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1、,解放军总医院 马骏龙,尿液分析现状与问题思考,提 纲,一、尿液分析概述,尿液分析的概念,理学分析(外观、浊度、气味等)化学分析(干化学和湿化学)有形成分分析(手工和自动)微生物分析(定性定量),中华检验医学大辞典对尿液分析的定义 用目测、理学、化学、显微镜及其他仪器对尿液标本进行分析，以达到对泌尿、循环、肝胆、内分泌系统等疾病进行诊断、疗效观察及预后判断等的目的。,Urinalysis(尿液分析)，是当前国外普遍使用的一个新词，由Urine和Analysis二词组合构成，其含义相当于我国的尿液常规检验。,1630年，第一个使用显微镜检查尿液的人可能是法国的德皮瑞斯，他本人既不是内科医生也不是
2、外科医生，而是一个有着从天文到解剖多种兴趣的业余爱好者。他首先在显微镜下观察到了流沙样结石尿中的菱形结晶，并认为引起排尿刺激和疼痛的可能原因就是尿液中带锐角结晶。,理查德布莱特：最早描述肾炎，英格兰内科医师，主要从事教学、临床和临床病理学研究。1827年他写的病案报告中报告了24例慢性肾炎患者的发病过程、临床表现及尸体检查的病理解剖学特点，并逐一分析，提出肾脏病患者“三联征”现象-水肿、蛋白尿和肾脏病理变化，并首次发现管型和用加热方法检测尿蛋白。,尿液分析的发展史,1911年，美国辛辛那提大学的斯坦利班尼迪特首先在JAMA杂志上发表了一篇文章，提出使用一种稳定、实用、方便的检测尿糖的碱性硫酸铜
3、溶液，后来被人们称为班氏溶液。这种测定尿糖的方法目前仍在某些小型临床实验室应用。,托马斯艾迪斯，苏格兰医师，主要贡献是研究血液上怎样凝固的，肾病学的开拓者。1948年首次建立了尿液的收集及有形成分(红细胞、白细胞、上皮细胞和管型)计数方法，即著名的“爱迪斯（Addis）计数”，从此使尿液显微镜检查成为评估患者肾病的检测项目之一，这种方法一直沿用至今。,尿液分析的发展史,阿尔费莱德弗瑞，迈阿密大学化学学士，克利夫兰市西储大学生物化学硕士及博士，20世纪最著名的尿液干化学分析工作的发明者和开发者。美国Bayer公司在他的领导下，先后研制出系列试带1946年，血清、尿酮体试剂 Acetest1955
4、年，尿隐血试剂 Oecultest、胆红素试剂 Ictotest1956年，尿糖试纸 Clinistix1957年，尿蛋白试纸 Albustix1958年，尿酮体试纸 Ketostix1971年，尿胆红质试纸 Lctostix1981年，测定尿液多项目试纸 N-Meltislix SC,尿液分析的发展史,80年代前，手工化学方法加显微镜镜检,90年代后，各种半自动的检测方法,尿液分析的发展史,90年代后,干化学方法+尿流式+镜检。,21世纪，全自动尿液分析流水线,2002年,2006年,2007年,尿液分析的发展史,临床对尿液分析的要求,更准 为临床提供准确可靠的实验结果更快 缓解检验科不断增
5、多的标本压力 为临床提供更为及时的检验报告更多 为临床提供更多的实验室诊断指标,尿液常规检查 临床检验的基本而重要组成部分临床全身循环疾病的重要过筛、检测手段诊断泌尿系统疾病和肾病最常用的检验项目,美国著名尿分析专家Free博士指出：“尿被认为是反映体内活动的一面镜子，尿检具有肾脏活组织检查的作用，是体外的肾活检”。,尿液分析的临床意义,尿液有形成分的意义,干化学分析,1,有形成分检查,2,尿液分析的步骤,二、尿液分析进展与现状,尿液分析的进展(化学成分),1956年建立干化学试带检查法，目前最为普及的干化学试纸是尿10项试纸。1970年，开始有干化学尿液分析仪问世。1999年日本京都KDK株
