，那就可能是感染引发的肝功能异常。感
27、染的部位并不一定与肝脏相关，但是当患者存在严重感染的情况下，就可致肝功能异常。?,肝功能损害的诊断思路,第三步:看具体的发病机制，肝炎还是胆汁淤积,医生需要利用专业知识来确定病因。病毒学指标.肝脏损伤的程度.中毒性肝炎和自身免疫性肝炎。脂肪肝和酒精肝.当AST/ALT大于2时，酒精是一种可能的病因，但非唯一病因，因为肝硬化有时也会出现类似的表现。第四步:确定能否得出答案，如果有必要可进行肝脏穿刺检查。,肝功能损害的诊断思路,肝功能异常的诊断思路,肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病因如下：,肝功能损害的诊断思路,一、病毒性肝炎 目前
28、确定的共有甲、乙、丙、丁、戊5型。最近还发现庚型，已型，TTV等肝炎病毒。不洁饮食史，发热、寒战、肌肉疼痛，随后出现黄疸、转氨酶升高，肝区叩痛 急性病毒性肝炎？进一步检查病毒标记物,肝功能损害的诊断思路,二、其他感染性肝病：1、由病毒所致：EB病毒，巨细胞病毒，流出热等。2、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝 结核等。3、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。,肝功能损害的诊断思路,三、中毒性肝病：1、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌 药等 用药后或用药过程中出现黄疸、转氨酶升高，伴发热、皮疹等过敏表现 药物性肝病？停用可疑药物,肝功能损害的诊断思路,三、中毒性肝病：2、酒精性肝
29、病：酒精直接损害肝脏所致。长期大量饮酒史，男性乳房发育，AST、GGT升高为主 酒精性肝病?3、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。,肝功能损害的诊断思路,四、代谢性肝病：1、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持久积聚 所致。2、非常见病：Reye氏综合征、肝淀粉样变性、肝豆 状核变性、肝性卟啉病等。,肝功能损害的诊断思路,五、免疫性肝病：免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎。青中年女性，有月经异常，关节炎，胆红素、转氨酶升高，伴高丙种球蛋白血症 自身免疫性肝炎？进一步检查自身抗体 及除外乙肝感染,肝功能损害的诊断思路,六、妊娠期肝病：妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠急性脂肪肝。,肝
30、功能损害的诊断思路,七、胆道感染、胆石症、先天性胆道异常 八、肝、胆、胰系统肿瘤 黄疸、体重减轻大于5kg 提示肝、胆、胰恶性肿瘤？肿瘤标志物、影像学检查,肝功能损害的诊断思路,然而临床上患者常常出现多个疾病重叠：乙肝药物性肝病？乙肝酒精肝脂肪肝？乙肝丙肝？肝病的诊断：应根据：病史临床表现辅助检查 作出综合分析和判断,肝功能损害的诊断思路,病例1,患者，男性，47岁，已婚，个体经商7天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻，上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初2天自感发热，测体温38.2。检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。肝功能
31、：ALT/AST：1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L；血常规：WBC：6.3*109，N48%，PLT：200*109,肝功能损害的诊断思路,一：诊断什么？尚需作什么检查？,二：特点 1消化道症状：纳差、腹胀、厌油腻 2发热两天 3黄疸；肝肋下刚及，质充实 4血象正常，肝功能异常,肝功能损害的诊断思路,病例2,患者，女性，35岁，已婚，农民2天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、发热，T39.5-40，经当地医院抗炎处理后好转。24小时前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，
