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1、慢性心力衰竭,叶银梅,心力衰竭概念,心力衰竭是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组的临床综合征。心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,心力衰竭的基本病因,心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，即心肌的舒缩功能不全。从病理生理角度来看，心肌舒缩功能障碍大致分为以下两大类：一、原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病（心肌梗死为主）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病心肌代谢障碍性疾病：糖尿病性心肌病最常见二、心室负荷过重压力负荷
2、（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全，血液反流、左右心或动静脉分流型先天性心血管病、伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血甲状腺功能亢进等。,心力衰竭的常见诱因,感染心律失常血容量增加（水钠潴留）过度体力劳累，情绪激动，环境气候的急剧变化等。治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病,心力衰竭的临床表现,1、左室肥大，左室收缩末期容量增加及左室射血分数（LVEF）40%2、有基础心脏病的病史，症状及体征3、有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状心力衰竭是各种心脏病的晚期阶段。临床上左心衰竭最
3、为常见，单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左右心而发生全心衰者临床上更为多见。,左心衰竭：肺循环淤血及心排血量降低,主要症状呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困 难、急性肺水肿。咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血 所致。开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫痰为其特点。偶可见痰中带血，大咯血少见。乏力、疲倦、头晕、心慌：心排血量不足，器官组织灌注不足及代偿性心率增快所致的症状。少尿及肾功能损害症状：严重的左心衰血液进行再分配时,首先是肾的血流量明显减少，患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少
4、可出现肾功能不全的表现。,左心衰时主要体征：肺部湿啰音：由于肺毛细血管压增高，液体渗到肺泡所 致。随病情由轻到重，肺部啰音可从局限 于肺底部直至全肺。患者如取侧卧位则下 垂的一侧啰音较多。心脏体征：慢性左心衰的病人一般均有心脏增大（单 纯舒张性心衰除外），肺动脉瓣区第二心 音亢进及舒张期奔马律。,右心衰竭：体循环淤血,主要症状消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。,右心衰主要体征水肿：体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其 特
5、征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对 称性、可压陷性。胸腔积液也是由于体静脉压 力增高所致，因胸腔静脉还有一部分回流到肺 静脉，所以胸腔积液更多见于全心衰时，以双 侧多见。颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时 的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。心脏体征：右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。,全心衰竭,右心衰继发于左心衰而形成全心衰。当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而减轻。多见于心脏病晚期，病情危重。同时具有左、右心衰竭的临床
6、表现。心脏体征：心脏扩大、奔马律、交替脉、P2亢进和收缩期杂音。,诊断思路,诊断依据原有心血管病病史有心力衰竭的临床表现必要的辅助检查阳性结果,Framingham诊断标准同时存在2个主项或1个主项加2个次项,主要标准夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张或搏动增强肺部罗音和(或)呼吸音减弱尢其双肺底心脏扩大急性肺水肿第三心音奔马律静脉压升高16cmH2O循环时间25秒肝颈静脉反流征阳性,次要标准踝部水肿和(或)尿量减少而体重增加无上呼吸道感染的夜间咳嗽劳力性呼吸困难淤血性肝脏肿大胸腔积液最大肺活量下降1/3心动过速(心率120次/分)主要或次要标准治疗后5天内体重减轻4.5kg,欧洲心脏协会
7、诊断标准,有心衰的症状（休息和运动时）有心功能不全的客观证据（休息时）抗心衰治疗后，症状和（或）体征好转其中 和是必须条件，在诊断不能确定时，有参考价值。,常规检查项目,心电图：无特异性，但心衰病人心电图正常者少见,其对心衰的阴性预测值超过90%。血常规、血生化：无特异性，但可了解病因、重要脏器功能和电解质水平等。X线胸片：无特异性超声心动图：为最重要的无创性检查。可了解心腔大小和心室壁厚度、瓣膜形态和功能、跨瓣压差和肺动脉压以及收缩和舒张功能等。当静息左室射血分数（LVEF）40%时，可认为存在左室收缩功能不全。脑钠素（BNP）：有助于心衰诊断和预后判断。,美国纽约心脏病协会（NYHA）分级