6、式会社生产AX-4280。2001年德国Roche公司生产URYSYS 2400。2005年，匈牙利77公司生产LabUMat。,尿液颜色的影响尿液本身颜色与试纸与尿液成分反应颜色叠加时 可能导致结果错误，出现假阳性或假阴性 解决方案“空白试垫”被加载于试纸带上-测定尿液颜色，将“底色”扣除，获得精准的检测结果,尿液分析的进展(试带),药物干扰的影响尿液中大量出现维生素C时 可能导致产生假阴性结果 解决方案试纸带增加维生素C检测项目 将试带中添加过碘酸盐，破坏维生素C，消除干扰,尿液分析的进展(试带),自动化程度不断提高自身全自动化 与有形成分分析仪的无缝连接,尿液分析的进展(仪器),尿干化学
7、检测原理及干扰因素,尿液有形成分检测方法,半自动分析仪 仪器型号繁多全自动分析仪,流式分析技术UF-1000i影像摄影技术,流动式影像摄影技术 iQ200静止型影像摄影技术AVE-764、UriSed,手工分析 自动化分析,离心检查法直接检查法染色检查法非染色检查法定量检查法定性检查法,尿液有形成分(进展),半导体激光技术体积小，能耗低，经久耐用根据细胞的大小和长度、核酸的含量等信息进行分类,DNA/RNA荧光染色技术细胞本质鉴别，提高结果准确程度,尿液有形成分(进展),检测速度快：100测试/小时双通道检测：独立的沉渣、细菌通道为快速诊断肾性与非肾性血尿提供重要依据,尿液有形成分(进展),血
8、尿来源的鉴别诊断,马骏龙，丛玉隆等.中华医学检验杂志(1997)敏感性 100，特异性 78.2%,尿液有形成分(进展),尿电导率临床价值,YELLOW IRIS 1983,939 UDX2000,iQ 2002002,尿液有形成分(进展),采用平流式细胞技术-便于CCD摄像机拍摄数字图像,进入IQ200的尿液样本在两层流速不同的鞘液隔离(清洁)包被作用下被拉开，流经平板式流式细胞池的时候，成为单层状通过。这时由高频闪光源进行每秒钟24次的照射，在CCD像机中生成数字图像。,尿液有形成分(进展),自动微粒识别分析技术,761系列,762系列,765系列2010款,763系列,764系列-201
9、0款,尿液有形成分(进展),进样,充池,低倍过筛（视野数可设置）,低倍定位 分类计数（管型、上皮）,高倍识别分类计数,报告,清洗,阴性,阳性,尿液有形成分(进展),非肾性红细胞形态学图,尿液有形成分(进展),肾源性异形红细胞图,尿液有形成分(进展),匈牙利77 Elektronika 公司成立于1986年，是专业设计、研发和生产尿液分析仪和血糖仪的制造商，该公司已经通过国际认证。公司于2005年和2006年先后推出了LabUMat全自动尿液分析仪和UriSed全自动尿沉渣分析仪！,尿液有形成分(进展),加载沉渣板容器从当前的容器中选择底部的沉渣板，将其移动至合适的位置将装有样本的试管移动到为，
10、气压控制吸样针吸取0.2ml的样本将尿液标本注入沉渣板中,尿液有形成分(进展),将沉渣板移入离心机进行离心在离心的同时，自动清洗吸液管将沉渣板移至显微镜下在不同的角度进行拍照将沉渣板扔入废物箱对记录图像进行评估,尿液有形成分(进展),干化学分析优点标本用量少报告速度快检测项目多,尿液分析现状,尿干化学分析的局限性,只能检测红、白细胞，不是全部形态学检查，不符合ISO15189的规定技术本身的局限性：由于方法学的限制，出现假阳性、假阴性率较高,阴性结果,阳性结果,尿液分析现状,此流程的优点方法易普及，适用于中小型医院干化学筛选后，提高效率，缩短报告时间,此流程的缺点仅以干化学作有形成分筛选，存在
