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1、“肾”入理解 从尿开始-尿液检查分析,肾脏的解剖结构与生理概括,肾脏的解剖结构与生理概括,肾脏的解剖结构与生理概括,肾脏的解剖结构与生理概括,尿液的形成过程,尿液的形成过程：（1）肾小球的滤过作用（2）肾小管和集合管的重吸收作用（3）肾小管的分泌作用,尿液的形成过程,尿液的形成过程,尿液分析的目的,肾脏疾病的早期诊断 肾脏疾病是一种严重危害人体健康的疾病，易反复发作，迁延难愈。糖尿病肾病发病率已占糖尿病患者的近.约的尿毒症患者是由糖尿病肾病发展而来因显性肾损害和肾功能衰竭而危及生命的糖尿病患者接近。,尿液分析的目的,泌尿系感染的诊断和治疗监测尿感是一种很常见的疾病。据欧洲透析和移植中心的材料统
2、计在慢性肾功能衰竭患者中，由慢性肾盂肾炎引起者占20妇女在一生的某一时期内曾患过尿感者约为1020成年妇女1年内发生有症状的尿感者约6，以生育年龄的已婚妇女为最多见在学龄儿童期，由于女性在尿路解剖和生理上有其特点，女性尿感的发生率为2，结婚后尿感的发病率增加可达5，以后随着年龄的增长，尿感的发病率亦逐渐增加，到70岁时可达10可见尿感的确是一种常见病，多发病，应当引起人们的关注，积极预防尿路感染。,尿液分析的目的,其他系疾病的诊断：尿液来自血液，其成分又与机体代谢密切相关。一些内分泌及代谢性疾病，循环系疾病，肝胆疾病，血液及造血系疾病等都可通过尿液分析作辅助诊断。安全用药的监测：可引起肾损害的
3、药物（庆大、卡那、磺胺等）。中毒及职业病的辅助诊断：重金属（铅、镉、铋、汞等）中毒均可引起肾损害。此时尿中该类重金属排出量增高并出现有关的异常成分。,尿液标本的采集,一般情况尿液标本的采集晨尿最好中段尿清洁尿避开月经期,尿液标本的采集,特殊情况下尿液标本的采集 门急诊检查 随机尿 空腹和餐后尿 检测尿糖 细菌培养 导尿 检测蛋白或肌酐 24小时尿,尿液标本的保存,尿液标本应及时送检，应在2小时内检测，时间太长会影响结果，留取12、24小时尿应加入适量的防腐剂或进行冷藏。24hr尿：早晨排空膀胱 并记时，以后尿液全部留下至次日同一时间，最后一次排空膀胱留下尿液，准确收集所有尿液并记录尿量，混匀后
4、取50ml送检，留尿后适当加入防腐剂。,尿液标本的保存,（一）防腐剂保存 37-40%甲醛溶液（0.5ml/100ml尿）：用于固定细胞管型、抑制微生物，但影响蛋白测定。甲苯（0.5-1ml/100ml尿）：适宜化学成分的检测，防止微生物生长 盐酸（10ml/24hr尿）：用于尿17-羟皮质类固醇、尿17-酮皮质类固醇、儿茶酚胺等检测 醋酸（10ml/24hr尿）：适用于醛固酮、5羟色胺测定。（二）冷藏保存 最好4度保存，一般不宜加防腐剂。,尿液分析的范围,尿液分析包括：理学分析（量、颜色、透明度、PH、SG等）化学成分分析（蛋白、糖、酮体、亚硝酸盐、胆红素、尿胆原等）尿沉渣定量分析(红细胞、