8、,功能状态I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期。II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称轻度心衰。III级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称中度心衰。IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称重度心衰。,客观评价A级 无心血管病变的客观证据B级 有轻度心血管病变的客观证据C级有中度心血管病变的客观证据D级有严重心血管病变的客观证据,心衰四阶段防治措施,根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰
9、症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。这四个阶段不同于纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级，是两种不同的概念。,一、阶段A前心衰阶段,包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的近年流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等患者。这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：如积极治疗高血压、降低血压至目标水平，戒烟和纠正血脂异常，有规律的运动，限制饮酒，
10、控制代谢综合征等；有多重危险因素者可应用ACEI（IIa类，A级）；血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)也可应用（IIa类，C级）。,二、阶段B前临床心衰阶段,患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能I级。治疗措施：包括所有阶段A的措施。ACEI、受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)低下的患者，不论有无心肌梗死史(I类，A级)。心肌梗死后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(I类，A级)。,三、阶段C临床心衰阶段,患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或
11、）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。例如：左室收缩功能不全所致的呼吸困难或乏力、曾经出现心力衰竭症状但经治疗症状消失。这一阶段包括NYHA II、III级和部分IV级心功能患者。治疗包括所有阶段A、B的措施，并常规应用利尿剂和(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、受体阻滞剂(I类，A级)。为改善症状可加用地高辛(IIa类，A级)。醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)、ARB(I类或IIa类，A级)等可应用于某些选择性患者。,四、阶段D：心衰终末期,为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预（例如：因心衰需反复住院且
12、不能安全出院、需长期在家静脉用药、等待心脏移植、应用心脏机械辅助装置者，也包括部分NYHA IV级）的患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3、4个月。治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的合并症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。,慢性心力衰竭的治疗,心力衰竭的防治原则,防治基本病因和诱因；通过休息、镇静剂及饮食控制，减少水钠潴留以减轻心脏负担；纠正代谢紊乱，改善心功能；合理应用强心剂、血管扩张剂、利尿剂、ACEI、ARB、受体阻滞剂
13、、CCB、醛固酮受体拮抗剂等药物以改善症状，提高生活质量，延缓心力衰竭的进展、延长寿命；必要时应用机械辅助循环、心脏移植等非药物治疗方法。,心力衰竭的治疗目标,心力衰竭的治疗目标不仅要改善症状，提高生活质量，延长寿命，而且更加重要的治疗目标是要针对心肌重构，防止和延缓心肌重构的发展，限制神经体液过度激活，改善细胞因子活性，减少体液潴留和防止肾功能不全，预防无症状的心功能不全恶化，防止心力衰竭综合征的进展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。其最终的目的是改变衰竭心脏的生物学性质，即以修复衰竭心肌的生物学性质作为心力衰竭发展期治疗的首要目标，同时对血流动力学异常所引起的症状进行治疗。,心衰的一般治
