药理学第2版22抗心律失常.ppt

《药理学第2版22抗心律失常.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药理学第2版22抗心律失常.ppt（79页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、第22章抗心律失常药,(anti-arrhythmia drugs),Cardiac electrical activity,射频导管消融,抗心律失常药,在心肌细胞电活动异常时，可出现心率或 心律的变化，发生缓慢型或快速型心律失常。抗心律失常药多作用于心肌细胞膜的离子通道，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。在此所介绍的抗心律失常药主要用于治疗快速型心律失常。,常用异丙肾上腺素或阿托品治疗。,缓慢型(心率60次/分),如：窦性心动过缓、房室传导阻滞,快速型(心率100次/分),室早、房早、室速、房速 心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速等,心律失常种类,第一节心律失常的电生理学

2、基础,一、正常心肌电生理（一）心肌细胞膜电位,Heterogeneous APs in heart,Ion channels and AP,0,1,2,3,4,自律细胞:4相缓慢自动除极,4相,Na+、Ca2+内向电流,K+外向电流衰减,1、自律性,心脏的工作肌和传导系统C AP特点：膜电位负值较大（-80-90），除极速率快，振幅大，传导速度也快，其除极由Na+电流介导,2、快反应和慢反应电活动,快反应C：,2、快反应和慢反应电活动慢反应C：窦房结和房室结细胞 AP特点：膜电位负值较小（-40-70），除极慢，振幅小，传导也慢，除极由L-型Ca2+电流介导,非自律细胞病变时：心肌缺血缺氧时使

3、膜电位-60mV时，快反应细胞也表现出慢反应活动,膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax）之间的关系。,膜反应性是决定传导速度的重要因素,3、膜反应性和传导速度,膜反应曲线,4、不应期（与兴奋性）,有效不应期（effective refractory period,ERP),ERP说明:Na+通道重新开放的最短时间 ERP/APD大 意味着心肌不起反应时间延长,不应期与动作电位时间,(ERP),(APD),第二节心律失常发生机制,（一）冲动形成障碍,（二）冲动传导障碍,（一）冲动形成障碍1.异位节律点自律性增高 交感活性增高时 低血钾、心肌C受机械牵张时 缺血、缺氧时,第

4、二节心律失常发生的机制,特点：频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，易促发异常冲动发放，发生心律失常,（一）冲动形成障碍,2.后除极,分为:早后除极(EAD)迟后除极(DAD),（afterdepolarization）,在一个AP后，产生一个提前的除极化,mV,t(s),早后除极（early afterdepolarization,EAD)与触发活动,诱发因素：APD过长、c外低钾、钠钙通道激动、,原因：Ca2+内流,mV,t(s),迟后除极（delayed afterdepolarization,DAD）,触发活动,原因：胞内Ca2+Na+短暂内 流,诱发因素：强心苷中毒、心肌缺

5、血、细胞外高钙。,（二）冲动传导障碍 1单纯性传导障碍 2折返（reentry）指一次冲动下传后，又可顺着另一环路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌,正常冲动传导,单向阻滞区,浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成,邻近细胞ERP长短不一引起折返,正常冲动传导,单次折返1次早搏；多次折返心动过速,ERP短,解剖性折返,1）存在解剖学环路2）环路中各部位不应期不一致3）环路中有传导性下降的部位表现：阵发性室上性心动过速心房纤颤、心房扑动,如预激综合征（Wolff-parkinson-White syndrome,WPW),房室结,预激综合征(WPW),功能性折返：如急性心肌梗死后细胞间耦联（ce

6、ll-cell coupling）改变-折返型室速,（三）基因缺陷 p212Q-T间期延长综合征（long Q-T syndrome,LQTS)突变基因：3#-SCN5A基因心肌钠通道 7#-HERG基因-Ikr通道 11#-KVLQT1基因-IKS通道,（四）离子靶点假说,当某种通道的功能或表达异常时，通道间的平衡被打破，将出现心率失常,INa,Ica,Ikr,Iks,Ikur,IkM3,Ito,Ik1等与心率失常发生、发展及消除关系密切,第二节抗心律失常药物分类,一、抗心律失常的基本作用机制 针对起源异常：1、降低自律性：2、减少后除极:针对传导异常：3、消除折返,1）减慢4相自动除极速率

7、：抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流-自律性2）增大最大舒张电位：促进3相K+外流-增加最大舒张电位-使其远离阈电位-自律性,1、降低自律性：,3）提高动作电位的发生阈值（上移阈电位）：钠通道或钙通道阻滞药。4）延长APD：可延长心动周期，从而减慢自动起搏,1、降低自律性：,早后除极：Ca2+内流所致 钙拮抗药迟后除极：C内Ca2+过多和短暂 Na+内流 钙拮抗药+Na+通道阻滞药,2、减少后除极,3、消除折返 1）改变传导性 a.增强膜反应性加快传导 取消单向阻滞 如：苯妥英钠:促K+外流-最大舒张电位负值加大-与阈电位距 离-传导；,针对传导异常,b.减弱膜反应性

