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1、认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一,北京同仁医院内分泌科袁申元,肥胖是慢性病,二十世纪九十年代，世界卫生组织就明确提出“肥胖是慢性病”，是身体内脂肪聚积过多，以致威胁健康的疾病。,肥胖增加死亡的危险,30-42岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加1%50-62岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加2%为什么体重额外增加会增加死亡的危险?主要因为肥胖会使糖尿病、高血压和冠心病患病率明显增加这些慢性病都是隐性杀手，不仅给人在不知不觉中带来痛苦，还会增加病人死亡的危险,2型糖尿病最先表现是肥胖,肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二十几年重度肥胖者发生糖尿病比正常体重者将增加
2、10倍肥胖者50%将会得糖尿病“别得糖尿病”才是上策,中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准,符合以下四个组成成分中的三个或全部者：超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖:110 mg/dl(6.1 mmol/L)及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl(7.8 mmol/L),及/或已确诊为糖尿病并治疗者高血压 收缩压/舒张压140/90mmHg，及/或 已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱 空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C:男性 35mg/dl(0.9 mmol/L)，女性 39 mg/dl(1.0 mmo
3、l/L),心脏病和糖尿病的独立危险因素增加猝死风险优于体重或体重指数的疾病预测指标,中心性肥胖,中心性肥胖 腰围：男性90厘米 女性80厘米,International Diabetes Federation.Availablefrom http:/www.idf.org,2005国际糖尿病联盟（IDF）关于代谢综合征定义的全球共识,中心性肥胖代谢综合征的核心因素,伴以下4项中任意2项 TG升高：1.7mmol/L HDL-C减低：男性0.9mmol/L 女性1.0mmol/L 血压升高：收缩压130mmHg 或舒张压85mmHg 空腹血糖升高：5.6mmol/L,International
4、Diabetes Federation.Availablefrom http:/www.idf.org,IDF全球新定义,怎样去认识及预防 肥胖的糖尿病人的 慢性并发症,病例一,男性，36岁，身高174公分，体重90公斤。患糖尿病一年，自己每天坚持在健身房锻炼，不看病、不服药某天饮酒后心前区闷而不适，30分钟不缓解。要紧吗？,发生心梗，后悔！后悔！,经阜外医院急诊，行冠脉造影发现，左冠脉前降支阻塞80%先行冠脉溶栓，后放置一个支架心脏核素显象，左室前壁可见“室壁瘤”UCG示射血分数稍低于正常,孪生兄弟却避免了心梗,其孪生兄弟，比他患糖尿病早三年体重100KG，没有时间运动，两个月后也患心前区剧
5、痛，阜外医院急诊科肯定他是心梗冠脉造影结果基本正常怎么解释呢？,二甲双胍使用情况 1957-2003,1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010,医生支持率,十年期,二甲双胍在美国批准上市,1995,美国“大学联合糖尿病研究计划”关于苯乙双胍的研究结果,1968,血糖控制与糖尿病并发症之间的关系,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,口服药物单药治疗的疗效比较,Chiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994;121:928-935Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351Garber AJ et al.Am
6、 J Med 1997;103:491-497Fchtenbusch M et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000;108:151-163,二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系,二甲双胍抗高血糖效应,二甲双胍在500 mg-3000 mg的剂量范围内有效最小有效量：约500 mg 最佳控制血糖效果：2000 mg对一些病例有额外益处：3000 mg 体重正常和超重患者均有效,胰岛素基础上加用二甲双胍治疗糖尿病,患者获益：胰岛素用量(15-100%)高血糖(达 30%)脂质异常(10%)体重,英国糖尿病前瞻性研究,UK Prospective Diabetes
7、Study(UKPDS)Group.Lancet 1998;352:854865.,UKPDS:临床结果,UKPDS 试验设计(超重)分组,UKPDS 34,Lancet 1998;352:854-865.,UKPDS 34:二甲双胍和终点事件(超重患者),UKPDS Group Lancet 1998,UKPDS 34:二甲双胍和终点事件(超重患者),UKPDS Group Lancet 1998,UKPDS 34:二甲双胍和心肌梗死(超重患者),干预性研究降低2型糖尿病并发症的危险性,UKPDS:低血糖和胰岛素(超重患者),UKPDS Group.Lancet 1998;352:854-8
8、65.,Stumvoll et al.Lancet 2005,二甲双胍对血脂的影响,DeFronzo et al.NEJM 1995,二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平的影响,Nagi DK,Yudkin JS.Diabetes Care.1993;16:621-629.,二甲双胍治疗:体重组成的改变,Kurukulasuriya R et al.Diabetes.1999;48:A315(Abstract 1399.5).,二甲双胍禁忌证,肾功能不全严重肝病使用静脉造影剂外科大手术充血性心力衰竭急性心肌梗死乳酸性酸中毒病史酗酒病史,糖尿病预防项目(DPP)研究
9、设计,3234 例糖耐量异常患者,二甲双胍+生活方式咨询,安慰剂+生活方式咨询,强化生活方式咨询,双盲,公开,随访 3 年,Diabetes Prevention Program Research Group.N Engl J Med 2002;346:393-403,R,不同治疗3年疗效比较,Yang Wenying et al.Chin J Endocrinol Metab 2001;17:131-136,病例二,病例2：女性，61岁、肥胖。自觉头晕，轻度恶心。应问些什么，如何鉴别其病？进一步应检查什么？两个可能：脑血管病：基底动脉供血不足或脑梗塞 不典型的心肌梗塞,先做心电图还是先做CT
10、,先做CT的教训！病人在CT室猝死，引起医疗纠纷,想到是脑血管病，该做什么？,病情允许，可做脑超给予输液，要鉴别是脑缺血性脑病还是脑出血，以确定是否给活血药病情严重，应做好院前急救后，转上级医院,更 有 效 更 安 全 更 经 济,怡开对防治脑动脉硬化，改善脑供血，预防脑血管性痴呆有重要作用。药理实验证实*：结扎沙土鼠双侧颈总动脉造成严重脑缺血的情况下，怡开能改善软脑膜微循环，增加软脑膜血流量；未服怡开的脑缺血组仅为正常对照组的33。为临床防治脑缺血提供了实验依据。,参考文献：*微循环杂志1997；7（1）：23,结扎前,结扎后 立即,中科院基础医学研究所病生理室 薛全福等,更 有 效 更 安 全 更 经 济,与脑循环系统有关的作用 给脑循环障碍患者隔日或每3天肌注本品40单位一次，5日2周后经颈动脉造影检测显示：脑动脉血管的管径比增加。,更 有 效 更 安 全 更 经 济,谢谢！,