14、疗,去除或减缓基础病因去除诱发因素饮食控制限制药物检测血钾密切随访生物行为学治疗运动训练营养素补充,慢性心力衰竭的药物治疗,药物治疗的5个时期：第I时期：强心利尿阶段(洋地黄和利尿剂时代)第II时期：调整血流动力学治疗阶段(血管扩张剂时代)第III时期：正性肌力药物时代。第IV时期：保护心肌时代。第V时期：分子心脏学(基因)时代在循证医学指导下，心力衰竭治疗模式已由强心、利尿和改善血流动力学转变为干预神经体液机制，改善患者预后、提高生存率及生活质量的模式。,心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构,心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为：1.伴有胚胎基因再
15、表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；2.心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点；3.心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。心肌重构的结果是心室腔扩大、室壁肥厚和心室几何形态的改变，引起心衰。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度活化在心肌重塑和心功能恶化的恶性循环中起关键作用。因此，慢性心衰的治疗理念也有了根本的改变，近年来已从短期血流动力学的改善措施转为长期的、修复性的策略。目的是改变衰竭心脏的生物学性质，抑制神经体液的过度活化，抑制其恶性循环，从而争取逆转心室重塑。治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。,心力衰竭的发生机制
16、,冠心病高血压心肌病瓣膜病,左心室重构,EF减低,死亡,心律失常,泵衰竭,慢性心力衰竭,病症：呼吸困难乏力、水肿,非心脏因素,神经激素刺激内皮功能异常血管收缩肾钠潴留,与心肌重构有关的刺激、介导因素,肾素-血管紧张素系统：其抑制剂为ACEI、ARB肾上腺素有系统：其抑制剂为受体阻滞剂醛固酮系统：抗醛固酮治疗有ACEI、螺内酯氧化应激：卡维地洛是一种强效自由基清除剂，其抗氧化作用是维生素E的10倍以上炎症性细胞因子内皮素,慢性心力衰竭的药物治疗,生物学治疗将是未来心力衰竭治疗的方向，它通过改善神经内分泌异常、减少心室重构，从而改善心肌的生物学功能、阻断恶性循环，改善患者的长期预后和降低死亡率。治
17、疗目的主要是预防充血(减少盐摄入量，利尿药和ACEI)限制神经激素刺激(ACEI、受体阻滞剂)，并且要阻断血管收缩体系，激活血管舒张和利钠系统，调整心肌重构；改善免疫、氧化应激和炎症系统，改善心肌本身的收缩力，防止出现心律失常。重点在于防止和延缓CHF的发生和发展，同时降低病死率。,神经内分泌的过度激活最主要是包括两个系统：交感神经系统(SNS)肾素-血管紧张素-酮固酮系统(RAAS),心力衰竭患者治疗流程图,确定慢性心衰的诊断（左室增大 EF40%）去除或缓解基本病因和诱因 评价液体潴留情况有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征 利尿剂 ACEI（根据容量情况调节剂量）（I、II、I
18、II、IV）地高辛 阻滞剂(II.III.IV级)（主要II.III级）醛固酮拮抗剂（IV级）,心衰的药物治疗,常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB）和受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第四个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。,利尿剂,利尿剂（I类，A级）,利尿剂抑制水钠重吸收而消除水肿，减少循环血容量，减轻肺淤血，降低前负荷而改善左心室功能，能比其他任何药物更快地缓解心力衰竭症状，心房和心室舒张下降可以减轻室壁舒张压力，增加心内膜下心肌血流灌注，可以阻止心室功能恶化，并且可以对抗其他抗心衰药物引起的体液潴留。利尿剂的适应证是有液体潴
19、留证据的心力衰竭患者，但不宜单独给药，通常与ACEI和受体阻滞剂联合使用，采用尽可能小的有效剂量，但要注意防止水电解质平衡紊乱。,利尿剂应用要点,利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂（I类，A级）。利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、受体阻滞剂则需要数周或数月。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。,襻利尿利应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（I类，B级）。利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量。
20、氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制（肺部罗音消失、水肿消退、体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应（如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全）的出现。,在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。出
