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1、负压封闭引流技术在压力性损伤慢性创面修复中的治疗进展吕德珍I曹丽I,赵艮萍I陈建民2,文帼印*2(1.东部战区总医院秦淮医疗区麻醉科，南京，2100022.东部战区总医院秦淮医疗区骨科，南京，210002)基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目()，江苏省自然科学基金面上项目(No.BK)o*通讯作者：刘国印，Email:。摘要：压力性损伤(PD是由于剧烈和/或持续存在的力学负荷作用而发生在骨隆突处的皮肤和深部软组织局限性损伤。在全球老龄化问题日益突出的情况下，PI慢性创面已成为当前医学的一大难题。负压封闭引流(VSD)技术为Pl慢性创面的修复愈合提供了治疗新思路，该技术为广大临床医生所公
2、认，实用性强,疗效显著。近年来，在VSD基础上进行了诸多改进，联合超声、氧疗、生长因子和富血小板血浆的治疗在慢性创面的临床疗效上得到肯定，本文就VSD技术及其联合应用的治疗进展进行综述。关键词：压力性损伤；慢性创面；负压封闭引流；超声；氧疗；生长因子；富血小板血浆。TheprogressofvacuumsealingdrainageinwoundrepairofpressureinjuryDeZhenLv1,LiCao1,GenpingZhao1,GuoyinLiu*1(1.Departmentofanesthesiology,QinhuaiDistrictMedicalAreaofEaste
3、rnTheaterCommand,PLA,Nanjing210002,Jiangsu,China2.DepartmentofOrthopaedics,QinhuaiDistrictMedicalAreaofEasternTheaterCommand,PLA,Nanjing210002,Jiangsu,China)Abstract:Pressureinjury(PI)isdefinedasintactornon-intactskininjurywithalocalizedareaduetosevereand/orpersistentpressureorcombinedshearforce.Wit
4、htheproblemofglobalaging,thePIchronicwoundhasbecomeacommonmedicalproblem.Vacuumsealingdrainage(VSD)technologyhasbroughtanewtreatmentideafortherepairandhealingofchronicwounds,anditspracticalityandefficacyhavebeenrecognizedbythemajorityofclinicians.Recently,manyimprovementshavebeenmadeonthebasisofVSD,
5、Ultrasonicdebridementmachine(UDM),oxygentherapy,growthfactorandPlatelet-richplasma(PRP)havebeenconfirmedintheclinicalefficacyofchronicwounds.Inthisthesis,theprogressofVSDanditscombinationareexpoundedindetail.Keywords:Pressureinjury(PI);Chronicwound;Vacuumsealingdrainage(VSD);ultrasonicdebridementmac