11、方法学缺陷，可能会导致假阳性率和假阴性率过高干化学试带质量可对检验结果产生风险，并易漏检；干化学本身不能对结晶、霉菌等有形成分进行过筛无有形成分定量结果，无法为临床连续观察病情和调整诊疗方案提供准确数据,尿液分析现状,全部离心,尿液分析现状,此流程的缺点无法提供定量结果，不能为动态观察病情及调整诊疗方案提供准确依据所有标本镜检，效率低，劳动强度大，不能满足日益增长的工作量需求手工镜检人为误差大，CV40%,此流程的优点方法容易普及，流程完整有形态学结果,尿液分析现状,尿液分析的专家推荐方案,Confirmed,6580%,REVIEW20 35%,三、尿液分析存在问题,尿液分析的问题,检测方法
12、的选择,生物参考值的建立,筛选标准的设置,干扰因素的报警,ECLM-European Urinalysis Guidelines（2000）NCCLS-Routine Urinalysis and Collection,Transportation,and Preservation of Urine Specimens;Approved Guideline（1995）JCCLS-JCCLS Guideline GP1-P3（2000）SCCLS-尿沉渣检查标准化的建议（2000）ISLH-ISLH Recommended Reference Procedure for the Enumerat
13、ion of Particles in Urine(2003)NCCLS-修改的GP16-A3，强调对标本的要求和仪器筛查后复检规定(2009),离心方法,尿液检验的规范管理标准文件,全国临床检验尿液检查标准化方案建立依据：JCCLS、NCCLS、ECCLS报告标准化：规定尿沉渣结果必须报 xxxx/l 检测时间：2小时内完成检验检查内容：RBC、WBC、管型、结晶、寄生虫(或虫卵)、真菌、精子、粘液等 尿沉渣检查应建立质量保证体系,卫生部临检中心中华医学会检验学会血液学与体液学检验专家委员会(2002年1月28-2月1日，广州),尿沉渣检查标准化的建议,医疗机构临床实验室管理办法,体液实验室
14、应制定如下标准/程序并形成文件：尿液常规分析是否全部显微镜检查，如无全部镜检应制定筛选标准如流式分析检测结果出现异常计数、警示标志、异常散点图等情况时结果的确认方法和程序。,三级甲等医院临床实验室考核检查表(通用要求),尿液细胞定量方法学比较,显微镜定量检测差异的分析,安徽省临床检验中心文件皖检中（2010）2号关于我省尿液有形成分定量检验指南的通知各医疗机构检验科：随着科学技术进步和新技术新方法的应用，特别是自动化技术发展为尿液检验的规范化起到十分重要的作用。尿液检验中有形成分镜检对临床诊断和治疗有重要意义，但是，不少医疗单位仍然存在不重视镜检以及操作不规范的现象。为了规范尿液常规检验，确保
15、尿液检验的质量，卫生部医政司发布的全国临床检验操作规程（第三版）要求在尿常规检验中对尿液有形成分进行镜检。鉴于在尿液常规检验操作中实际存在的问题，省临床检验中心组织省内外相关专家进行了专题讨论，制定了我省临床尿液有形成分定量检验指南，特发通知。,一、尿液有形成分检验质量控制应引起足够重视，各临床实验室应根据相关规定建立尿液有形成分镜检的标准操作规程，开展尿液有形成分镜检工作。二、离心方法检测尿有形成分因存在有形成分不完全沉淀、细胞破坏现象，定量计数与真实结果明显偏低，结果不准确，因此定量检测不建议采用。但离心方法可以提高低浓度有形成分的检出率，可作定性检测，报告方式：XX个/HP（LP）或加号
16、/HP（LP）。三、不离心尿液人工做有形成分定量检测，为避免造成有形成分漏检，要求对每个标本镜检体积不得少于5 l（计数大于5个计数板）。由于人工镜检计数体积太大，劳动强度大，检测时间太长，临床实际操作性不强，建议使用自动化检测仪器（如机器视觉识别系统等）。,安徽省临床检验中心文件皖检中（2010）2号关于我省尿液有形成分定量检验指南的通知,四、对红细胞、白细胞、结晶等可以定量的有形成分应该做定量检测。对管型、粘液丝等不易定量的有形成分可以用半定量的方式报告：个/HP（LP）或加号/HP（LP）。五、干化学检测是对尿液的化学成分检验，不是形态学分析，而且影响干化学结果的干扰和影响因素众多，因此
