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1、超声引导下PICC置管技术,解放军空军总医院 主任护师 乔爱珍,专家介绍,乔爱珍，主任护师，毕业于北京医科大学，医学学士，空军级专家。从事内科临床护理30余年，对血液肿瘤、骨髓移植、静脉输液方面经验丰富，尤其是在PICC置管、静脉输液港置入及各种静脉导管维护方面有较深的造诣。在国内较早开展了在超声引导下PICC置管技术，对看不见摸不着的血管进行PICC置管的成功率在99.5%以上。多次参加国家类继续医学教育项目和全军的网络教学授课任务。参加了多项课题的研究，获得军队科技进步奖三项，军队医疗成果奖三项，在统计源期刊发表学术论文40余篇。,乔爱珍 主任护师,什么是PICC？,PICC系指经外周静脉
2、插入的中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter,PICC的用途,PICC在1997年引进中国，近十年在我国在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液患者中得到广泛临床应用。,PICC的用途,手部静脉的血流量10ml/min，而上腔静脉的血流量2000-2500ml/min，是手部静脉的200-250倍左右，它能很快的稀释药物的浓度，从而保护了外周静脉，并且从根本上杜绝了药物的外渗，也避免了医疗风险。,PICC可以避免这些临床灾难的发生,超声引导下PICC置管的起源,超声引导下的PICC穿刺最早的使用是在1997年在华盛顿医学中心，由一
3、个名危重护理的护士完成的，这个护士是最早的PICC小组的成员。从协助医生颈内静脉穿刺得到的经验，她能够在超声引导下对摸不到的血管进行穿刺。她成功的对病人在肘窝以上的贵要静脉进行PICC的穿刺置入。,超声引导下PICC置管的起源,从1999年到2001年，大约有10名护士在华盛顿医院中心接受了这些技术的专业培训。在此期间，床旁置入PICC的成功率为65%到91%。,超声引导下PICC置管成功率,在过去的10年中，已经有很多的医学研究表明，使用微插管鞘技术和超声引导能极大的提高置管的成功率。,PICC置管“金标准”,目前在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂的PICC置管，成为各个医院中专业护士置入
4、导管的“金标准”方法。,超声引导下PICC插管片段,超声波的基础知识,频率在20kHz以上的声波称为“超声波”。超声波是机械波。目前临床常用超声诊断频率一般为2-10MHz，超声心动为2.25-3.5MHz，外周血管超声探头频率一般为7-10MHz。,超声波的物理性能,超声波属于声波，具有声波的共同物理性质，如必须通过弹性介质进行传播，传播方式为纵波。,人体内不同组织超声的回声强度,颅骨肌肉肾窦胰腺肝脾实质肾实质肾髓质脂肪血液尿液和胆汁水强回声：血管壁外膜等回声：血管壁内膜弱回声：血管壁中膜无回声：血管腔内血液,如何用超声探测血管,探头扫描方向与血管长轴平行，使超声束由前向后或由外向内入射而获
5、得血管不同长轴切面。,长轴切面图,如何用超声探测血管,探头扫描方向与血管长轴垂直，从血管的近心端或远心端逐步横扫血管全程，而获得血管不同水平横断面图像。,短轴切面图,超声下动静脉判断,静脉探头加压后极易压扁动脉不易变形，并且它随着心脏的跳动而波动，用探头轻轻压迫，可见其明显的搏动。,动静脉判断,A.探头不加压，动脉、静脉管腔横断面均为圆形。B.探头加压，动脉管腔仍为圆形，正常静脉管腔塌陷变扁C.探头加压，当静脉内有血栓时，则其不能被压闭或不完全压闭。（红色示动脉，蓝色示静脉。）,超声下的血管评估,1、穿刺时评估血管的范围不可过小，在肘窝上2横指扫查血管，沿血管走行扫查血管的深度、走行方向、分叉