6、hine(UDM);Oxygentherapy;Growthfactor;Platelet-richplasma(PRP).压力性损伤(PreSSUreinjury,PI),又称为压疮、樨疮、压力性溃疡等，是由于剧烈和/或持续存在的力学负荷作用而发生在骨隆突处的皮肤和深部软组织局限性损伤。一旦形成PI创面就不容易愈合，而治疗不合理或不规范，则会进一步导致创面经久不愈甚至感染恶化，从而向慢性创面发展。随着全球老龄化问题的凸显，以及各种慢性病和创伤发生率的升高，Pl慢性创面已成为全球卫生保健机构面临的共同难题,严重威胁着患者的生命健康，不仅病因呈现多样化,危险因素和起病形式各不相同，具体发病机制也
7、尚未完全阐明，而且病程较长，自我修复缓慢，容易反复感染且极易反复，治疗难度增加。Pl患者常合并组织代偿和自身修复能力减弱的代谢性疾病，如高血压、营养不良、糖尿病等，创面愈合难度加大，而创面愈合对原发疾病治愈、生存质量改善和健康信心恢复有着非同一般的重要促进作用。Pl慢性创面造成的溃疡创面，渗出物发出的恶臭，以及不确定的治疗方法，除了给病人带来身体上的不舒服之外，也会使其心理负担加重，对生命终末期的临终关怀不利。此外，PI慢性创面还会反过来加重原发病的情况，不但身体承受巨大痛苦，还面临巨大的心理和经济压力，甚至危及生命，也给家庭和社会造成沉重负担，是医学研究的重点和难题。随着平均寿命延长及手术适
8、应症扩大，PI创面的发生率在未来一段时间还会不断上升，而麻醉手术禁忌症在老年人群中也会成为影响创面治疗的棘手问题M文因此，有效地管理和预防PI创面极具复杂性，而如何有效促进软组织的修复代偿及PI慢性创面的愈合也成为当前的研究方向和临床工作的重点。负压封闭引流(vacuumsealingdrainage,VSD)技术为Pl创面的修复和愈合带来了新的治疗思路，该技术的安全有效性及临床疗效受到广大临床医师的认可。2018年JAMA慢性创面管理中认为VSD是创面愈合的一种比较先进的创面治疗方法。2020年更新的创面负压疗法国际共识指南中，推荐VSD应用于各类感染和慢性创面。近年来，在VSD基础上进行了
9、诸多改进，联合超声(UDM)、氧疗、生长因子和富血小板血浆(PRP)的治疗在Pl创面的临床疗效上得到肯定，本文就VSD技术及其联合应用在PI慢性创面修复中的研究进展进行综述。1.VSD技术在创面愈合中的作用机制清创引流是慢性创面治疗的基本方法，VSD技术也是以这个方法为理论基础。VSD技术利用多孔泡沫材料覆盖创面，并与生物半透膜联合，将开放性创面转化为闭合性创面，并进行间歇或持续引流，变被动引流为主动引流。VSD技术是针对急性创面、慢性创面和感染创面采用创面材料创新与负压引流相结合而诞生的新技术。VSD技术可通过多种途径和机制促进PI慢性创面的愈合。1.1.创面缩小外延的宏形变Torbrand
10、等研究发现，在猪的创面模型中使用80mmHg的VSD技术即可达到85%的最大伤口聚拢收缩面积，侧向应变在创面周围降低，创面部位具有更高的抗张力。1.2. 减轻炎症反应，促进肉芽组织生长VSD能够保持良好创面湿润环境，及时清除渗出物和坏死组织，减轻炎症反应，促进肉芽组织生长。慢性创面渗出物和坏死组织引起炎症反应导致组织间隙水肿，抑制细胞增殖，阻断肉芽组织生长和组织修复。VSD可发挥临时皮肤屏隙的作用，维持创面组织密闭湿性状态并隔离外界感染，还可提供不同于其他引流方式的更为广泛的全方位引流通道，填充所有创面腔隙，不容易堵塞或引流失效；通过负压吸引迅速清除病理状态的组织渗液和坏死组织、病原菌及其赖以
