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1、缺血性心肌病合并心力衰竭介入治疗：获益知多少？,辽宁中医药大学附属医院张明2009-08-22,缺血性心肌病(ICM)相关背景ICM血运重建的病理生理基础ICM合并心力衰竭介入治疗循证依据血运重建的选择,缺血性心肌病,ICM由Burch等于1970年正式命名 1995年HOISFC工作组定义：表现类似扩张型心肌病 不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释收缩功能受损由于冠状动脉粥样硬化病变使心肌的供氧和需氧不平衡而导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成的疾病亦称为心肌硬化或心肌纤维化（实用内科学12版）临床特点：心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭,缺血性心肌病,流行病学（2
2、005年）：美国有心力衰竭患者约500万，其中至少70左心室收缩功能不全者系ICM所致预后：此类患者生存时间比非缺血性心力衰竭短，使用系统、大量的抗心衰药物治疗效果仍很差，5 年死亡率约50%84%血运重建术可明显改善ICM合并心衰患者的心功能和预后，提高患者的生存率,缺血性心肌病(ICM)相关背景ICM血运重建的病理生理基础ICM合并心力衰竭介入治疗循证依据血运重建的选择,ICM血运重建的病理生理基础冬眠心肌和顿抑心肌,冬眠心肌由于慢性冠状动脉血流减少所致为存活的心肌，其收缩能力下降，灌注恢复后收缩功能有可能恢复，为心脏对慢性缺血的一种代偿机制血运重建后其功能恢复需长期过程 约2/3于血运重
3、建14个月后收缩功能恢复 仅1/3表现为早期的功能恢复,ICM血运重建的病理生理基础冬眠心肌和顿抑心肌,顿抑心肌由于短暂缺血所致的可逆性心肌功能受损血运重建后顿抑心肌功能恢复时间较短 约2/3于血运重建3个月后恢复功能 仅1/10功能恢复发生于14个月后,ICM血运重建的病理生理基础冬眠心肌和顿抑心肌,冬眠和顿抑心肌相互关联并不同程度地存在于同一患者或同一心肌区域两者在ICM患者心脏收缩功能下降、心室重构及心衰的发展中均发挥重要角色研究发现，多达60%的缺血性心功能不全归因于功能可逆的存活心肌随着时间的推移，这些功能可逆的存活心肌可能最终凋亡致功能不可逆,ICM血运重建的病理生理基础心室重构,
4、持续心室重构可致心腔进行性增大与心力衰竭冠脉储备降低加剧心肌重构所致的能量供需失衡矛盾，心肌细胞数量减少，使残存的心肌所承受的负荷更重，如此形成的恶性循环，促使心力衰竭的发生和发展血运重建可能逆转心室重构，从而延缓心力衰竭的发生发展，改善心力衰竭患者的预后心室重构是长期的过程，血运重建可能逆转心室重构的程度具有时间依赖性,早期血运重建逆转冬眠心肌的重要意义,J Am Coll Cardiol 2006;47:978-80.,存活心肌的检测,检测目的：存活心肌是血运重建的目标 2008 年ESC 急慢性心力衰竭诊断治疗指南对存活心肌检测的建议：类C级证据检测方法：多巴酚丁胺负荷超声心动图检查SP
5、ECT 和/或PET核成像多巴酚丁胺负荷MRI 增强或平扫CT 增强扫描,检测方法评价负荷超声（多巴酚丁胺或运动试验）可用于明确心肌顿抑、冬眠在心衰患者中，由于存在左室扩大或束支传导阻滞，其敏感性、特异性较低放射性核素心室显像显示心肌存活或缺血的情况在评估容量或更多收缩舒张功能细节上的价值有限心脏核磁共振评估容积、重量及室壁运动的金标准限制性在于费用、可行性、心律失常者、装置植入者以及患者的耐受性,缺血性心肌病(ICM)相关背景ICM血运重建的病理生理基础ICM合并心力衰竭介入治疗循证依据血运重建的选择,三支血管病变合并心功能减低患者生存曲线比较,PTCA与CABG BARI,J Am Col
6、l Cardiol,2001;38:1440-1449,两支血管病变（一支为LAD近段病变）合并心功能减低患者的生存曲线比较,PTCA与CABG BARI,J Am Coll Cardiol,2001;38:1440-1449,CatheterCardiovascInterv,2005,66:547-553,PTCA+BMS与PTCA Lipinski等单中心研究,入选1996年1999年接受BMS或PTCA的238例患者平均年龄57.5 12岁，67%男性，71.5%接受PCI，62%有近期MI病史，随访中19%死亡平均LVEF为39%10%随访3.5 6.5年,LVEF 50%者Kapla
7、n-Meier生存分析曲线(n=238;P=NS),CatheterCardiovascInterv,2005,66:547-553,LVEF 40%者Kaplan-Meier生存分析曲线(n=110;P 0.05),CatheterCardiovascInterv,2005,66:547-553,血运重建率0.66的患者Kaplan-Meier 生存曲线(n=133;P 0.01),CatheterCardiovascInterv,2005,66:547-553,PTCA+BMS与CABG AWESOME研究,一项多中心、随机临床试验评估血运重建对包括LVEF减低在内的高危人群预后的影响入选
8、454例顽固性心肌缺血并存至少一项高危因素（既往心脏外科手术史、年龄70岁、LVEF35%、1周内MI或需要IABP支持的MI）PCI组222例（其中18%的患者LVEF35%）CABG组232例（其中23%的患者LVEF35%）,J Am Coll Cardiol.2001;38:143149.,CABG与PCI患者Kaplan-Meier 生存曲线,J Am Coll Cardiol.2001;38:143149,J Am Coll Cardiol.2001;38:143149,PCI与CABG组免于不稳定性心绞痛事件Kaplan-Meier 生存曲线,J Am Coll Cardiol.
