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1、腹膜透析的营养管理,王会玲,上海解放军第四五五医院肾脏科南京军区肾脏病研究所,营养不良严重影响PD生存和预后,腹膜透析（PD）疗效确切、简便经济，花费更少，患者长期生存率与血液透析相当,首选肾脏替代治疗营养不良是是影响PD患者生存质量、导致死亡率升高的重要危险因素加强PD营养管理，提高患者生活质量、改善预后,主要内容,营养不良现状和原因营养不良评估方法营养不良管理及改善策略,PD营养不良现状和原因,Kang DH et al,Peritoneal dialysis International,2003,依据不同评估方法，40%腹透人群营养不良,美国的1项研究提示亚裔腹透患者更易发生营养不良lo
2、wer Alb levels(3.2 g/L)lower arm muscle area percentile,Moretti HD,.J Ren Nutr 2000;10:8592.,199例PD随访（2001-2008）：PD患者蛋白质能量消耗（PEW)非常普遍，且与死亡相关,Leinig CE,et al.Journal of Renal Nutrition,Vol 21,No 2(March),2011:pp 176183,PEW(albumin10%)；蛋白摄入0.8 g/kg.d，能量摄入25 kcal/kg.d).PEW（7.5%为1（轻度）；32%为2（中度）；44.5%为 3
3、-4（重度）.SGA、albumin和PEW 是与死亡风险相关的营养不良标志,12171 PD患者：随访1年Albumin(3.0 g/dL)与Alb（4.00-4.19 g/dL)比较：全因死亡率和心血管死亡率升高3倍多；感染相关死亡率升高3.4倍。,Mehrotra et a.Am J Kidney Dis.2011;58(3):418-428,营养不良增加死亡风险,感染,心血管,我PD中心报道为 约50%PD处于PEW，PEW增加患者全因死亡率,桂志红，等.中国血液净化杂志.2010,9(10):529-533.,引起PD营养不良的主要原因,蛋白质摄入不足食欲减退恶心呕吐高糖抑制食欲腹透
4、液引起饱胀感容量负荷增加透析不充分胃肠道疾患代谢性酸中毒饮食营养不均衡,蛋白质丢失过多腹透液丢失（9-12g总蛋白和6-8g白蛋白）腹膜高转运 腹膜炎 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 全身微炎症状态代谢性酸中毒神经内分泌紊乱,互为因果,蛋白质-能量摄入不足及丢失增加，尿毒症的异常代谢状态使蛋白质分解增加，使机体处于负氮平衡,次要原因,残余肾功能进行性下降并发症：感染，糖尿病，肿瘤等社会经济状态：无人照管，经济贫困等体能因素：较少活动精神心理因素：抑郁，孤独等,PD患者较HD恶心、厌食等胃肠道不适更突出，纳差更显著,胃肠道症状：85%on PD reported at least 1 GI sympt
5、om,51%on HD纳差(53%PD vs.14%,HD P 0.001)白蛋白水平较低:(3.2 g/dL PD vs.3.5 g/dL HD,P0.001),SALAMON ET AL，Journal of Renal Nutrition,2012:pp 1-5 1,蛋白质和热量摄入不足非常普遍,香港威尔士医院对226例PD临床分析：多数患者不能达到KDOQI推荐的蛋白质和热量摄入要求仅39%患者蛋白质摄入 1.2g/kg.d,仅26%患者能量摄入126 kJ/kg.d蛋白质摄入 1.2g/kg.d,CRP水平更低，并发症更少，容量超负荷者更少见(29%compared with 46%
6、;P=0.006).热量126kJ/kg.d组,CRP水平低，心血管并发症更低，容量超负荷者少见(P=0.013).,Wang A，et al.Am J Clin Nutr 2003;77:83441,Fouque,D.et al.Kidney Int.73,391398(2008).,引起PEW的主要原因,PD营养状况评估,尚无单一指标能准确判断PD营养状态主张综合评估由医护人员定期进行PD营养状态评估营养状况调查（一般状况评估，膳食回顾、人体测量学等），了解患者的食欲、饮食习惯、营养状态、社会心理、经济因素，以及近期是否出现体重降低、人体测量学指标下降、肌肉消耗等每季度进行定期1日和3日膳
