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1、外科手术后静脉血栓栓塞症的预防和治疗,安徽省立医院血管外科胡何节,由北大人民医院 心血管病研究所研究员熊卓为教授之死想到的。,“中国人民的医院”让中国人民心寒！广佛都市网 2009-11-06 11:14:37北京大学医学教授离奇殒命北大第一医院一事，经央视报道后，引起舆论的广泛关注。但在死者家属看来，法院的判决书仍有意回避了医院非法行医、病历造假的违法行为，令人.北大医院是否非法行医 当事双方昨日法庭激辩 人民网健康频道 2009-11-06 08:08:00人民网.人民网健康频道 王建国怀抱妻子遗像，与北大医院第二次对簿公堂摄影/本报记者.也许是没有预料到这场官司的旁听机会如此抢手，法院在
2、当事人双方和媒体.北大医院“非法行医”案今日二审 家属指铁证如山 人民网健康频道 2009-11-05 08:08:00人民网.人民网健康频道 北京市卫生监督所的复函，熊卓为.据王建国回忆，2005年12月，熊卓为因长期伏案工作，有些腰疼，到北大第一医院.自己这几年来一直.学生治死教授，北大医院不该拿患者生命开玩笑 人民网 2009-11-05 11:13:00人民网.一位学有所成的医学教授竟然在自家的并且是在自己现工作单位的医院里不明原因被治死亡，这本身听起来就很不可思议，何况当死者亲属调查后发现，北大医院.北大医院学生治死教授案今日二审 中国广播网 2009-11-05 07:11:00北
3、京市律师协会医疗法律专业委员会秘书长孙万军告诉记者，他代理的3个案件当中有两个已结案，一个案子中涉及北大第一医院8个医生无证行医，另外一个案子，涉及北大.北京日报：北大教授医院死亡案二审“非法行医”难以界定 中国广播网 2009-11-06 17:02:00近日，一则公益医院非法行医，北大医学教授惨死北大医院的报道浮出水面，称许多无医师执业证书的医学生在北大医院“非法行医”。这一消息立即引起社会各界广泛.,都是谁惹得祸？,VTE！,安徽省立医院Anhui Provincial Hosp.,都是 月亮惹得祸,深静脉血栓形成 肺栓塞,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，V
4、TE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,64.4%存在VTE危险,外科患者(n=30827),Cohen AT.,Tapson VF.,Bergmann JF.Lancet 2008;371:38794,小手术，年龄40岁，无血栓危险因素,小手术，伴血栓危险因素；大手术、年龄40岁不伴危险因素,非大手术、年龄60岁；大手术伴其他高危因素或年龄40岁,大手术、年龄40岁伴癌症，既往VTE史
5、或存在血栓形成倾向,Bergqvist D.Br J Surg.2004 Aug;91(8):965-74.,每10例高危腹部手术患者中，即可能有4-8例发生DVT，有1例发生PE,Bergqvist D.Br J Surg.2004 Aug;91(8):965-74.,外科手术或创伤相关危险因素,麻醉时间30分钟髋、膝关节置换术泌尿系统手术神经外科手术妇产科手术严重创伤骨折、脊髓损伤、头颅损伤,9,手术对组织、血管壁的损伤导致凝血系统激活，麻醉、体外循环造成血流缓慢、输血引起血液粘稠度增加,住院患者发生DVT的风险,Patient Group DVT Prevalence%Medical p
6、atients:1020General surgery:1540Major gynecologic surgery:1540Major urologic surgery:1540Neurosurgery:1540Stroke:2050Hip or knee arthroplasty:4060Major trauma:4080Critical care patients:1080,60.0,76.5,84.0,57.0,11.3,6.0,2.7,19.1,事件发生率%,35.5,普外手术,THR,TKR,髋部骨折,0.0,64.3,45.0,40.0,6.9,50.0,36.0,亚洲研究,西方研
7、究,手术后DVT的发生率,0,40,60,80,100,20,Geerts et al.Chest 2004;Leizorovicz et al.Int J Angiol 2004;Piovella et al.J Thromb Haemost 2005,骨科大手术患者VTE的危险分度,骨科大手术后VTE发生率较高,参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest 2008;133:381-453,临床表现,肿胀浅静脉扩张,诊 断,临床表现静脉造影闭塞、中断充盈缺损再通侧枝形成,血浆D-二聚体测定多普勒超声检查（首选）螺旋CT
8、静脉成像MRI静脉成像静脉造影,血浆D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法，但是最新指南将多普勒超声检查定为了DVT检查的首选。,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,2012年指南,2012 中国DVT指南-诊断流程,4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,深静脉血栓形成诊断流程,2012中国DVT指南-溶栓治疗,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,2012中国DVT指南-手术取栓,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第
9、50卷第7期,2012中国DVT指南-下腔静脉滤器的放置,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,Cohen AT.,Tapson VF.,Bergmann JF.Lancet 2008;371:38794,预防手术后DVT形成的措施,基本预防 物理预防 药物预防,基本预防措施,手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂,物理预防方法,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（VFP）,物理预防方法,与
10、药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用,药物预防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH）维生素 K 拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班,普通肝素,治疗窗窄 需监测APTT并调整剂量 需监测血小板计数 可能会造成(HIT)长期应用可能会导致骨质疏松,低分子肝素（LMWH）,根据体重调整剂量 皮下注射使用方便 严重出血并发症少 较安全 一般无需常规监测,Xa因子抑制剂,治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMW
11、H效好 不增加出血风险,维生素K拮抗剂,华法林 价廉 用于DVT的长期预防缺点 治疗窗窄 个体差异大 需常规监测INR(2.02.5)3.0增加出血风险 易受药物及食物影响,治疗,急性期药物治疗-抗凝疗法,时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。UFH：静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整。皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据aPTT调整。,低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率 100kg)、极度消瘦(体重2.0时，停用肝素。,溶栓治
12、疗,适应证：新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。溶栓的时间窗：越早越好，但14天仍可获益。,溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA 100mg滴注2h，同时合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶,注意事项 溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。,ACCP 8th指南抗凝治