11、生存培养基，该作用可避免液体集聚并减轻组织水肿，降低创面细菌繁殖和扩散,抑制细菌生物膜形成，获得洁净的创面环境，不利于细菌的生长，防止毒素吸收和感染蔓延，从而使局部创面炎症反应得到有效缓解；封闭的负压环境能促使创面组织液和血液处于不断流动和更新的环境状态，并在流动过程中向局部创面输送和提供创面愈合所需的营养物质、炎性细胞、氧气和生长因子；在创面肉芽组织的生成和上皮组织的生长过程中，触发细胞内信号级联反应，加速组织细胞的代谢、分裂和增殖，从而使组织修复能力得到有效加强，负压的周期性应用还能使创面细胞骨架发生变化；此外，封闭负压环境的流体力学信号还会形成组织间隙压力差和炎症反应的逐级传递，使炎性组
12、织能持续排出。研究发现，VSD不仅能够高效清除组织水肿，还能加速淋巴液回流，诱导创面边缘淋巴管密度的增加，从而使组织水肿和炎性反应进一步缓解，肉芽组织的生成得到促进；Chen等动物创面研究表明，VSD治疗后有助于创面组织细胞的迁移、分裂和增殖,激活细胞内信号级联反应,刺激内皮细胞增殖和创面血管生成，改善创面血循环,促进肉芽生长及创面修复。Yang等阴发现VSD对创面炎性反应及继发性坏死有缓解作用，对营养吸收和利用氧有加强作用，对胶原合成及新鲜肉芽组织生有促进作用，从而促进创面愈合；Poon等【认为，VSD治疗能使血管通透性改善,创周组织水肿减轻，从而加速创面愈合进程。1.3. 创面微循环及局部
13、免疫状态的改善创面愈合的主要影响因素包括微循环障碍和组织水肿，这是创伤后不可避免的病理过程，同时也是微血管通透性增加的正常结果，当创面出现炎症反应时，这种病变的发生也会影响创面的通透性。VSD技术通过增加毛细血管口径及其血容量、塌陷的血管再开放并提高局部毛细血管的密度、刺激内皮细胞增殖和新生血管的生成、增加创面局部血液灌注，进而有效改善创周血液循环，主要表现为阻力下降和流速增加，微血管基膜恢复完整，内皮细胞空间缩小，血管通透性降低，组织水肿现象随之减轻。Ma等在小鼠创面模型研究中发现，VSD治疗早期时血管生成素-2升高、血管生成素-1降低；晚期则出现血管生成素-1升高，酪氨酸激酶受体-2的磷酸
14、化过程激活，提示封闭负压在早期刺激微血管生成，晚期微血管的成熟稳定性则增强。SogorSki等在健康志愿者中的研究发现，-125mmHg的VSD压力持续10分钟后大腿皮肤的血流量由由52.5%增至108.7%,结束时增至145.3%,提示VSD治疗能够提高组织局部血流量。MalSiner等网在准备行皮瓣重建的慢性创面中的研究表明，-125mmHg的VSD治疗后，创面局部血管密度比治疗前提高200%左右。Suh等网研究发现，VSD可促进创面血管生成，增加毛细血管管腔面积和局部血液灌注，促进创面成纤维细胞和内皮细胞增殖再生，提高组织微血管密度，改善创周组织缺氧缺血，进而促进创面愈合。1.4. 清除
15、创面细菌慢性创面由于长期与外界相通，局部感染成为难以克服的重要问题，在封闭环境下通过负压抽吸作用，对外界环境能起到隔离作用，创面细菌能被及时清除,对细菌入侵有抑制作用，创面细菌负荷减少，对利于细菌繁殖生长的环境有破坏作用，从而减少感染。创面愈合过程会受到高负荷细菌的干扰，细菌定植使创面愈合在炎症反应期内长期处于停滞状态，无法进入增生、愈合阶段。VSD治疗在降低创面细菌数量上的治疗效果很好。Steingrimsson等发现，应用VSD治疗慢性创面与传统治疗相比，创面感染率更低。Saadi等I研究表明，应用VSD技术有助于控制创面感染。MoUeS等的发现，革兰阴性菌可在VSD负压环境下显著减少，促
