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1、调脂治疗的目标与现状,冠状动脉为什么会狭窄堵塞呢？,纤维,斑块,什么是动脉粥样硬化？,动脉粥样硬化就是动脉壁上有小米粥样的脂质沉积，使血管腔变窄。,Gotto AM Jr,et al.Circulation.1990;81:1721-1733.Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关,10年冠心病死亡率(死亡数/1000),血清胆固醇(mg/dl),总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇(mg/dl),Framingham 研究(n=5,209),多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=
2、361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,5040302010,总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%,内 容,中国调脂治疗现状,如何达到降脂治疗目标？,调脂治疗是心血管疾病一级和二级预防的重要措施,生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入,1、Prevention of Cardiovascular Disease.Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk.WHO 2007.2、Smith SC Jr,e
3、t al.Circulation.Circulation 2011,124:2458-2473,一级预防,二级预防,2011年ESC和EAS首次联合发布了欧洲血脂异常管理指南,2004年NCEP ATP III,2007年中国成人血脂异常防治指南,2009加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南,Grundy SM,et al.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419 Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.Reiner Z,e
4、t al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南的亮点,Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.,Grundy SM,et al.Circulation.2004;110(2):227-39.,2004 NCEP ATP III：对高危/中高危人群提出更积极的LDL-C目标,2007年中国成人血脂异常防治指南：高危及极高危患者LDL-C治疗目标值,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5)
5、:390-419.,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南推荐：高危/极高危患者应达到更积极的LDL-C目标,Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.,降低LDL-C是权威指南推荐的调脂治疗首要目标,2004年 NCEP ATP III,在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标,Grundy SM,et al.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429.Genest J,et al.Can J Cardiol 20
6、09;25(10):567-579.Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:17691818,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南,2009年加拿大血脂异常和心血管疾病预防,2004年中国成人血脂异常防治指南,强效降脂，达标是关键,LDL-C70mg/dl 或降幅 50%,LDL-C70mg/dL方可遏抑动脉粥样硬化进展,OKeefe JH Jr,et al.J Am Coll Cardiol.2004 Jun 2;43(11):2142-6,LDL-C水平（mg/dL）,最小管腔直径 下降（mm/年）,LDL-C70mg/d
7、L可显著降低极高危患者的心血管事件风险,研究入组了1337例伴稳定性冠心病的患者，随访33个月，比较LDL-C达到治疗目标(70mg/dL对心血管事件（心血管死亡、ACS、临床情况恶化所致的血运重建、卒中或心律失常事件）的影响。,Rallidis LS,et al.Expert Opin Pharmacother.2011;12(10):1481-9,两组相比：P0.001,LDL-C70mg/dL,无心血管事件率,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,1.0,0.0,2.0,3.0,4.0,随访时间（年）,LDL-C70mg/dL,(n=809),2011年ESC/EAS指南：各危险人
8、群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,血脂治疗指南推荐的LDL-C目标趋向严格,Grundy SM,et al.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429Genest J,et al.Can J Cardiol 2009;25(10):567-579.Zeljko Reiner,et al.European Heart Journal.2011;32:17691818,权威指南推荐：极高危患者的LDL-C应降至70mg/dL和/或
9、降低50%,荟萃分析：他汀治疗，时间越长、LDL-C降幅越大，获益越大,58项他汀临床试验的荟萃分析：治疗组n76,359；安慰剂组n71,962,Law MR.BMJ,BMJ.2003;326(7404):1423-1429.,他汀治疗时间越长，获益越大,LDL-C降低幅度越大,获益越多,1.5,LDL-C水平更低，心脑血管获益更大,Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681,血脂异常治疗的目标？,内 容,如何达到降脂治疗目标？,REALITY-CHINA调查,Zhou YJ
10、,et al.Presented at 2012 ACC.,19个省市,84个中心,12,244例门诊患者,遍布全国各地选取门诊患者反映国内现状,真实世界的现状：中国门诊患者的LDL-C达标率仅为32.8%,REALITY-CHINA调查了中国19个省市、84个中心的12,244例门诊患者，评估其LDL-C达标率（基于ATP III指南推荐的LDL-C目标），反映现实中中国门诊患者的调脂现状。,Zhou YJ,et al.Presented at 2012 ACC.,组间比较：P0.0001,ATP III LDL-C目标：160mg/dL 130mg/dL 100mg/dL 70mg/dL,