21、现利尿剂抵抗时（常伴有心衰症状恶化）的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10-40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物（如多巴胺100-250ug/min)。,利尿剂抵抗,心力衰竭时，特别是心力衰竭进行性恶化时，常需加大利尿剂的剂量。当再大的利尿剂剂量也无效时，即出现了利尿剂抵抗（对抗、拮抗）。主要原因：心力衰竭加重，肾小球滤过率降低；有效血容量减少；钠重吸收部位的重新分布。,利尿剂主要不良反应,电解质紊乱神经内分泌激素的激活低血压和肾前性氮质血症降低心钠素水平代谢紊乱,临床常用利尿剂,襻利尿利：呋塞米增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20
22、%-25%，且能加强自由水的清除，除肾功能严重受损者(内生肌酐清除率5ml/min)之外，一般均能保持其利尿效果，是多数患者的首选药物。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪增加钠排泄的分数仅为滤过钠负荷的5%-10%，并且使自由水的排泄较少，当肾功能受到中度损害(内生肌酐清除率30ml/min)时，噻嗪类利尿剂遂丧失其利尿效果。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增加剂量亦无效。两类利尿剂有协同作用，可以联合应用。,保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶 反复监测血肌酐和血钾。吲达帕胺兼有氯噻酮样利尿作用和轻度钙离子拮抗的双重作用，且具有独特的心血管保护作用和良好的耐受
23、效应，可持续逆转左心室肥厚，24小时平稳降压，改善CHF预后。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,ACEI（I类，A级）,心室重构是导致心力衰竭发生发展的基本机制，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活不仅导致水钠潴留、血管收缩而增加心脏负荷，更是促进心室重构的关键因素之一。阻断RAAS成为慢性心衰治疗中的重要内容。ACEI是证时能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石。可以明显改善远期预后，降低死亡率。其主要作用为：抗血管作用、抑制醛固酮、抑制交感神经兴奋性、可改善心室及血管的重构。,ACEI有益于慢性心衰主要通过两个机制,抑制R
24、AAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素(Ang)I转化为AngII，从而降低循环和组织的AngII水平，还能阻断Ang1-7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生作用。组织RAAS在心肌重构中起关键作用，当心衰处于相对稳定状态时，心脏组织RAAS仍处于持续激活状态；心肌ACE活性增加，血管紧张素原mRNA水平上升，AngII受体密度增加。作用于激肽酶II，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。,ACEI促进缓激肽的作用与抑制AngII产生的作用同样重要。缓激肽降解的减少可引起扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。ACEI可减少醛固酮的释放
25、，而减轻前负荷、后负荷，增加心室射血分数，增加心排出量的功能。因此，可改善患者的临床症状，延长生命，降低死亡率，改善预后。,ACEI应用要点,全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF265.2umol/L(3mg/dl)高血钾症(5.5mmol/L)低血压(收缩压90mmHg)左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。,应用方法：采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受则每隔1-2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后1-2周内应监测血压、血钾和肾
26、功能，以后定期复查。肌酐增高30%-50%为异常反应，应减量或停用。不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，应减量，并立即应用襻利尿剂。,从小量起 不断递增 严密监测 足量应用 长期维持,ACEI常见不良反应,低血压和首剂反应功能性肾功能不全及导致氮质血症高钾血症咳嗽血管性水肿,常见ACEI的参考剂量,药物卡托普利依那普利培哚普利雷米普利贝那普利福辛普利西拉普利赖诺普利,起始剂量 目标剂量 6.25mg，3次/天25-50mg，3次/天 2.5mg，1次/天 10mg，2次/天 2mg，1次/天 4 mg，1次/天 1.25-2.5mg，1次/天 2.5-5mg，2次/天 2.5
27、mg，1次/天 5-10mg，2次/天 10mg，1次/天 20-40mg，1次/天 0.5mg，1次/天 1-2.5mg，1次/天 2.5mg，1次/天 5-20mg，1次/天,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,ARB应用要点,可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C、D阶段患者，替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。各种ARB均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。应用注意事项同ACEI。,LVEF减低的心衰病人ARB剂量,药物坎地沙坦