5、白细胞、管型、细菌、结晶等),尿液理学分析-尿量,1、尿量 正常 1000ml-2000ml/24小时 少尿 400ml/24小时 无尿 100ml/24小时 多尿 2500ml/24小时,2500ml,400ml,100ml,尿液理学分析-尿量,少尿（无尿）肾前性因素：有效循环血容量减少（休克、心衰、脱水、大失血等）肾性因素：肾小球滤过功能下降（各种肾炎）肾后性因素：尿路梗阻(结石、肿瘤、前列腺肥大等）,尿液理学分析-尿量,多尿 肾前性因素：有效循环血容量增多（大量饮水、输液、糖尿病、寒冷等）肾性因素：肾小管重吸收功能下降（各种肾脏疾病）其他：医源性利尿、精神紧张、尿崩症、尿床病等,尿液理学
6、分析-颜色,2、颜色 正常为淡黄色血尿血红蛋白尿胆红素尿乳糜尿,正常尿液,水,血尿,血红蛋白尿,胆红素尿,乳糜尿,尿液理学分析-颜色,血尿：尿内红细胞异常增多。,肉眼血尿：尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样，可有血凝块，尿液中含量1ml/l,镜下血尿：一般认为成年人新鲜尿标本离心后沉渣镜检，如红细胞3个HP，或红细胞计数10万每12h。或不离心而高倍镜下见到红细胞者。,高倍镜下红细胞,血尿的病因,血尿的病因分为两大类：1、各种肾小球疾病引起的肾小球源性血尿（部分肾小管、肾间质疾病可能引起轻度的血尿，具有类似的特点）。2、其他疾病引起的非肾小球源性血尿：包括全身性疾病引起的血尿（如抗凝药物过量、血液
7、病）以及泌尿系疾病引起尿路出血（如结石、肿瘤、尿路感染血管畸形等）。注意：不要依靠试纸条法测定确定是否存在血尿，因为血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿都可以在试纸条法中呈现红细胞或潜血阳性，此外还有很多因素可以影响试纸条检测的结果，,血尿诊断思路,血尿的定位分析：1初血尿：血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。2终末血尿：排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。3全程血尿：血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。以上三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。,血尿诊断思路,尿三杯试验：取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段 尿，第三杯取后段尿。,前段尿,中
8、段尿,后段尿,血尿诊断思路,肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿鉴别非常关键，它有利于指导进一步查找具体病因，也是判断是否需要肾活检病理检查的依据之一。鉴别要点主要是：,、绝大多数肾小球源性血尿患者，尿中没有血丝、血块，仅出现在IgA肾病、紫癜肾炎、小血管炎、新月体肾炎等血尿特别突出的个别患者，而非肾小球源性血尿中血丝、血块较为常见。,、肾小球源性血尿一定是全程血尿，而非肾小球源性血尿则可能是初始血尿（病变在尿道）、终末血尿（病变在膀胱三角区）或全程血尿（出血部位可能位于输尿管膀胱开口以上部位）。,、绝大多数肾小球源性血尿患者无尿痛。,提示肾小球病变,红细胞管型,、尿沉渣镜检发现红细胞管型，几乎可
