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1、湖北省国际科技合作基地申报书基地名称：基地负责人（签字）：依托单位（盖章）：推荐部门：申报日期：湖北省科学技术厅制填报说明1 .湖北省国际科技合作基地申报诚信承诺书是本申报书不可分割的组成部分。2 .申报单位应另外编写和提供湖北省国际科技合作基地实施方案编制提纲，随本申报书一同提交。3 .本申报书中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、成果等，请注明时间。4 .本申报书表中所涉及经费（或资金）,均以人民币计算。5 .本申报书中所涉及的科技合作协议，是指依托单位签订的对外科技合作与交流协议（含院校间、企业间、企业与院校间签订的科技合作与交流协议X6 .本申报书各项情况请如实填报，若无该项内容可直
2、接填无。湖北省国际科技合作基地申报诚信承诺书本申报单位和基地负责人根据省科技厅申报通知的任务需求，自愿提交申报书，并在此郑重承诺：（一）本申报单位已就申报书及附件等全部申报材料的所有内容进行了真实性、完整性以及各项数据准确性审核，不存在违背国家和湖北省关于科研诚信相关规定及要求的行为，所有内容均符合国家和湖北省关于保守国家秘密和科学技术保密的相关规定及要求。（二）在参与申报、评审和论证活动的全过程中，遵守有关评审规则和工作纪律，不以贿赂或变相贿赂、造假、剽窃、故意重复申报等不正当手段获取承担资格，不以任何形式探听未公开的评审专家名单及其他评审过程中的保密信息，不组织、从事或协助从事可能影响评审
3、人员或评审专家评审公正性的活动，不包庇或纵容虚假申报和其他违反评审规定的行为。（三）申报单位和基地负责团队成员均不存在科研失信行为记录和相关社会领域严重失信记录，愿意积极配合科技行政管理部门的调查并提供相关补充材料。如违反上述承诺，本申报单位和基地负责人愿承担相应的责任，接受相关部门依法依规处理。基地负责人签字：申报单位法定代表人签章：（申报单位行政公章）年月日一、基本情况基地名称中文英文基地负责人姓名职称职务基地联系人姓名职称职务电话手机传真电子邮件通讯地址依托单位基本信息名称性质科技园区科技月船机构高等院校/科研院所口企业其他网址地址主要合作方式（可多选）口人员交流互访口引进国外人才口联合
4、培养人才技术转移口信息资料交流口合作研发设立联合研发机构/平台/网络口其他（请注明）研发服务类型基础研究应用研究口产业化口国际技术转移服务所属专业领域学科方向科技园区是否建立了专职开展国际科技合作的管理机构专职从事国际科技合作的管理人员数合作或入驻的高新技术企业或者创新型（试点）企业数合作或入驻的创新平台数量合作或入住的海外研发机构或者研发团队数量科技服务机构注册时间注册资金法人代表从事国际科技合作及技术转移专职人员数科技服务主要内容企业注册时间注册资金法人代表近三年年度销售额研发经费及占比近三年国际科技合作工作的科研经费近三年平均出口额（外贸企业填写）近三年授权专利数量技术成果产业化总产值高
5、等院校科研院所在职研究人员数海外留学经历人员数近三年发表SCl论文篇数近三年发表El论文篇数近三年授权专利数量近三年发表中外联合论文篇数近三年省级以上国际合作项目数近三年交流互访次数近三年国际会议作报告次数近三年举办国际会议次数机构情况简介（包括研究领域、研究实力、成果影响等，限800字）二、合作团队合作团队建设工作简述（包括团队结构和规模、团队建设情况、在引进创新团队和关键人才方面的主要工作等，限300字）核心团队信息序号姓名性别年龄国别单位职务职称专业备注123478三、合作项目序号项目名称项目来源项目编号经费（万元）执行时间（XX年-XX年）合作单位12345678910备注：填写近3年
6、承担的省级以上国际科技合作专项项目，其他资金渠道的国际科技合作项目及国家科技计划项目情况（如没有请填写“无”）四、合作成果简述在所属专业领域和区域国际科技合作方面发挥的引领示范作用近3年主要合作成果信息序号成果名称类型获得年份前三完成人合作机构评述合作成果的重要价值和意义12345678910备注：成果类型：新技术、新产品、新工艺、发明专利、标准五、合作资源简述在获得我国或外国国家和地方政府和领导人关注、支持、奖励情况，以及举办有国际影响力学术会议、交流活动情况。近3年主要交流活动序号活动名称举办时间主办单位涉及领域评述活动的重要价值和意义123寸LO9Z6O-H六、合作机构简述国际科技合作的
7、目标与管理方式主要合作机构信息序号国别机构名称技术特点和优势联系人联系方式主要合作方式（可多选）签署的科技合作协议123456备注：1.机构名称（中英文，具体到科研机构实体、大学院系，企业）2.主要合作方式（可多选）：人员交流互访、引进国外人才、联合培养人才、技术转移、信息资料交流、合作研发、设立联合研发机构/平台/网络、其他（请注明）3.签署的科技合作协议：包括名称、时间、有效期及主要内容（如未签署协议请注明）湖北省国际科技合作基地实施方案编制提纲一、成立的背景和意义二、现有基础与优势1.在相关领域的科研基础与优势（创新服务机构重点阐述科技创新服务方面的基础与优势2 .现有的国际科技合作基础
8、。3 .对相关领域国际科技合作的引领和示范作用。4 .对推动我省科技型企业国际合作研发的作用。三、发展思路、目标与规划1 .总体发展思路。2 .功能定位和规划布局。3.2023-2025年发展目标和重点任务（分年度四、运行机制与保障措施1 .运行机制。2 .国际科技合作管理机制及制度。3 ,推动国际产学研结合的措施。4 .吸引海外高层次人才合作研发的措施。5 .运行条件，人力资源、经费投入等方面的保障。五、附件1.近三年承担各类国际科技合作项目的证明材料。6 .近三年与国外研发机构或企业等签订的长期合作协议、项目合同书或备忘录复印件以及能够证明机构合作研发实力的材料。7 .高校、科研机构要求提
9、供近三年与境外科研院所、知名大学、企业长期或短期交流互访名单及有关访问活动总结，团队成员发表的SCI或EI论文清单（包括中外联合发表论文）和本领域国际知名学术会议大会主题报告全文。8 .企业要求提供近三年年度销售收入、研发经费投入和国际科技合作工作投入经费证明以及企业获得的知识产权或标准、产品（技术）出口情况等证明材料。9 .创新服务机构要求提供专职从事国际技术转移服务人员的简历、近三年组织的国际科技合作交流活动或促成的国际技术转移项目的证明材料。10 产业技术研究院（园区）要求提供设立国际科技合作管理机构和专职人员的证明材料、合作或入驻的高新技术企业或者创新型（试点）企业、创新平台和海外研发机构等的证明材料。