7、食回顾，有助于了解患者膳食结构是否正确合理。及时发现患者是否存在PEW,国际肾脏病营养和代谢协会（ISRNM）制定的PEW诊断标准,Fouque,D.et al.Kidney Int.73,391398(2008).,低BMI会增加死亡风险1项大样本PD研究（41,197)结果：低BMI者死亡风险升高（17%-45%），超重和肥胖者死亡风险较低，但转血透者比例增加,Snyder et al:Kidney International,2003，pp.18381844,综合评价,骨骼肌消耗即肌肉含量丢失，与患者炎症状态和高死亡率相关。人体测量学可以测定肌肉含量，但不够敏感、主观性强，而且容易受水负
8、荷影响。患者高龄、食欲差、恶心呕吐等胃肠道症状突出，消瘦，存在糖尿病、运动机能障碍、慢性感染、肿瘤等并发症，SGA评分在1-2分，反复发生腹膜炎或其他感染，通常预示较差的营养状态，其住院和死亡风险较高，预后不佳。,PD营养不良改善策略及实践,CHUNG et al.Peritoneal Dialysis International,Vol.27(2007),Supplement 2,以传统和非传统方式管理纠正PD的营养不良依然困难，需要采用综合措施,患者日常饮食的管理,患者日常饮食的管理-注重热量和蛋白质摄入膳食原则上应符合患者的饮食习惯、口味和喜好，能够有助于控制好水肿和电解质平衡，有助于改
9、善或阻止蛋白质缺乏，有助于防治和改善肾性骨矿物质代谢紊乱、糖尿病、心血管并发症等强调优质蛋白和充足的能量，蛋白摄入量为1.2 1.3g/kg.d，热量摄入应为3540 kcal/kg.d，以维持理想体重体力劳动或体重低于理想体重者可酌情增加,补充优质必需蛋白质：口服蛋白粉等营养补剂6个月，可改善PD营养状态,RCT研究证实高蛋白营养补剂可提高PD患者的Alb(2.640.35-3.050.72)和nPNA，改善SGA，而不接受口服营养补剂者上述指标均下降,GONZLEZ-ESPINOZA et al.Perit Dial Int 2005;25:173180,PD患者：每天口服水溶性胶原蛋白(
10、Proteinex)15 g，每周 105 g.1年后albumin 显著升高（3.49 to 3.52,p.035),对照组则降低（3.35 to 3.19,p0.014),Moretti MD,et al.Journal of Renal Nutrition,Vol 19,No 4(July),2009:pp 298303,牛奶中特殊成分酪蛋白（Casein）具有较高生物效价,能提高蛋白质合成，降低尿素产物,Deutz NEP，et al.J Nutr 1998;128:243545.,给予PD患者添加Calcium caseinate 的营养补剂，能提高血清白蛋白和总蛋白水平,A:1.4
11、 g of natural protein/kg.d and 35 kcal/kg,B:0.7 g of calcium caseinate+0.7 g of natural dietary proteins/kg.d and 35 kcal/kg,AGUIRRE GALINDO et al.Perit Dial Int 2003;23:434439,口服营养补剂可以提高PD营养状况，应鼓励患者服用,Han,S.H.,食物提供充足热量,PD的热量来源于两方面从腹透液中吸收了大量的糖，约占每日总热量的20%从三餐饮食中获取的热量，约占每日总热量80%如一位体重50公斤的病人，每日需要热量是175
12、0 1900千卡，应从食物中摄取热卡约1500千卡提供热能的食物种类：脂类占总热量30%（饱和脂肪酸10%），碳水化合物占25-40%，血脂高者适当减少脂肪的摄入 肥胖患者应控制热量摄入，粗纤维20-25g/d,注意补充维生素和调整电解质,注意PD引起的低钾：腹透易丢失钾，尤其在使用襻利尿剂时，低钾易降低食欲，诱发肠梗阻。推荐钾摄入量为34 g/d腹透易丢失水溶性维生素，故需补充叶酸、B族维生素和维生素C，但应避免补充维生素A腹透门诊和家庭探视应注意患者膳食结构，指导患者注意补充和调整电解质,调整透析剂量,若患者恶心厌食等症状与透析剂量不足有关时，提高透析剂量可能会改善营养状态迄今尚无临床研究