8、而减慢传导 使单向传导阻滞 双向阻滞，从而终止折返激动。如：奎尼丁：抑制Na+内流-Vmax-传导,3、消除折返 1）改变传导性，,针对传导异常,2）延长ERP消除折返a.ERPAPD绝对延长b.ERPAPD相对延长 c.促使邻近细胞ERP的不一,3、消除折返,（长短不一）趋向均一,二、抗心律失常药物的分类,类钠通道阻滞药 a类 适度阻滞钠通道:奎尼丁、普鲁卡因胺 b类 轻度阻滞钠通道:利多卡因、苯妥英钠 c类 明显阻滞钠通道:氟卡尼、普罗帕酮,Vaughan Williams分类法,类：肾上腺素受体阻断药 代表药:普萘洛尔。类：延长APD药 代表药:胺碘酮。类：钙拮抗药 代表药:维拉帕米。,

9、第三节常用抗心律失常药,类钠通道阻滞药a类药适度(-)Na+通道,(-)K+和Ca2+通道 0相Na+内流-传导速度 4相Na+内流-自律性 钠通道失活后恢复开放所需的时间-ERP及APD,奎尼丁（quinidine）（a类 广谱抗心律失常药）【来源】,奎尼丁（quinidine）【药理作用】膜稳定作用(-)INa(-)Ikr(-)Ica(L)抗胆碱作用：阻断M-受体；阻断受体，扩血管低血压,奎尼丁（quinidine）1、降低自律性：治疗量：心房肌、心室肌、普肯耶f 自律性 对正常窦房结：不明显；（抗胆碱作用）窦房结功能不全时：明显抑制中毒量：增加4相去极斜率自律性,抑制快钠通道Na+内流

10、动作电位振幅0相去极速度 传导 单向阻滞变为双向阻滞 消除折返；但其抗胆碱作用可 加快房室结的传导，治疗心房纤颤和心房扑动时，常先用强心苷类药物，防止室率过快。,2、减慢传导,（心房肌、心室肌、普肯耶纤维）,(-)3相K+外流，延长心房、心室、普肯 耶f的APD 和ERP。心电图上：Q-T间期延长；,(-)Na+内流-膜的去极化能力-ERP；(-)K+外流-膜的复极化延缓-APD,3延长不应期,但（）Na+内流（）K+外流-ERPAPD-ERP/APD比值大（绝对延长）,此外，该药还可减少Ca2+内流，具有负性肌力作用。,奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响,：给药前,给药

11、后,1.结性、房性、室上性和室性心律失常2.心房纤颤及心房扑动-电转律术后防止复发,奎尼丁,【临床应用】广谱,转复和预防,轻者：听力减退、耳鸣、视力模糊、胃肠不适重者：复视、神志不清、谵妄、精神失常,奎尼丁,【不良反应】,奎尼丁,2、长用“金鸡纳”反应,1、胃肠道反应,.心脏毒性(严重)治疗量Q-Tc 50%为中毒症状 高浓度窦房阻滞、房室阻滞、室性心动过速(普肯耶纤维出现异常自律性),【不良反应】,奎尼丁,表现：患者意识丧失，四肢抽搐，呼吸停止，出现阵发性室上性心动过速，室颤而死原因：过量,心室内弥漫性传导障碍及Q-Tc过度尖端扭转型心律失常（室颤前室性心动过速）,奎尼丁,奎尼丁,.奎尼丁晕

12、厥或猝死(偶见),a类 普鲁卡因胺 Procainamide（广谱抗心律失常药）【药理作用】：特点（与奎尼丁比较）1 膜稳定作用奎尼丁2 抗胆碱作用微弱3 阻断受体微弱,普鲁卡因胺,【临床应用】：广谱抗心律失常1 房扑和慢性房颤:奎尼丁2 室性心动过速:奎尼丁3 急性心肌梗死，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生【不良反应】：较奎尼丁少且轻 长用：红斑狼疮样反应,普鲁卡因胺,b类 利多卡因（lidocaine）,抑制Na+内流 促进K+外流,仅作用于希-浦氏系统(室性),轻度阻滞钠通道,主要作用于普肯耶纤维,1.普肯耶纤维自律性 促进K+外流最大舒张电位 远离阈电位自律性(-)4相Na+内流-

13、自律性,2.相对延长不应期-取消折返 促进K+外流APD(-)2相少量,利多卡因,【药理作用】,利多卡因,Na+内流2相平台期缩短 ERP,抑制Na+内流 促进K+外流,ERP,APD,利多卡因,【药理作用】,2.相对延长不应期-取消折返 促进K+外流APD(,：给药前,：给药后,Lidocaine 对心室肌细胞APD 和ERP及心电图的影响,3.传导速度-复杂治疗浓度无影响细胞外高K+时-传导 血PH时 急性心梗首选血K+降低-传导大量高浓度（10g/ml）传导,利多卡因,【药理作用】,利多卡因,各种室性心律失常 1 室性心律失常-首选 2 急性心肌梗死或强心苷中毒所致室速或心室纤颤,利多卡