17、不能用干化学检测代替镜检。六、尿液有形成分分析仪器品牌多，方法原理各异，需有各自的参考值范围和专门的质控品，保证尿液有形成分定量检验结果准确可靠，防止临界标本漏检情况发生。七、尿有形成分报告中应有取尿时间和报告时间，以显示尿液是否是在2小时内检测。八、今后在对各级医院进行临床检验质量督查或医院等级评审时，将把尿液有形成分定量检验是否按本指南操作列为临床检验的重点考察内容之一。希望各医疗机构检验科重视尿液镜检项目，规范尿液有形成分检验的方法，提高检工作质量，更好地为临床和患者服务。,安徽省临床检验中心 二O一O年六月二日,生物参考值的建立,干化学红、白细胞能否设置参考值？离心或不离心样品参考值怎
18、样选择？男女差异怎样显示？某些项目参考值怎样解释？,筛选规则的设立,2009年，修改了标准GP16-A3，提出了数字图像流式仪器、流式仪器筛选的作用，并阐述了相应要求。,实验室应建立自己规则同一科室可采用不同规则选用的规则必须验证原则-假阴性率降为最低，劳动效率必须提高,红细胞结晶、细菌、真菌、精子白细胞 真菌、精子、细菌、上皮细胞管型精子、真菌、上皮细胞、粘液丝,干扰因素的报警,四、尿液分析质量控制,Mario Plebani,Paolo Carraro.Mistakes in a stat labotatory:types and frequency.Clinical Chemistry.
19、1997;43(8):1348.,实验室误差的来源,Mario Plebani,Paolo Carraro.Errors in a stat labotatory:Types and frequencies 10 Years Later.Clinical Chemistry.2006;53(7):1338.,实验室误差的来源,分析前的质量控制,尿液检查分析前的特点,生理状态对尿液检验结果影响,生活习惯对尿液检测的影响,室温下尿液成分随着时间的流逝而改变红细胞减少，皱缩、破碎、消失白细胞减少上皮细胞成为裸核细菌大量繁殖、增加pH，加速红细胞溶解 冷藏结晶和无定型物质增加,标本存放对检测结果的影响
20、,使尿液分析失去意义,使尿液检测十分困难,尿液标本怎样采集,患者应处于安静状态，按平常生活饮食用于细菌培养的尿液标本须在使用抗生素治疗前采集，以有利于细菌生长运动、性生活、月经、过度空腹或饮食、饮酒、吸烟及姿势和体位等可影响某些检查的结果清洁外生殖器、尿道口及周围皮肤，女性患者应特别避免阴道分泌物或经血污染尿液采集婴幼儿尿，应由儿科医护人员指导，用小儿专用尿袋收集，防止粪便污染,原则：新鲜尿液且留尿后越早检查越好,规定:留取尿液后2h之内检查,对策:门诊患者:随机尿；住院患者:二次晨尿,标本采集时间,分析前的质量控制,尿液检查分析前质量控制的对策,分析中的质量控制,尿液有形成分检查分析中质量控
21、制的难点,过分依赖自动化分析设备结果忽视尿液有形成分人工镜检审核,定量检测的倾向,一、检测系统的要求,依据ISO 15189之要求，仪器操作规程包括1.一般资料2.操作规程3.维护资料,二、建立标准操作规程,现行有效简明易懂方便得到,建立故障管理规程,修复程序已做结果的处理预防性预案修理前的去污染与安全告知修复后处理,维护保养程序预防性维修程序退役前的处理,检验项目标本要求性能参数环境要求安全措施,开关机程序仪器校准程序质控分析程序常规操作程序试剂更换程序,干化学分析,有形成分检测,镜检,报告,是(约有.30%),否(约有.70%),复检?,三、操作规程复检规则,干化学法结果红细胞、白细胞、尿