11、亚洲高胆固醇血症患者的LDL-C达标率不到50%,这是一项评估亚太高胆固醇血症患者降LDL-C达标情况的研究研究调查了501名临床医生和8064例接受降脂治疗3个月的年龄18岁的高胆固醇血症患者,Park,Chiang,et al.Eur J Prev Cardiol.2012 Aug;19(4):781-94.,LDL-C目标值：,亚洲医生在患者LDL-C未达标时的用药习惯,Park,Chiang,et al.Eur J Prev Cardiol.2012 Aug;19(4):781-94.,这是一项评估亚太高胆固醇血症患者降LDL-C达标情况的研究研究调查了501名临床医生和8064例接受
12、降脂治疗3个月的年龄18岁的高胆固醇血症患者,*未达LDL-C目标患者中不同随访治疗的患者比例,血脂异常治疗的目标？,内 容,中国调脂治疗现状,提高达标率-我们面临选择：,他汀的发展历程,Tobert JA.Nat Rev Drug Discov.2003;2(7):517-26.,提高他汀剂量是否可以提高降脂达标率？,1.Knopp RH.N Engl J Med.1999;341(7):498-511.2.Stein EA.Am J Cardiol.2002;89(5A):50C-57C.,8倍剂量,降低6%,0,10,30,50,80,他汀剂量(mg/d),LDL-C降低(%),他汀“6
13、原则”剂量倍增一次，LDL-C降幅仅增加5%-6%,20,40,70,60,降低6%,降低6%,0,-25,-50,-75,他汀“6原则”的存在决定难以通过提高剂量降脂达标,Jones P,et al.Am J Cardiol.1998;81(5):582-7,绝大部分他汀即使高剂量也无法达标,但是，随剂量增加，他汀相关的横纹肌溶解风险增高,Holbrook,A et al.Canadian Journal of Cardiology.2011;27:146151.,分析2004-2008年加拿大警戒项目和美国FDA不良事件报告系统中他汀相关的横纹肌溶解数据，评估真实世界中肌病的严重程度与等效
14、剂量的相关性。,随剂量增加，他汀相关的肝损风险增高,洛伐他汀20mg辛伐他汀20mg阿托伐他汀10mg,洛伐他汀40mg辛伐他汀40mg普伐他汀40mg,洛伐他汀80mg辛伐他汀80mg氟伐他汀80mg阿托伐他汀80mg,Alsheikh-Ali AA,et al.J Am Coll Cardiol.2007 Jul 31;50(5):409-18.,研究评估他汀降LDL-C疗效与肝酶升高、横纹肌溶解和癌症发生率之间的相关性，共合并分析了23个他汀治疗组的数据，随访了309,506人-年。主要分析了降LDL-C疗效与肝酶升高、横纹肌溶解风险，其中肝酶升高和横纹肌溶解的数据分别来自22个和21个
15、治疗组。,提高他汀使用剂量,提高达标率-我们面临选择：,随着他汀的发展，降LDL-C效力增强,FDA安全通告：不同剂量他汀降低LDL-C的幅度比较,瑞舒伐他汀20mg降低LDL-C达50%，与阿托伐他汀80mg相似,研究设计：VOYAGER是一项大型荟萃分析，共分析了37项研究期4周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系,Nicholls SJ,et al.Am J Cardiol.2010;105(1):69-76.,*P0.001 瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg
16、、20mg、40mg相比P0.001 瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比#P0.001 阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀10mg相比*P0.05 阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,在极高危患者中，瑞舒伐他汀20mg的降LDL-C达标率优于阿托伐他汀40mg，与阿托伐他汀80mg相似,一项大型Meta分析中，对 25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于ESC/EAS 血脂异常治疗指南推荐的LDL-C
17、目标(LDL-C降幅50%或LDL-C70mg/dL),以了解这些患者的LDL-C达标情况。,Karlson BW,et al.Presented at ISA2012 on 25-29 March 2012.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除,在真实世界中，瑞舒伐他汀能帮助更多患者达到LDL-C目标值,组间比较：P0.0001,Zhou YJ,et al.Presented at 2012 ACC.,REALITY-CHINA调查了中国19个省市、84个中心的12,244例门诊患者，评估其LDL-C达标率（基于ATP III指南推荐的LDL
18、-C目标），反映现实中中国门诊患者的调整现状。,同等降LDL-C疗效下他汀肌毒性和肝毒性的比较,Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.,研究回顾分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。,肌毒性,肝毒性,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除,2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南：更加关注他汀的药物相互作用,Reiner Z,et al.Eur Heart J.2011;32(14):1769-818.,除了普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他
19、汀外，所有目前可获得的他汀主要通过CYPs介导在肝脏代谢已确定的大量与他汀相关的主要药物相互作用可提高不良反应的风险,65%他汀相关的药物相互作用归咎于与CYP450 3A4 抑制剂合用,Rtz Bravo AE,et al.Drug Saf.2005;28(3):263-75.,瑞舒伐他汀说明书中明确指出：可定的清除不经过CYP450 3A4代谢,CRESTOR.PRESCRIBING INFORMATION.Revised:June 2010瑞舒伐他汀钙片说明书.2009年08月12日修改,瑞舒伐他汀的清除不经过CYP450 3A4代谢估计不存在由CYP450 3A4介导的代谢所致的药物相
20、互作用,可定 90%原形排泄，不经CYP450 3A4 代谢,Bellosta S,et al.Circulation.2004;109(23 Suppl 1):III50-7.可定药物说明书,与阿托伐他汀不同，可定90%原形排泄，不以CYP450 3A4代谢途径为主,我们需要,提高他汀使用剂量他汀“6原则”的存在决定难以通过提高剂量降脂达标随剂量增加，他汀相关不良反应增加,选用高效他汀仅有瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg可降低LDL-C50%,达到降低LDL-C 50%或LDL-C70mg/dL的治疗目标,不增加不良反应、治疗依从性高,总 结,指南建议，极高危患者的LDL-C应降至70mg/dL和/或降低50%中国门诊患者的LDL-C达标率仅为32.8%他汀类药物治疗6原则：强调生活方式地控制和联合用药，瑞舒伐他汀20mg是达到降低LDL-C 50%或LDL-C70mg/dL，安全性较良好，药物相互作用少，是降脂合理的选择,谢 谢！,