13、疗总结,骨科大手术后、大型普外手术、大型妇科手术及大型开放性泌尿外科手术后均推荐以LUDH，LWMH（克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝治疗。普通外科术后推荐LMWH延长抗凝(可至 28 天)。髋骨骨折术后抗凝及延长抗凝中磺达肝癸钠均为1A推荐对于因急性内科疾病住院患者推荐以LUDH，LWMH（克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝预防治疗ICU内的患者均需评估VTE风险，多数需要抗凝预防治疗。单纯抗血小板治疗（阿司匹林）VTE无效。非类固醇抗炎药治疗DVT的疗效证据有限。不推荐应用非甾体类抗炎药治疗DVT。,华法林和其他维生素K抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。机械
14、性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs。其他孕期妇女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素钠（UFH）替代VKAs。准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs。另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之处包括LMWH和UFH比VKAs费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用UFH或LMWH 容易导致骨质疏松症。,介入和外科治疗,导管溶栓治疗DVT：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部
15、位进行的一种治疗。不推荐常规使用，对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益风险。,导管溶栓治疗,溶栓8日，髂外静脉血栓完全溶解，血流通畅。,导管抽吸（Forgaty导管取栓）或破碎和外科血栓切除术治疗DVT：对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。对于某些“股青肿”患者可以考虑采用该方法。外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和或再次介入治疗和长期抗凝。,介入和外科
16、治疗,肺栓塞基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺栓塞的自然病程,PE多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发,临床表现,不明原因的呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安咯血咳嗽心悸,肺栓塞诊断方
17、法,D-D二聚体静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Q scan)CT扫描:SDCT 和MDCT肺动脉造影心脏超声,肺栓塞诊断方法,D二聚体敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查,肺栓塞诊断方法,静脉加压超声（CUS）检查对诊断DVT的敏感性达90，特异性达95%单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断,肺栓塞诊断方法,CT可作出段以上肺栓塞诊断单层螺旋CT(SDCT）特异性达9
18、0%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断多层螺旋CT（MDCT）特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段,肺栓塞诊断方法,肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。,肺栓塞诊断方法,超声心动图对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有6070%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断,可疑高危急性肺栓塞患者（
19、伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 诊断策略1 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强MDCT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强MDCT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,PE治
20、疗,一般处理呼吸循环支持治疗容栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,PE治疗：一般处理,重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛,PE治疗：呼吸循环支持治疗,呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,PE治疗：呼吸循环支持治疗,循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有
21、一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素（1C)；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB),PE治疗：溶栓治疗,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。(IIIB),溶栓治疗时间窗,溶栓
22、时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,溶栓药物及溶栓方案,尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA：100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部
23、损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血,相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg)晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,PE治疗：抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C)高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）,PE抗凝治疗,Vitamin K 拮抗剂(INR
24、2.0-3.0),3 月,LMWH or UFH 或磺达肝癸,至少5天(until INR 2),初始治疗（怀疑PE开始）,长期治疗,急性PE推荐在第一天即启用VKA,+,PE抗凝治疗方案,根据APTT调整普通肝素用量的方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg静脉推入,随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,低分子肝素抗凝治疗,与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测APTT。,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一
25、次（依诺肝素）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg(体重50 kg)每天一次（磺达肝素）7.5 mg(体重50100 kg)10 mg(体重100 kg),口服抗凝药抗凝治疗,最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用肝素。,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓
26、形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（1A）对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A）对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C）,下腔静脉滤器置放,绝对适应证（4种）,抗凝治疗(AC)禁忌的已确诊的VTE患者 抗凝治疗并发症的VTE患者抗凝治疗无效的VTE患者尽管使用了足量的抗凝治疗仍发生PE的患者,取得一致意见！ACCP,SIR,CIRSE,JAPAN,FRANCE,相对适应证,需要 溶栓/取栓的VTE患者心肺功能贮备不足的VTE患者抗凝治疗并发症高危的VTE患者肺动脉高压PE复发的患者抗凝治疗依从性差的VTE患者有髂股-腔静脉内的漂浮性血栓的VTE患者肾癌合并有肾静脉血栓患者,（7种）,