6、位置。2、测量血管直径是否足够容纳所选导管；3、观察血管周围的结构，尤其是伴行动脉的情况，有无血管变异，如有动脉伴行或血管畸形等情况应避开此类血管；4、血管内有无血栓，确定血管是否通畅等。,超声下的血管评估,5、大部分超声导引下PICC置管都是在肘窝以上上臂的贵要静脉穿刺，上臂的贵要静脉更容易定位和走形比较好。,改良的赛丁格穿刺技术,超声引导下PICC 置管适应证及禁忌证,超声引导下PICC置管的优势,超声引导下PICC置管操作流程,超声引导下PICC置管方法,改良的赛丁格穿刺技术,什么是塞丁格穿刺技术？经皮穿刺插入导管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明。改良的塞丁格技术 Modif
7、ied seldinger technique,塞丁格技术流程,通过套管或小号针头送入导丝,拔出穿刺针或套管,沿导丝送入扩张器插管器组件,拔出导丝及扩张器,通过插管器置入导管到预定部位,用小号针头或套管针进行静脉穿刺,塞丁格技术流程,改良的赛丁格穿刺技术,超声引导下PICC 置管适应证及禁忌证,超声引导下PICC置管的优势,超声引导下PICC置管操作流程,超声引导下PICC置管方法,超声引导下PICC置管的适应证,（一）水肿患者，由于疾病所造成的水肿，导致不能进行静脉治疗。1继发性重度营养不良合并低蛋白血症造成的全身水肿2.晚期肾病性水肿；3.甲状腺功能低下；4.药物过敏性全身皮损及水肿（属相
8、对适应证）。,超声引导下PICC置管的适应证,（二）单纯性肥胖患者：患者BMI28，因肥胖而造成肘部静脉触摸不到者。（三）长期间断化疗或需静脉输液治疗的患者，由于反复化疗治疗或静脉输液治疗，患者的浅表静脉受损，成条索状，不能继续使用。如：晚期肿瘤，病毒性脑膜炎，长期营养支持着。,超声引导下PICC置管的适应证,（四）传统PICC置管失败者（五）患者要求肘以上置管，提高生活质量,超声引导下PICC置管的禁忌证,（一）双上臂肿胀1已有血栓形成者；2双乳癌根治术后患者，造成淋巴回流障碍者；,超声引导下PICC置管的禁忌证,（二）上臂已有静脉炎的患者；1.由于以往植入过肘部PICC后，沿PICC导管走
9、形导致的上臂静脉炎发生者；2.浅表静脉穿刺后造成的静脉炎；,超声引导下PICC置管的禁忌证,（三）局部皮肤确定有感染者；（四）经B超确定血管管径小于导管外直径的2倍,改良的赛丁格穿刺技术,超声引导下PICC 置管适应证及禁忌证,超声引导下PICC置管的优势,超声引导下PICC置管操作流程,超声引导下PICC置管方法,超声引导下PICC置管操作流程,置管专用血管超声系统,置管专用血管超声系统,SiteRite*5专用导针架,导针架的设计原理,改良的赛丁格穿刺技术,超声引导下PICC 置管适应证及禁忌证,超声引导下PICC置管的优势,超声引导下PICC置管操作流程,超声引导下PICC置管方法,MS
10、T和US的优势,1、穿刺部位的改变,穿刺部位的改变的意义,减少了肢体活动对导管的摩擦和牵拉减少了导管受牵拉在血管内移动对血管壁的刺激，从而减少血管相关性感染的并发症。减轻了过去在肘部弯曲部位置管时患者的不适感。同时对长期的导管固定非常有利。从上臂置入PICC导管的患者一周回访无机械性静脉发生。,MST和US的优势,2、解决了血管条件差 患者的难题,MST和US的优势,3、超声引导系统可根据不同血管深度自动计算进针角度，可以显示血管尺寸和深度，同步计算所需导管尺寸，有操作按键和导针装置的一体化探头，按导针系统的角度进针可以直接进入靶向血管，一针见血准确率高，可实现全程可视化置管。,MST和US的
11、优势,4、MST减小了组织损伤，尤其是一针穿刺不成功时，它的优势和效果更明显和突出。血管破坏小，不影响血管的使用，可以重新穿刺。5、置管后超声检查 及时纠正异位,置管后B超检查颈内静脉,置管后B超检查颈内静脉内无导管颈内静脉颈动脉,置管后B超检查锁骨下静脉,锁骨下静脉 导管锁骨下动脉,总之超声引导下PICC穿刺因可以直观地显示血管的解剖结构，具有实时引导、全程可见、减少并发症等优势，不仅能减轻穿刺患者的痛苦。同时为护理人员提供了一种安全有效地置管途径，做到“心中有数”，避免了医疗资源的浪费。,MST和US的开展需要教育和培训,使用超声和微插管鞘进行穿刺，需要经过专业技术培训和手-眼协调的培训1。而且要有实践的过程。原来的传统的PICC置管方法和使用超声和微插管鞘进行穿刺有很大的区别。初学者刚开始的成功率可能并不高。但随着练习和实践，成功率会很快提升的。,谢谢观赏,