28、缬沙坦,开始每日剂量 最大剂量 4-8mg 1次/日32mg1次/日20-40mg 1次/日160mg1次/日,受体阻滞剂,受体阻滞剂 可同时阻滞交感神经系统与RAS系统，最大程度降低心率，减少心肌耗氧量，并可延长舒张时间，使冠状动脉灌注增加；受体阻滞剂还可阻碍循环中儿茶酚胺对心肌的直接毒性，有效降低猝死率。并且，受体阻滞剂通过抑制神经内分泌的活性显著改善与逆转重塑，充分发挥其生物学效应，是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑。,受体阻滞剂作用机制,抑制交感能神经系统阻断RAAS（循环和局部）激活上调受体密度降低心肌代谢的应激对抗心律失常扩血管抗氧化抑制平滑肌增生,受体阻滞剂应用要点,所有慢性收
29、缩性心衰、NYHA IIIII级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF40%)，均必须应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IV级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。,禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/min)、二度及以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不
30、能应用。起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定（干体重），利尿剂已维持在最合适剂量。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始（琥珀酸美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg，2次/d）。每2-4周剂量加倍。以用药后的清晨静息心率55-60次/min为达到目标剂量或最大耐受量。,应用时需注意监测：低血压：一般在首剂或加量的24-48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程
31、也应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用受体阻滞剂，否则将增加死亡率。心动过缓和房室传导阻滞：如心率55次/min、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量。,受体阻滞剂主要不良反应,心血管系统：降低血压、减慢心率呼吸系统：阻断支气管2受体，少数病人可诱发哮喘消化系统：恶心、呕吐、腹部胀满等症状，少数也可 引起腹泻代谢方面：抑制糖原分解，降低血糖，抑制脂肪分解,长期服用易引起高脂血症停药反应：突然停药会产生超敏现象，引发心绞痛、心律失常，甚至心肌梗死中枢神经系统：对既往有精神、神经疾患者，尢其是 抑郁症患者应慎用,受体阻滞剂是一作用强大的负
32、性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗（3个月）则一致改善心功能，增加LVEF。因此，受体阻滞剂只适用于慢性心力衰竭的长期治疗，绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心力衰竭，难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者暂时不能应用。受体阻滞剂虽然能掩盖低血糖的症状，但有资料表明糖尿病患者获益更多，所以心力衰竭伴糖尿病者仍可应用。,常用受体阻滞剂参考剂量,药 物美托洛尔比索洛尔卡维地洛,起始剂量目标剂量6.25-12.5mg 2次/天100-200mg/d1.25mg 1次/天10mg/d3.125mg 2次/天100mg/d,地高辛,地高辛应用要点,应用的主
33、要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。也适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效。没有明显降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA I级患者。,急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房颤。急性心肌梗死后患者，特别时有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘
34、酮、受体阻滞剂）使用时，必须谨慎。地高辛需采用维持量疗法（0.25mg/d）；70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg 1次/d或隔日1次。,洋地黄禁忌症,肥厚梗阻性心肌病单纯二尖瓣狭窄伴肺水肿时病态窦房结综合征或二度以上房室传导阻滞的心力衰竭患者禁用，除非在永久心脏起搏器保护下应用肺心病伴心力衰竭者由于常合并低氧血症，用洋地黄疗效差，且易发生洋地黄中毒，宜慎用洋地黄，而主要应该积极改善其肺功能急性心肌梗死急性期（24小时内）发生心力衰竭禁用,洋地黄副作用,心血管系统：心脏方面主要为心律失常；低钾、高钙可降低地高辛诱发心律失常的阈值；低镁血症可加重由地高辛所引发的心律失常；高钾则可加剧地高辛