22、蛋白、亚硝酸盐都为阴性，颜色、透明度正常六项指标联合作为过筛镜检的标准。,试带的质量导致过筛规则的可行性干化学检测的局限性,干化学尿液分析筛选标准,干化学红细胞、白细胞为阴性和有形成分分析全部为阴性作为阴性过筛镜检的标准,干化学红细胞、白细胞为阳性与有形成分分析红细胞、白细胞相符合，且无结晶、真菌和细菌等干扰作为直接报告结果,干化学和有形成分共同筛选标准,镜检规则建立随机选取2839例尿液标本，用UF-1000i、AX-4030检测后全部做离心镜检，尿液标本要求在4个小时内完成检测。离心及镜检要求：400g的离心力下，离心5分钟；由两位有资历的检验师使用定量计数板做双盲法镜检。确立UF的复检C
23、UTOFF值。确定UF1000i、AX-4030和镜检结果的分级。选择UF的WBC、RBC、CAST和AX的LEU、BLD、PRO为设置规则的参数，根据不同阳性或阴性组合成64种表达方式，对不同组合的样本用镜检结果去比对。阳性样本还可选择分级符合条件。根据与镜检结果的比对，选择需要镜检的表达方式为镜检规则镜检规则的验证：再随机选择299个样本进行三种方法检测，对结果用上述方法确立的规则进行验证。,尿液分析仪联合筛选规则的建立,FM-WBC,M-RBC,FM-RBC,M-WBC,UF复检界限值确定,一致率(agreement)统计,*1.一致率统计：统计方法采用STATA 9.0软件，选择Kap
24、pa 统计方法*2.干化学不用男女组别,尿筛选规则建立,分析参数UF：WBC、RBC、CASTURI：LEU、BLD、PRO原则根据每个样本上述6个参数的表现形式：阳性、或阴性进行排列组合，共生成64种组合。然后对每种组合形式的样本与镜检结果进行比对，依据每种形式的假阴性率、假阳性率的结果判断是否采纳。阳性标本还可选择考虑级差（级差条件依附于每条不用复检的表达方式上）。,需要镜检的规则,不需镜检的规则出现的机率,规则有效性分析,299例随机样本对规则验证,质控品的选择质控物的数量和频次实验室比对,四、建立有效质量控制,室内质控自我控制发现随机误差评价分析质量的稳定性是质量分析的基础,室间质控外
25、部质控发现系统误差评价测试系统准确性是实验室检测能力验证,扩充范围检测的真实性,实验室比对要求,医学实验室质量和能力的专用要求,5.6.6 当同样的检验应用不同程序或设备，或在不同地点进行，或以上各项均不同时，应有确切机制以验证在整个临床适用区间内检验结果的可比性。,不同仪器检测原理不同，同一标本用不同仪器计数结果可不同，甚至相差很大。同一医院如有几个不同实验室，使用的干化学分析仪、有形成分定量仪器所得结果必须是可比的，建议最好均使用同一型号的仪器。否则，使用不同仪器的实验室应建立自己的参考范围，显然，同一检测指标在同一医院出现几个参考范围是不利于临床工作的。,丛玉隆等.尿液有形成分镜检与自动
26、化检测方法利弊和互补分析.中华检验医学杂志.2009.32（6）：609,工作中能力评价,员工继续培训,上岗前培训,学历、证书培训、考核、授权,五、员工的教育与培训,新技术能力科研能力,日常监督比对考核,标本接收与处理,尿液检测过程,尿液检测结果确认,尿液检测结果确认,分析后质量保证,结果发布程序危急值处理制度急诊报告制度,小 结,虽然现在有很多有关肾脏疾病的化学、免疫学、分子生物学、病理和影像技术用于肾脏疾病的诊断和治疗，但是尿液分析仍然具有快速、简单、易于筛检、协助诊断和预后观察等重要作用。尿液分析中干化学和有形成分分析方法都存在局限性，因此各种自动化尿液的检验方法尚不能完全取代显微镜检查法。新的技术和仪器不断涌现，如近年来不断发展的工作站、流水线等开始投入应用，仍需要不断改进和建立标准。,请多多指正谢谢！,