9、以肯定为肾小球源性血尿。,、相差显微镜检查红细胞形态肾小球源性血尿多为变形红细胞，而非肾小球源性血尿多为正常红细胞尿。,出现大小形态各异的影细胞和棘细胞。多形型变化的红细胞 常超过50；,血尿诊断思路,鉴别要点：,肾小球源性血尿患者还可具备肾病其他表现如蛋白尿、水肿等。,正常红细胞,变形红细胞,肾性：肾小球滤过膜通透性增大,红细胞漏出，红细胞通过肾小球滤过膜时，受到挤压损伤，在肾小管中受到不同pH和渗透压变化的影响，呈多形性改变。,输尿管结石,膀胱癌,肾后性：炎症、结石、肿瘤等造成粘膜出血,血尿诊断思路,几种特殊血尿类型：,2、直立性血尿:血尿出现在在身体直立时，平卧时消失，常见的原因为胡桃夹
10、现象（左肾动脉受腹主动脉和肠系膜上动脉压挤）。,3、腰痛血尿综合征：常见于年轻女性，口服避孕药者，表现为一侧或双侧腰痛伴血尿。肾动脉造影显示肾内分支变狭窄，有局灶肾缺血征象。,1、运动性血尿：是发生在泌尿系统没有任何病理改变而完全健康的人身上。一般多出现在剧烈运动后（如长跑、拳击等）,尿液理学分析-颜色,胆红素尿 原因：结合胆红素 临床意义：肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸乳糜尿 原因：乳糜颗粒 临床意义：淋巴管阻塞（肿瘤、结核、丝虫病）,尿液理学分析-颜色,血红蛋白尿 原因：血红蛋白 临床意义：溶血 临床表现：寒战、高热、头痛、腰痛,溶血,尿液理学分析-透明度,3、透明度 常温下正常新鲜尿液清晰透明
11、，放置后可出现微量絮状沉淀物。新鲜尿液出现混浊见于以下情况：,脓尿 尿内含有大量的脓细胞、细菌、炎性渗出液，呈白色絮状混浊，加热后混浊不变或加重。,遇碱或加热,尿酸盐沉淀 淡红色或白色沉淀，遇碱或加热可溶解,尿液理学分析-透明度,碳酸盐结晶 白色晶体，加热加酸溶解，并可产生气泡,遇酸或加热,4、酸碱反应 正常尿液PH5.0-7.0,平均6.0,呈弱酸性，受饮食和代谢的影响.,尿液理学分析-PH,饮食：食动物蛋白为主者尿呈酸性，以食蔬菜为主者尿呈碱性。,代谢：若酸中毒患者出现碱性尿，常提示肾小管酸中毒；碱血症患者出现酸性尿（反常性酸性尿），往往提示低钾血症。持续碱性尿易发生磷酸盐结石；高尿酸血症
12、患者持续酸性尿易发生尿酸结石,酸性尿原因,碱性尿原因,痛风,发热、脱水,严重失钾,急性呼吸性碱中毒,尿路感染,药物：碳酸氢钠、噻嗪利尿剂,尿液理学分析-PH,急性呼吸性酸中毒,高蛋白饮食,代酸（肾小管酸中毒I除外）,药物：氯化铵、维生素C,代谢性碱中毒,素食,肾小管酸中毒I型,水利尿,尿液理学分析-比重,5、比重（SG）,是单位容积尿中溶质的质量。正常值 1.015-1.025,尿液理学分析-比重,比重增高,溶质增多：糖尿病,尿量少,尿量多,水减少：脱水,尿液理学分析-比重,比重降低,抗利尿激素减少,重吸收下降,水增多：尿崩症、肾小管疾病,尿比重过低反应远端肾小管浓缩功能的障碍，见于多种肾小管
13、间质病变，如：重金属或氨基苷类抗生素引起的肾毒性损伤，急性缺血性肾小管坏死，慢性肾衰竭等。,尿液化学成分分析-尿蛋白,1、尿蛋白,肾小球:滤过,肾小管:重吸收,小分子蛋白质,正常:定性()定量:20-80mg/24h,蛋白尿:定性()定量:150mg/24h,肾小球滤过屏障,尿蛋白检测方法：,磺基水杨酸法：原理是蛋白质处于pH略低于其等电点的溶液中蛋白带有正电荷，与磺硫酸的负电荷结合形成不溶性蛋白盐沉淀，这是一种比浊试验根据浊度以加号表示。比较灵敏，蛋白50mg/L即可呈现阳性。,试纸条法 原理是蛋白氨基酸与试纸中指示剂四溴酚兰或四溴苯酚肽酯的羟基置换，使指示剂由黄变为黄绿色或黄蓝色，颜色愈深