32、剑突下压痛，肝肋下刚及，质软，肝区叩击痛，脾未及。肝功能：ALT/AST:540/468u/L，ALP：852u/L，GGT：1050 u/L，A/G:48/32g/L，BIL/DBIL:268/214mmol/L；血常规：WBC：1.9*109，N85%。,肝功能损害的诊断思路,一：诊断什么？尚需作什么检查？,二：特点 1消化道症状：恶心、呕吐、腹胀 2寒战高热 3黄疸、剑突下压痛 4血象升高，肝功能异常,肝功能损害的诊断思路,护肝药物的临床应用,肝病的治疗,综合治疗：一般治疗：包括基础、支持和心理治疗病因治疗：抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物，免疫调节护肝药物的应用：人工肝：并发症
33、的防治：感染、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征介入或外科治疗：动脉栓塞、肝移植,护肝药物的临床应用,护肝药物的临床应用,目前尚无特效的治疗药物，许多病人都是经综合措施治疗康复的除非经双盲、对照、随机和多中心的研究鉴定，不宜过于强调某一药物的疗效加强对现有药物的认识，合理用药，则可在一定程度上提高疗效,护肝药物的临床应用,缓解炎症抗氧化、解毒降酶细胞膜保护作用退黄,改善肝脏微循环，促胆汁分泌改善肝细胞代谢促进肝细胞再生抗纤维化,目前大多数护肝药物都同时具有多种作用，常见的作用包括：,缓解炎症药物：激素：目前不主张使用激素，适用于慢肝伴明显自身免疫表现者，淤胆型肝炎甘草酸：包括：甘草甜素、复方甘草
34、酸苷（美能）、甘草酸二铵（甘利欣）、强力宁 有激素样的结构，可阻碍固醇类灭活，发挥类固醇样作用,护肝药物的临床应用,抗氧化、解毒药物：还原型谷胱甘肽、硫普罗宁：都含有巯基，有清除自由基、保护肝细胞膜、解除外源性有毒物质的毒性等作用葡醛内酯：肝泰乐乙酰半胱氨酸：为乙酰氨基酚过量中毒的针对性解药,护肝药物的临床应用,降酶药物：联苯双酯：对ALT有较好的降酶效果，80%病人服药后可于1月内降至正常；但停药后易反跳，常需待ALT正常35月后才渐减药 五酯片：有较好的降酶效果，停药后易反跳水飞蓟素：从水飞蓟的种子提取的化合物 对细胞膜结构及细胞代谢有稳定作用，可抑制血清ALT、AST升高，同时有促进胆汁
35、分泌、降低血清总胆固醇及肝脏脂质的含量,护肝药物的临床应用,细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱易善复、易必生细胞膜成分，能促进肝细胞膜的再生修复，防止肝细胞坏死，促使肝脏的脂肪代谢、蛋白质合成及解毒功能恢复正常常用于脂肪肝，药物或酒精引起的肝损害,护肝药物的临床应用,退黄药物（1）：熊去氧胆酸：为淤胆型肝炎首选，通过生理或理化作用减轻胆盐毒性：抑制肠道吸收有毒内源性胆盐；抑制有毒内源性胆盐进一步分泌胆汁；改变细胞代谢的关键途径，减少胆盐的毒性作用；利胆作用；稳定肝细胞膜 腺苷蛋氨酸（思美泰）：有显著的促胆汁排泄功能，利胆降黄效果较好，适用于伴有黄疸的各种肝损害门冬氨酸钾镁：参与肝脏的三羧酸循环和鸟苷
36、酸循环，兼有降血氨作用,护肝药物的临床应用,退黄药物（2）：中成药制剂：丹参注射液：可扩张血管、改善肝内微循环，促进坏死肝细胞的修复和再生，抑制肝脏纤维组织增生，抗纤维化作用；对本品过敏者禁用 苦参碱：兼有解毒、降酶、抑制乙肝病毒复制的作用 茵栀黄注射液、茵栀黄颗粒,护肝药物的临床应用,改善肝脏微循环，促胆汁分泌：可选用：低分子右旋糖苷250500ml、654-2 1020mg、肝素12502500u，静滴中成药制剂：丹参注射液、丹参五味子片以上药物用于凝血酶原时间不长病人，尤适用于伴有肝内游胆患者，注意此类药物会使PT延长 前列地尔（凯时）：扩张肝脏血管，1020ug qd，静滴；肝癌或怀疑
37、肝癌者慎用,护肝药物的临床应用,改善肝细胞代谢：口服蔗糖、果糖、注射葡萄糖、ATP、辅酶A、肌苷、维生素B1、B12、叶酸 促进肝细胞再生：促肝细胞生长因子胰高糖素-胰岛素（G-I）疗法：易发生低血糖，现已较少使用抗纤维化：安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、肝复乐（含党参、柴胡、黄芪等）、丹参口服制剂,护肝药物的临床应用,改善代谢,抗过敏,促胆汁分泌,抗纤维化,解毒,改善循环,膜保护剂,众多护肝药物？如何选择？,选择药物的一般原则,不用药：慢性肝炎病情稳定时，肝脏炎症活动轻时，最好不用药精简用药：根据病情精心选择用药方法及药物，以不超过23种为宜；疗程视病情而定，一般23个月，忌频繁换药，不规则治疗，避免滥用或疗程过长宜采用中西医结合治疗,护肝药物的临床应用,选择药物的一般原则,不过分依赖护肝药物：临床用的护肝药物，多在实验室特定条件下，观察到其对肝细胞损害有保护作用，临床效果差强人意，故不应长期使用、过分依赖综合治疗：适当休息，合理饮食，心理疏导,护肝药物的临床应用,请 指 正,谢 谢,