35、所引起的传导病变，甚至出现高度房室传导阻滞。心脏外副作用：主要为纳差、恶心、呕吐等胃肠道反应及神经系统不良反应，如视觉异常、定向力障碍、眩晕、昏睡及精神错乱等。尽管地高辛中毒临床多出现心脏方面表现，但老年人中毒常不典型，有时主要表现为神经系统症状，如头痛、头晕、嗜睡、口周及双手感觉异常等，此时应与神经系统疾患加以鉴别。与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。,地高辛中毒的判断,临床表现为消化系统出现食欲不振、恶心、呕吐。神经系统出现头痛、眩晕、失眠、乏力、抑郁幼觉。视觉上出现黄视、绿视、红视或闪光、模糊。心脏的心肌收缩力下降、出现心律失常
36、、心力衰竭加重。行ECG检查可见室性期前收缩甚至室性心动过速、心室颤动、房性心动过速、心房颤动伴房室传导阻滞（AVB）、交界性心律、窦性心支过缓、二或三度AVB。在对于药物的疗效反应方面：出现经过用药心功能已有改善，但继续用药心力衰竭又加重，应除外其他因素。,易发生中毒的因素,发生中毒的患者多伴有易中毒的疾病，如重度心肌炎，心肌病，大面积心肌梗死，肝、肾功能不全，甲状腺功能减退，低血钾、低血镁症等。服药史：如奎尼丁、胺碘酮、心律平等与地高辛合用时，可提高血浆地高辛浓度，增加了中毒的几率。高龄：老人对洋地黄比较敏感。,酮固酮受体拮抗剂,醛固酮在心力衰竭发病机制中的作用,醛固酮作为肾素-血管紧张素
37、-醛固酮系统(RAAS)的一部分，是一个重要的参与血管紧张素系统循环的活性物质。醛固酮在心力衰竭的病理生理机制中起重要作用，除了可促使血管壁和心肌纤维化的作用之外，还具有潴钠、潴水、排钾、排镁、交感激活、副交感抑制及压力感受器功能失调、增加容量负荷、升高血压、引发恶性心律失常、可致内皮功能障碍、使内皮NO生物活性降低、促使平滑肌收缩、引起血管平滑肌细胞增殖、增加心血管僵硬度等心血管不良作用，逐渐促进发展成心力衰竭。单独应用ACEI对循环中醛固酮水平的抑制是不足的（醛固酮逃逸现象）。,醛固酮逃逸现象（ALD escape）,心力衰竭患者短期应用ACE抑制剂时，可降低ALD水平，但长期应用时，血A
38、LD水平却不能保持稳定、持续的降低，即所谓“醛固酮逃逸现象”,酮固酮受体拮抗剂,应用要点适用于NYHA IIIIV级的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰且LVEF40%的患者亦可应用。螺内酯应用方法为起始量10mg/d，最大剂量20mg/d，酌情亦可隔日给予。本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8（女性）221.0（男性）umol/L（2.02.5mg/dl）以下，血钾低于5.0mmol/L。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,螺内酯：保钾利尿剂，不仅有减少水钠潴留、减少钾镁的排泄作用，还是醛固酮受体拮抗剂，虽
39、不能降低血浆ALD浓度，但可在受体部位减弱其生物效应，对血浆ALD水平明显增高者有较好的疗效，因此在心力衰竭治疗中具有特殊的地位。,其他药物,CCB应用要点：由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的CCB（如维拉帕米和地尔硫卓）对心肌梗死后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。,抗凝和抗血小板药应用要点,心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林（I类，C级）。其剂量应在每天75-150mg之间，低剂量出现胃肠道症状和
40、出血的风险较小(I类，B级)。心衰伴房颤的患者长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比值在2-3之间（I类，A级）。有抗凝治疗合并症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗（II b类，C级）。窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓或超声心动图显示左心室收缩功能明显降低、心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗（II a类，C级）不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠状动脉综合征患者（III类，A级）。单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。,心衰合并室性心律失常治疗要点,受体阻滞剂用于心衰可降
41、低心脏性猝死率(I类,A级)，单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常(II a类,C级)。抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选(II b类,C级)。无症状、非持续性室性心律失常(包括频发室早、非持续性室速)不建议常规或预防性使用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药物(包括胺碘酮)治疗(III类,A级)。I类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用(III类,B级)。胺碘酮可用于安置ICD患者，以减少器械放电(II a类,C级)。,心衰合并房颤治疗要点,心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确(II b，C级)。因而，目前治疗的主要目标是控