14、表明蛋白质愈多，可以初估蛋白量。,加热醋酸法：原理是加热使蛋白质变性凝固，加酸使尿液酸化利于蛋白沉淀并使析出的碱性盐类溶解，以浊度加号判断结果。由于尿蛋白定性试验影响因素多，应连续监测三次，均有问题进一步做定量检查。,定性试验,试纸条法仪器检测的尿常规中，检测的蛋白尿仅对白蛋白敏感，对其他蛋白成分不敏感，特别是免疫球蛋白和轻链，若试纸条阴性或弱阳性，24小时尿蛋白也可能显示大量蛋白尿，表明存在非白蛋白成分的蛋白尿。碱性尿（ph8.0）可呈假阳性反应。,反应模块,尿蛋白检测方法：,双缩尿比色法：原理是以钨酸沉淀尿中蛋白质，用双缩尿法进行定量测定。,定量试验：,丽春红S法：原理是尿标本中加入三氯醋
15、酸和丽春红染料，形成蛋白染料复合物，离心沉淀，再加碱溶解沉淀物，然后比色测定，计算蛋白含量。,尿蛋白定性及定量试验有一定关系，但定量反映24hr尿蛋白排泌量比定性更客观。参考值：尿定性试验阴性 定量试验0-80mg/24h,定量试验：白蛋白与肌酐比值（ACR）,24小时尿蛋白定量会受尿液收集准确与否、被检对象活动状态等诸多因素影响，因此近年来检测晨起第一次尿或随意一次尿液中白蛋白与肌酐比值（ACR）替代24小时尿蛋白定量.ACR比值3.0g/g或3.5g/g 及3.0g/24小时或3.5 g/24小时及0.2g/24小时。,定量试验：微量白蛋白(用于定性阴性）,放射免疫分析法：这是一种双抗体检
16、测技术，即应用已知放射标记的白蛋白置换尿中白蛋白，通过抗体免疫吸附将游离的白蛋白与抗体结合的白蛋白分开，尿标本中白蛋白浓度与放射活性成反比。,免疫浊度法：根据尿标本中白蛋白与特异性抗体结合引起尿液混浊，经分光光度计检测其浊度，以吸光度测算白蛋白浓度。,定量试验：微量白蛋白,微量白蛋白尿是指用以上任何一种特殊方法检测尿白蛋白排泄率达20200ug/min或尿白蛋白量30300mg/24小时或尿白蛋白/肌酐比值2.525mg/mmol（男）和3.535mg/mmol（女）。是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标。,特殊蛋白测定,2-微球蛋白：低分子量蛋白，临床定期检测监护重金属接触者的肾损伤,低分
17、子量蛋白,视黄醇结合蛋白：正常尿液中含量极低，上升提示肾小管重吸收功能障碍，可作为近端肾小管损伤的标记物,1微球蛋白：小分子蛋白，尿中比较稳定，作为肾小管性蛋白尿的标志，广泛用于评估近段肾小管损伤，其排泄率随肾小管上皮细胞恢复而下降。,特殊蛋白测定,中分子量蛋白,高分子量蛋白,转铁蛋白：直径大小与白蛋白相似，所带负电荷较白蛋白少，肾小球滤过膜电荷屏障损伤时更易漏出。,免疫球蛋白（Ig）G和M:原发性肾小球疾病表现为肾病综合征时，检测尿IgM和IgG较测蛋白总量对预测其临床缓解、肾功能和肾组织损伤程度更有意义，可作为判断预后的指标。,2-巨球蛋白：正常情况下不能通过肾小球滤过膜，检测尿液中2-巨