13、支持增加透析剂量或提高Kt/V，与血白蛋白、SGA指标、去脂体重（LBM）或更好的饮食蛋白摄入（DPI）有关 对于透析不充分或水负荷过多患者，5-6天腹透结合每周1次血液透析，观察到可改善营养状态，提高nPNA、肌酐生成率和LBM,2年随访研究（纳入960例）：提高腹透肌酐清除率(pCrCl)和尿素清除率(Kt/V)，并不能提高生存率,PANIAGUA R,et al.J Am Soc Nephrol 13:13071320,20,pKt/V：control（1.94）生存率相似:contol.1-yr survival of 85.5%,and 2-yr survival of 68.3%t
14、reated.1-yr survival of 83.9%，and a 2-yr survival of 69.3%,PD+HD可改善厌食等症状，提高Alb,对腹膜功能下降，毒素清除不足，恶心厌食明显，容量负荷过重，单纯PD难以保持水电解质平衡者，每5-6天行HD1次，治疗6个月患者厌食、贫血、不安腿、水肿等症状明显改善，血Alb升高（3.5 g/dL from 3.3 g/dL(p 0.05 at month 6).PD technique survival(:PD技术存活率提高（81.636.5 months with PD alone;with PD+HD:100.848.5 month
15、s,p 0.02)PD+HD的花费更低（$3346 for CAPD,US$2833 for HD,US$2769-每周5 天 PD+1次HD,Kawanishi H，et al.Perit Dial Int 2007;27(S2):S126S129,纠正代谢性酸中毒（acidosis）,纠正酸中毒(pH7.44),使蛋白质代谢倾向于正氮平衡。,Mehrotra R,et al.Am J Clin Nutr 2009;90:153240.,通过补充碳酸氢钠纠正酸中毒，使HCO3在22-28mmol/L,可改善Alb和营养指数,CNI=composite nutritional index.,K
16、ang e tal Perit Dial Int 2003;23(S2):S58S64,纠正酸中毒可使通过泛素-蛋白酶体途径的支链氨基酸分解率降低，使营养状态改善，炎症因子水平降低,Pickering et al:Kidney International,Vol.61(2002),pp.12861292,含1.1%多种氨基酸（AA)腹透液,每升 AA 1.1%腹透液包含9种必需氨基酸，6种非必需氨基酸，40mmol/L乳酸盐，以及钠、钙、镁等离子(Nutrineal;Baxter BV,Utrecht,The Netherlands).腹透液留腹4-6h内，约80%氨基酸（18g/2L）被吸收
17、,超滤及溶质清除作用相当于1.36%含糖溶液研究显示可促进患者正氮平衡、提高生化和人体测量学指标包括LBM、握力、nPNA等，促进肌肉蛋白合成、并提高IGF-1水平但1项随访3年的研究显示氨基酸腹透液与常规腹透液比较，患者的生存和腹膜炎发生率没有差异,临床研究显示能改善PD营养状态,药物干预治疗,生长激素如重组人生长激素（human growth hormone.rhGH)、IGF-1、雄性激素具有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解和很强的促进骨骼肌发育作用可明显提高Alb 和LBM,但其长期疗效和风险仍需明确食欲促进剂如Ghrelin可改善饮食热量摄入，但观察例数较少口服醋酸甲地孕酮（Megestrol acetate）160mg/d，可增进食欲，增加体重，但有抑郁、水肿、腹泻等副作用,耐力训练、改善抑郁,适当运动如耐力训练有助于提高食欲，改善胰岛素抵抗，保持良好营养状态。提高患者对腹透的认识，消除紧张焦虑情绪，改善抑郁状态鼓励腹透患者参加社会活动，进行力所能及的工作，获得良好的生活质量，有助于改善营养状态,T.A.Ikizler.Seminars in Nephrology,Vol 29,No 1,January 2009,pp 75-84,总结：PD营养管理策略,感谢聆听，请多指教！,