42、制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，C级）。受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制，如受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（I类，A级）。应用洋地黄控制心室率也是合理的（II a类，A级）。胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（I类，C级），如有条件也可用多非力特（II a类，B级）。心衰伴阵发或持续性房颤或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（I类，A级）。,CHF药物治疗总结,治疗原发疾病：注意消除心力衰竭诱发或恶化的因素如感染、劳累、心律失常、缺血、高血压和妊娠等；对心瓣膜病所致心力衰竭尽可能手术或介入治疗，纠正瓣膜异常，而不应无休
43、止地给予药物治疗。所有CHF患者（左室射血分数40%），不管有无症状，均应终身服用ACEI。ACEI应从较小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量。不能耐受ACEI的CHF患者，可给予ARB。所有有症状的CHF患者，均应使用利尿剂，并根据病情状况，调整不同类型的利尿剂、给药方式及利尿剂的联合用药。洋地黄类制剂适用于CHF伴房颤或有症状的CHF患者，并根据病情决定剂型及剂量，肾功能减退患者要减量。,除非合并心绞痛或高血压，否则不宜使用CCB。非洋地黄类强心药物仅限用于难治性CHF或终末期CHF患者的短期治疗。所有病情稳定的CHF患者，均应给予受体阻滞剂，从小剂量开始逐步递增至最大耐受量。对心力衰
44、竭合并无症状性心律失常，不主张常规使用抗心律失常药，因弊多利小或有害无益。如若有持续性室速、室颤或猝死复苏的患者，必须进行心脏电生理生理方面的检查和处理，一般情况下不推荐应用抗心律失常药物，因为心力衰竭患者对这些药物反应不佳，并且可能有致心律失常的作用，而且抗心律失常药物均有负性肌力作用。必须使用时，胺碘酮较为安全。,CHF患者不必采用常规抗凝治疗，除非合并房颤或（和）有血栓栓塞病史。尽量避免使用非甾体类抗炎药，因其可消弱利尿剂和ACEI的疗效，并有可能促使心脏和肾脏的功能恶化。严格掌握静脉输液指征。对于能量合剂等无明确大规模临床试验支持其有效性、短期和长期应用的安全性的药物一般不用于常规心力
45、衰竭的治疗。,按照不同心功能分级治疗原则,NYHA 心功能I级：控制危险因素；ACEINYHA 心功能II级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA 心功能III级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛。NYHA 心功能IV级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固 酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨 慎应用受体阻滞剂。,根据心力衰竭的程度来决定用药,无症状左室功能减低 轻中度心力衰竭 中重度心力衰竭ACEI 地高辛 地高辛受体阻滞剂 利尿剂 利尿剂 ACEI ACEI 受体阻滞剂 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂,心力衰竭治疗指南总结,评估,A.根据NYHA分级标准评估心功能B.评估血容量多少
46、,决定是否使用利尿剂.C.超声心动图或放射性核素血管造影测量左室射血分 数，以鉴别收缩性，舒张性或混合性心力衰竭。D.对于治疗无效或心脏移植候选患者需行创伤性血流 动力学检查。,预防,A.控制冠心病的危险因素。B.对于急性心肌梗死患者制定再灌注治疗策略。C.对于左室功能不全但无心衰患者需应用ACEI和(或)受体阻滞剂。,一般性治疗,A.控制钠盐摄入，每日小于3g。B.建议规律、适度锻炼。C.对于无症状心律失常，避免使用抗心律失常药。D.避免使用非甾体类抗炎药。E.增强流感病毒和肺炎球菌免疫力。,利尿剂,A.对心衰伴水钠潴留患者需应用利尿剂，以达到正常颈静脉压和减少水肿。B.每日称体重以选择或调
47、整剂量。C.利尿剂耐药的治疗：静脉推注利尿剂；联合使用两个或两个以上利尿剂。D.短期使用多巴胺以增加肾血流量。,ACEI,A.所有左室收缩性心衰和左室功能不全但无心衰患者应使用。B.禁忌症：严重血管神经性水肿或无尿性肾衰；妊娠；低血压；肌酐 265.2umol/L(3mg/dl)；血钾 5.5mmol/L双侧肾动脉狭窄。,受体阻滞剂,A.所有NYHA分级 II或III级伴收缩性心衰患者均应使用，通常与ACEI和利尿剂联用。B.禁忌证：支气管痉挛性疾病；有症状的心动过缓或高度房室传导阻滞，不稳定性心绞痛。,洋地黄类,A.在左室收缩性心衰患者与利尿剂、ACEI、受体阻滞剂联用，在房颤患者尢为有效。
48、,其他措施,A.使用ACEI出现血管神经性水肿或咳嗽的患者可使用ARB。B.心功能IV级的患者需使用螺内酯。C.不使用CCB治疗心衰。,心律失常的治疗,A.无症状或非持续性心律失常患者不需使用抗心律失常药。B.I 类抗心律失常药常避免使用除非出现急性危及生命的心律失常。C.III 类抗心律失常药尤其胺碘酮可用于治疗心律失常，但不能预防猝死的发生。,总之，在慢性心衰治疗中，应该注意评价 5个W：用药对象(Who)，用药理由(Why)，用药及 调药时机(When)，用药品种及配伍(Which drugs)，用药及治疗目标(What targets)；2个H:如何规范选药和调药等(How to),用药费用(How much);1个E和1个S:有效性(Effect),和安全性(Safety),即为少花钱多办事、少担风险多获效益的原则。对于各种心血管病的规范治疗，应该做到：危险分层，目标治疗，科学循证，综合达标。,谢谢！,