18、球蛋白有助于肾小球损伤程度的了解。,特殊蛋白测定,N-乙酰-D氨基葡萄糖酐酶（NAG）:正常尿中含量极微，是肾小管损伤的标志物，上升见于接触药物或毒物致肾毒性损伤和各种肾小球疾病，尿NAG增加主要由于近段肾小管摄取大量蛋白，导致溶酶体活化损伤，也间接反映肾小球损伤。,本-周蛋白：又称凝溶蛋白，在pH条件下加热至40-60时凝集沉淀，温度升至100沉淀溶解，再又重现沉淀。最好的检测方法是免疫电泳。本-周蛋白由异常增生的浆细胞产生和分泌，是免疫球蛋白的轻链单体或二聚体，由肾小球滤过，近端小管重吸收，仅极少量从尿中排出，大量排出见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白白血病、肾淀粉样变性、淋巴瘤。,蛋白尿的分类-
19、根据尿蛋白中是否存在大分子蛋白,选择性蛋白尿：测定尿中IgG和转铁蛋白，IgG/转铁蛋白0.1称为选择性蛋白尿，以清蛋白为主。少量小分子蛋白（2-M）、无大分子的蛋白，定量3+常见：微小病变肾病和早期糖尿病肾病患者,非选择性蛋白尿：测定尿中IgG和转铁蛋白，IgG/转铁蛋白0.2称为非选择性蛋白尿。说明肾小管有严重的损伤，尿中有大分子（免疫球蛋白、补体）、中分子（清蛋白）及小分子物质（2-M）。定量4+1+常见：主要是原发性肾小球疾病、也可见继发性肾小球疾病,选择性和非选择性不能作为肾小球疾病的病因诊断。,蛋白尿的分类-根据尿蛋白的量,轻度蛋白尿：尿蛋白含量0.5g/24h,可见肾小管病变及肾
20、小球病变非活动及泌尿感染发热性疾病等,中度蛋白尿：尿蛋白含量0.5-3.5g/24h，除急、慢性肾小球肾炎外，还见于高压肾动脉硬化，间质性肾炎。,重度蛋白尿：尿蛋白含量3.5g/24h，见于肾病综合征。,蛋白尿的分类-根据尿蛋白的形成机制,1）生理性蛋白尿：无泌尿系统的疾病、尿内暂时性出现蛋白尿，程度较轻，持续时间短，诱因解除后消失。一般在发热、剧烈运动后出现的一过性。功能性蛋白尿（functional proteinuria）：体位性蛋白尿（postural/orthostatic proteinuria）：,蛋白尿的分类-根据尿蛋白的形成机制,肾小球性蛋白尿:肾小管性蛋白尿:溢出性蛋白尿:
21、组织性蛋白尿:假性蛋白尿:,大、中分子量（白蛋白、免疫球蛋白）,小分子量（1和2微球蛋白）,异常、小分子量（血红蛋白、肌红蛋白、本-周蛋白）,炎症、肿瘤,阴道分泌物,2）病理性蛋白尿（pathological proteinuria）：各种肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿，多为持续性蛋白尿，多数为肾小球疾病，次之肾小管间质或全身疾病。,蛋白尿的分类-根据尿蛋白的形成机制,3）特殊类型蛋白尿-直立性蛋白尿 指尿蛋白在直立时出现、平卧时消失，确定的方法是将24小时尿蛋白定量分为夜间8小时卧位及白天16小时非卧位的尿蛋白定量。若24小时尿蛋白定量150mg，而8小时卧位吧、尿蛋白定量50mg即可认定是直立
22、性蛋白尿 有人认为本病同直立性血尿一样，来自胡桃夹现象,尿液化学成分分析-尿糖,2、尿糖,尿液中葡萄糖的含量取决于：,血糖浓度,肾糖阈,正常：定性（）,尿液化学成分分析-尿糖,尿糖（）,血糖升高：摄入大量糖、内分泌疾病、应激状态肾糖阈降低：肾小管疾病假性糖尿：还原物质（阿司匹林 VitC）,脂肪酸,乙酰辅酶A,乙酰乙酰辅酶A,甲戊二醛COA,乙酰乙酸,丙酮,羟丁酸,尿液化学成分分析-酮体,3、酮体：,乙酰乙酸-羟丁酸丙酮,脂肪燃烧,正常：定性（）,尿液化学成分分析-酮体,酮体（）,根本原因：血酮增加,糖尿病酮症酸中毒妊娠剧烈呕吐厌食症,尿液化学成分分析-亚硝酸盐 NIT,原理：尿路感染时,一些