16、进单核和巨噬细胞的迁移和血浆、蛋白质的转移，缓解炎症引起的创面水肿，同时也可以加速稀释和清除毒物，避免毒物进入血液后受到二次伤害。通过对慢性创面病变组织的研究发现网，VSD疗法可通过破坏创面细菌生物膜促进慢性创面的愈合。1.5. 加速损伤神经修复，促进细胞增殖并抑制细胞凋亡VSD技术在对缓解神经肌肉痉挛、加速损伤神经修复亦有明显促进作用。YOUnan等附认为，VSD可通过对损伤神经纤维再生的调节，促进神经肽表达及神经营养因子的生成，从而改善创面受损神经的修复。负压产生的机械应力可促进细胞增殖，抑制细胞凋亡，从而加速创面愈合，从而修复受损组织。Saxenas等认为，负压的机械应力牵拉细胞膜和细胞
17、骨架，造成细胞内钙离子、蛋白激酶C等胞内信号分子的释放，对创面愈合所需的各种细胞因子的分泌进行指导，最终对细胞增殖和基质合成起到促进作用。Miller等认为，VSD治疗后的原癌基因表达降低，基质金属蛋白酶表达受阻，细胞凋亡受抑，保护胶原成分不被降解，从而使慢性创面的愈合速度加快。2. VSD技术在Pl慢性创面中的应用VSD治疗在全方位、主动式、高效负压引流的同时，变开放创面为封闭创面，创造湿润洁净的愈合环境，从而有效清除病原菌及其繁殖条件，避免伤细菌生物膜的形成，为肉芽组织生长及创面上皮化创造条件，尤其对于创面床处理或促进创面愈合而言，疗效显著。Zhang等122】对70例I11W期PI患者进
18、行回顾性研究发现，VSD技术能够缩短创面愈合时间，减少出血和创面感染的发生，创面治疗及住院时间明显缩短。CUOmO等123发现，智能便携式VSD技术能够在非严重感染及少量渗液的PI慢性创面中发挥有效的促愈合修复作用。Smith等124对281例PI患者使用VSD治疗后发现，无论是创面愈合时间还是愈合率，都较藻酸盐或水胶敷料治疗有明显的改善。张娟等闿对HI期和IV期的老年PI患者进行VSD治疗，结果发现，VSD技术可减少换药次数，缩短住院时间，预防或控制感染，促进创面愈合并减少并发症发生，提示VSD可调控创面湿润率，避免组织水肿，还可引流创面渗出液，减小创面感染率，从而缩短住院和治疗时间病有效缓
19、解疼痛。秦国强等囤通过多项技术彻底清创后采用VSD治疗16例IV期Pl伴复杂窦道的患者后发现，VSD技术能使组织贴合度增加，避免无效的腔体形成，使局部血液循环得到改善，从而对创面的愈合起到促进作用。李铮等采用VSD治疗方法创造封闭湿润的愈合环境治疗PI慢性创面，有效避免神经未梢的暴露和坏死，在减轻疼痛和临床工作量、缩短病程和创面床准备时间、降低创面愈合时间以及提高创面治愈率方面均显著优于传统治疗组。李旎等对VSD技术在浅度和深度Pl慢性创面中的疗效进行了比较，发现VSD技术能够促进浅度和深度创面的愈合，但对于较深的慢性创面其疗效更好，提示VSD技术在调控创面愈合环境，促进肉芽组织形成等方面有着
20、积极的作用，而形成的肉芽组织也提供了良好的创面封闭性条件；而在深度创面中，由于形成的肉芽组织位于创面深部，其本身相对于浅度创面而言，具有特定的封闭环境，因此，VSD技术更加有利于深度创面的愈合修复。VSD技术不仅作为治疗PI慢性创面的一期治疗手段，同时也用于创面暂时关闭，或进行植皮、皮瓣修复的前期准备工作。Kirsner等,研究发现，清创后应用VSD技术可显著促进创面组织再生，降低后续手术难度；新生的肉芽组织还能够为创面皮肤及组织移植提供良好基础，VSD甚至还可以促进创面的瘢痕化修复，降低再次手术的必要性。Broder等1发现，VSD在PI慢性创面张力筋膜瓣重建后，能有效促进肉芽组织生长，展现