9、2001;38:143149,CABG与PCI组免于不稳定性心绞痛事件或再次血运重建事件存活率,PTCA+BMS与CABG REHEAT研究,一项非随机、前瞻性的病例对照研究比较了ICM患者CABG治疗与PCI治疗的有效性入选：PCI 组55例，CABG组54例主要终点：血运重建12个月后LVEF的改善次要终点：住院期间主要不良事件的发生率 住院周期 12个月后踏车负荷试验的耐受程度 1年生存率 1年无事件生存率 12个月后心绞痛、心衰的严重程度,Am J Cardiol 2007;99:3641,PTCA+BMS与CABG REHEAT研究,30天主要不良事件发生率 CABG组高于PCI组
10、40.7%vs 9%p=0.0003住院周期 PCI组短于CABG组 6.8 3.6 vs 9.2 2.1 天 p=0.00001,PCI组（蓝线）与CABG组（红线）LVEF的95%可信区间,1年后LVEF改善PCI组 6.0 7.2%CABG组 4.4 9.0%p=0.12,远期心功能评估 踏车负荷试验 PCI组更优 NYHA及CCS评估 两组无差异,血运重建前及1年后再发心绞痛、心衰比较A：心绞痛CCS分级；B：NYHA心功能分级,存活率1年存活率 PCI组更优无主要不良事件 存活率 CABG组更优 p=0.0013再次血运重建率 CABG组低,无主要不良事件的存活率PCI蓝线，CABG
11、红线,PTCA+DES与PTCA+BMSGioia等单中心研究,入选2002至2005年间191例 128例DES，63例BMSLVEF35%主要终点：心血管事件死亡率次要终点：主要不良心血管事件联合终点（心血管事件死亡率、MI、靶血管重建）随访420271天,CatheterCardiovascInterv,2006,PTCA+DES与PTCA+BMSGioia等单中心研究,PTCA+DES治疗与CABGGioia等单中心研究,入选人数：DES组128名，CABG组92名2年生存率：相似均为83长期病死率和主要不良心脑事件率相似 30 d病死率：DES组低于CABG组CABG组NYHA心功能
12、改善程度好于PCI组,CatheterCardiovascInterv，2007,缺血性心肌病(ICM)相关背景ICM血运重建的病理生理基础ICM合并心力衰竭介入治疗循证依据血运重建的选择,心衰指南中血运重建的相关建议,ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南 对存在合并疾病的心衰患者，临床医生应根据指南建议伴有心绞痛的心衰患者进行冠脉血运重建治疗。（类建议，证据水平：A）,心衰指南中血运重建的相关建议,2008 年ESC 急慢性心力衰竭诊断治疗指南 目前没有多中心试验数据来评估应用血运重建术来缓解心衰症状的价值 单中心的观察性研究提示，血管重建可改善缺血性心衰患者的症状并有可能改
13、善心功能CABG和PCI在有冠心病的心衰患者中应予以考虑应仔细评估患者的其它疾病情况，手术风险,冠脉的解剖结构，再灌注区域存活心肌的范围，左室功能以及是否存在显著血流动力学差异的瓣膜病，然后决定选择那一种血运重建手术方法,血运重建的选择,目前国内外学者趋于一致的观点：远期生存更主要与血管重建是否完全有关，而不受血管重建方法的影响在完全性血管重建者CABG 与PTCA 组无事件生存率相似对多支病变的左心功能减低者(LVEF 40%)，特别是并发糖尿病或有高危形态病变或前降支起始部病变的患者，如果PCI 不能达到完全性血管重建，应行CABG 治疗,血运重建的选择,对于不愿接受CABG治疗的患者，在充分评估PCI操作相关风险和获益的情况下，选择PCI治疗是合理的介入治疗是否行完全血运重建，尚取决于冠状动脉病变解剖、心肌功能及临床情况如果冠状动脉病变复杂或患者存在心、肾功能不全，为了手术的安全性，应做分期介入治疗通常首先对引起症状、供应大面积心肌的冠状动脉或狭窄程度最严重的病变做介入治疗根据介入疗效及临床情况决定是否再行介入治疗,相信随着介入技术的进步和药物涂层支架的发展，PCI在ICM合并心力衰竭患者中的适用范围将会不断扩大近年来关于干细胞移植治疗心力衰竭的探索性研究初步显示了其有效性和安全性，血运重建联合干细胞移植有望进一步改善ICM合并心力衰竭患者的预后,