14、因,【临床应用】,利多卡因,Ventricular fibrillation心室纤维颤动,【不良反应】,1 CNS：嗜睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）2 II III度房室传导阻滞禁用3 眼震颤是利多卡因毒性的早期信号,利多卡因,利多卡因,b类 苯妥英（phenytoin）【药理作用】膜稳定作用：仅作用于 希-普氏系统1 自律性:促K+外流-普肯耶f自律性 2 缩短ERP：普肯耶f和心室肌3 传导性：复杂,用于：室性心律失常（尤洋地黄所致）与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶恢复酶活性,普罗帕酮（propafenone),仅用于：室上性和室性期前收缩、室上性和室性心动

15、过速、伴房颤的预激综合征,IC类,有弱的R阻断作用；减慢心房、心室和普肯耶F的传导延长APD、ERP,氟卡尼(flecainide)明显抑制0相，易致心律失常,易房室传阻、加重心衰、Bp不宜与其他抗心律失常药合用,普罗帕酮（propafenone),（-受体阻断+膜稳定作用）【作用】1 降低自律性：窦房结、房室结、普f2 降低儿茶酚胺致迟后除极 防止自律性3 延长房室结ERP,普萘洛尔,类-受体阻断药,普萘洛尔(proprranolol),【应用】1.与交感N兴奋有关的各种室上性心律失常 尤以窦性心动过速，最好 2上述原因所致的室性心律失常亦有效 不良反应：,普萘洛尔,可致窦过缓、房室传阻；诱

16、发心衰、哮喘；高血脂、糖尿病慎用,普萘洛尔,胺胺碘酮(amiodarone 乙胺碘呋酮),类,特点：起效慢，维持久，作用广泛 不良反应多但不重,1 膜稳定作用：阻滞钠、钾、钙通道2明显延长APD、ERP3阻断-受体,胺碘酮,延长APD药,胺碘酮（amiodarone）【应用】广谱1.房扑，房颤及室上性心动过速较好，尤其对预激综合征疗效更佳2.室速、室颤、室早疗效好3.长期po可防止复发，猝死率,胺碘酮,胺碘酮（amiodarone）【不良反应】1心脏抑制：窦过缓，房室传阻，Q-T长；阿托品无效2角膜微结晶沉淀：停药消失3甲状腺机能紊乱：甲亢或甲减,胺碘酮,4 严重：间质性肺炎 可形成肺纤维化；

17、激素治疗5 其他:震颤及皮肤对光敏感，局部灰蓝色；肝炎,胺碘酮(amiodarone)【不良反应】,类维拉帕米(Verapamil)（戊脉安，异搏定）【药理作用】阻断慢钙通道1.自律性:(-)4相Ca2+内流（缺血的房、室、普f)2.房室结传导性:(-)0相Ca2+内流3.窦房结、房室结 ERP4.收缩力,扩张血管,维拉帕米,临床应用1 阵发性室上性心动过速：首选2 室上性和房室结折返心律失常好3急性心梗、心肌缺血、心苷中毒室早有效不宜用于预激综合征患者,维拉帕米,其他类-腺苷（Adenosine）,内源性嘌呤核苷酸，激活腺苷受体（A受体）（）心房、房室结、心室 K+通道 APD缩短、自律性（

18、）ICa(L)-延长房室结ERP用于：迅速终止折返性室上性心率失常,不良反应1.最常见：面部潮红、呼吸困难、胸痛和胸部压迫感2.iv过快 窦性停搏、窦性心动过缓,其他类-腺苷（Adenosine）,一、根据心律失常类型选药,1、窦性过速,首选：R阻断药；也可用维拉帕米,2、房颤、房扑,电转律术后用奎尼丁；普罗帕酮；胺碘酮,3、阵发性室上性心动过速,维拉帕米；普萘洛尔；胺碘酮；奎尼丁,应用注意,4、室性早博,偶发，无症状者不需治疗急性心梗所致,利多卡因,强心苷中毒所致,苯妥英,其他原因所致,普鲁卡因胺；胺碘酮,5、阵发性室性心动过速,利多卡因；普鲁卡因胺；美西律,6、心室纤颤,利多卡因；普鲁卡因胺；,二、严格掌握适应症、熟悉特点、毒性 特别注意本类药物 多伴有负性肌力,明显心脏扩大、心功不良、BP慎用、禁用,三、剂量个体化,四、联合用药 但不宜盲目同类药或潜在不良反应相同不宜合用,复习思考题,1.心律失常的发生机制主要包括哪几种？哪些抗心律失常药物可以控制这些心律失常的发生，并可能通过什么作用机制发挥作用？抗心律失常药物的分类有哪几种？每类的电生理作用、在心脏的作用部位以及临床应用有什么共同特性？简述quinidine、lidocaine和胺碘酮对心肌细胞的跨膜离子转运的影响、临床应用以及主要的不良反应。,