21、其在促进创面收缩和创面愈合上的高效。采用VSD联合管状皮瓣“填塞法”治疗多例坐骨结节囊袋样PI患者的研究发现，术后移植皮瓣全部成活，复诊过程无复发，治疗效果满意。王配合等I应用VSD对大面积Pl合并窦道感染创面进行治疗,创面感染得到有效控制，可为后续手术做好伤口床准备。葛华强等网发现，通过VSD可直接愈合Pl的小面积创面，但缺损面积较大或或复杂创面需要配合植皮、皮瓣转移或移植手术才能达到创面修复的目的。王炜等在20例舐部PI的治疗中应用VSD后发现，5例使用VSD治疗1-3次直接缝合后愈合，15例23次VSD治疗后经皮瓣修复后愈合良好。郝振明等因屎用清创-VSD-组织修复术的续贯模式治疗PI慢
22、性创面发现，VSD治疗后创面毛细血管数量增多，炎性细胞减少，胶原排列规则，再此基础上应用皮肤或皮瓣修复创面，明显增加了创面的愈合率及愈合的深度。韩雷等36研究发现，VSD治疗Pl慢性创面与常规治疗相比，创周的上皮化愈合速度加快，创面感染得到有效控制，更好的促进腔隙闭塞和创面愈合，手术修复成功率明显提升，对病人术后功能恢复和生活质量提高都是有益的。提示VSD能及时清除分泌物及坏死组织，对局部微循环和创面疤痕修复有改善作用，同时为后期创面修复准备条件，提高后继手术修复的成功率并简化后续的治疗手段。3. VSD联合超声在PI慢性创面中的应用2019版国际压力性损伤的预防与治疗：临床实践指南中指出，考
23、虑使用超声治疗作为辅助治疗，以促进11I期和IV期PI创面的愈合Polak等138,39使用高频超声治疗与标准治疗相比，治疗6周后平均创面面积减少约30%,约46%的II至IV期PI慢性创面完全愈合3叫约38%的II期或In期PI完全愈合3叫研究表明口。，4嵋VSD联合超声清创可有效清除创面细菌、减少细菌生长、改善局部血循环、减轻炎症反应、促进肉芽组织生长、缩短愈合时间、缓解痛苦、达到明显促进创面和组织修复的效果。VSD结合UDM清创能解决Pl创面愈合的“第一步”，是创面床准备”中较为先进的一种方法，但临床清创仍需根据情况结合外科清创以达到最佳效果I。4. VSD联合氧疗在PI慢性创面中的应用
24、慢性创面愈合的每个环节中都有微氧环境的参与，因此，适当的氧气在创面愈合过程中显得尤为重要【42】。研究显示14叫采用VSD结合局部氧疗治疗PI慢性创面，能提供创面组织细胞富氧环境，加快其能量及物质代谢，提高氧张力，促进血循环重建，从而加快创面的修复和愈合。杨列浩等网系统评价VSD联合高压氧治疗慢性创面的国内外临床疗效及安全性，发现其在创面愈合时间、创面愈合率及创面面积等方面均优VSD组，提示全身氧疗在慢性创面的治疗方面上具有一定的优势。由于创面组织微循环受损和扩散距离增加，全身氧疗可能无法将氧气有效输送至创面。因此，更多的研究开始关注经创面床直接供氧的局部氧疗。对PI慢性创面采用VSD结合局部
25、氧疗的研究显示4叫该联合治疗方式有利于创面氧气弥散和组织有氧代谢，创面微环境得到更好改善，血管形成和肉芽组织生长得到促进，肉芽组织覆盖率随之提高，创面细胞凋亡及细菌繁殖受抑，最终有助于加速创面愈合并提高其临床治疗效果；考虑是由于创面局部低氧状态及微环境得到改善，原有病原菌的繁殖和生长行为被弱化，新生血管形成和组织细胞的增殖活性增加，增强了创面抗感染能力，并为创面愈合创造了较为满意的环境；提示局部氧疗作为辅助供氧手段，与VSD联合应用于PI慢性创面中可获得良好的治疗效果。5. VSD联合生长因子在PI慢性创面中的应用从慢性创面愈合的时间及质量上考虑，不仅需要控制创面外部微环境，还需要充分考虑内部
26、微环境，其中生长因子就是很好的例子46L外源性生长因子可协助改善微循环和营养情况，调控局部生长因子环境，促进血管内皮细胞和成纤维细胞的增殖、分化及肉芽组织生长，继而启动并加速创面修复进程。目前临床主要应用的有碱性成纤维细胞生长因子(bFGF),酸性成纤维细胞生长因子(aFGF)和表皮生长因子(EGF),在创面国际指南中也有明确推荐函L采用联合bFGF的VSD治疗PI慢性创面的研究显示，该联合疗法能够充分利用二者优点，纠正创面组织的缺血缺氧状态，对创面炎症反应及微循环有改善作用，对肉芽组织生长有促进作用，对创面愈合有促进作用4。研究发现口叫将aFGF与VSD联合应用于Pl慢性创面一方面既可减少创
27、面的感染和水肿，另一方面还可刺激肉芽组织生长并加快创面愈合。此外，采用EGF在VSD环境下治疗Pl慢性创面的研究网发现，该联合治疗能缩短治疗时间，降低创面感染，促进肉芽组织生长，从而更有利于创面的修复愈合。6. VSD联合PRP在慢性创面中的应用PRP是一种从自体新鲜全血中经过梯度离心分离提取的高浓度的浓缩性血液凝血板生物制品，添加激活剂后形成凝胶复合物。PRP激活后可提供大量生物活性因子、细胞及ECM等物质，相比单一生长因子生物制剂，PRP中的多种生长因子具有促进组织修复的协同作用，能够获得更佳的临床疗。2009年美国FDA批准该技术应用于临床治疗，2019版国际PI指南中提出应用PRP以促
28、进压力性损伤的创面愈合HLPRP治疗促进PI慢性创面修复的前提是彻底的清创和创面感染的控制，而VSD技术是常用的创面清创修复方式，清创后应用VSD技术能够为创面愈合提供良好的清洁无菌创面床条件，因此VSD和PRP的联合治疗得到广大临床和基础研究人员的认可。研究表明四521，采用VSD技术控制创面感染、减少渗出后应用PRP促进创面愈合是治疗Pl慢性创面的一种行之有效的手段；VSD与PRP的联合使用可诱导成纤维细胞中性粒细胞和成纤维细胞的表达并促进新生毛细血管的增加，且在促进创面局部免疫反应、增加中性粒细胞表达及促进组织修复和创面愈合等方面优于单独VSD治疗，该联合疗法具有更加良好的抑菌效果，能增
29、加病原学培养的转阴率，控制感染，改善局部血运和创面炎症反应程度，缩短创面床准备时间，加速创面再上皮化及创面愈合率，有效促进创面封闭和愈合，缓解瘢痕增生，且在感染控制、二期修复准备时间以及减少二期手术上较单一的VSD疗法效果更佳。7. 总结和展望VSD技术是外科手术引流以及创面修复的一次历史性革新，为PI创面的修复和愈合带来了新的治疗思路，特别是在传统治疗无效后的Pl慢性创面，以及无法即刻手术修复的Pl创面中，取得了显著疗效，也得到广大临床和基础研究人员的认可。但Pl创面病因复杂、愈合机制尚不完全明确，关于VSD技术最适负压值及持续性或间歇性的选择尚无定论，且有关VSD及其联合治疗的研究多为临床
30、研究，基础研究和动物研究较少，实验成果有限，循证医学证据不足，其治疗的理论机制仍有许多方面需要进一步的深入研究，以期制定更为完善的临床应用指南。参考文献1 AlshahraniB,SimJ,MiddletonR.Nursinginterventionsforpressureinjurj,preventionamongcriticallyillpatients:AsystematicreviewJ.JClinNurs,2021,3(15-16):2151-2168.2 XiangW,JiangJ,HuT,etal.Theefficacyandsafetyofmoxibustionforpress
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