23、肠杆菌科的细菌（大肠杆菌属，变形杆菌属）可将尿液中硝酸盐还原为亚硝酸盐。因此，临床上把NIT测定作为尿路感染的快速过筛试验。影响因素和临床意义：饮食中的硝酸盐含量过低（少吃蔬菜，水果）；尿液在膀胱中停留时间过短；尿量过多；感染细菌缺乏硝酸盐还原酶如葡萄球菌；尿中vitc等还原物质浓度太高；假阳性，由于标本放置时间过久未加防腐剂。,尿液化学成分分析-胆红素 BIL,原理：直接胆红素在强酸性介质中与二氯苯胺重氮盐起偶联反应呈紫红色。临床意义：阻塞性和肝细胞性黄疸，血中结合胆红素（酯型）升高呈阳性；溶血性黄疸，血中游离胆红素（非酯型）升高，与蛋白质结合不能通过肾呈阴性。故用于黄疸的诊断和鉴别诊断。严
24、重溶血性黄疸时，红细胞大量破坏的同时损坏肝细胞，酯型胆红素升高可呈阳性。,尿液化学成分分析-尿胆原 UBG,尿胆原 urobilinogen 是胆红素在肠道被细菌还原所产生，体内产生尿胆原的数量，反应了人体排泄胆汁到肠腔的功能。原理：尿胆原与膜块中的对二氨基苯甲醛反应生成红色化合物。临床意义：-病毒性肝炎时，可引起脾亢红细胞溶血，肠内过多尿胆原吸收后不能充分处理，致尿胆原阳性。-完全梗阻性黄疸时，无胆汁进入肠道，肠内无尿胆原和胆红素，故尿胆原降低或消失。-肝细胞性黄疸时，肝细胞功能障碍，故摄取并重新向肠道排泄尿胆原的能力减弱，因而有较多的尿胆原通过肝脏而随尿排出，尿中尿胆原为阳性。,尿沉渣定量
25、分析显微镜检查,准备工作：新鲜尿液10ml离心沉淀沉渣1滴于载玻片低倍镜高倍镜计数10个视野,尿沉渣定量分析-细胞,1、细胞：红细胞：肉眼血尿、镜下血尿白细胞：镜下脓尿上皮细胞：泌尿系统上皮脱落,尿沉渣镜检红细胞3个HP，称为镜下血尿。多形性红细胞80 时，称肾小球源性血尿。常见于：急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎等。多形性红细胞 50时，称非肾小球源性血尿，见于肾结石、泌尿系统肿瘤、肾盂肾炎。多囊肾、急性膀胱炎、肾结核等。,尿红细胞,高倍镜下红细胞,尿白细胞,正常参考值 离心尿沉渣白细胞数5个/高倍(HPF)。,临床意义 白细胞增多，常见于细菌性炎症，如急性肾盂肾炎等；非细菌
26、性炎症，如急性肾小球肾炎有时也可出现白细胞增多。,高倍镜下白细胞,临床意义：少量上皮细胞意义不大；大量出现时，如能排除阴道分泌物污染，就要考虑泌尿系统炎症存在。此时，如做上皮细胞形态检查，可确定上皮细胞的来源。,尿上皮细胞（SPC）,尿液中上皮细胞来自肾至尿道的整个泌尿系统，其中肾小管上皮细胞亦称肾细胞，肾盂、输尿管、膀胱、尿道大部分为移行上皮细胞，近尿道外口段则为复层扁平上皮细胞。,无染色,扁平上皮细胞（染色）,表面移行上皮细胞（染色）,深层移行上皮细胞（染色）,移行上皮细胞团块（染色）,炎症时,无染色,肾小管上皮细胞（染色）,管型尿,定义：尿中蛋白质在肾小管中凝结而成的聚合体，中间夹有细胞碎片,必要条件：蛋白尿肾小管有使尿浓缩和酸化的能力,肾实质病变的变性细胞分解崩解后，形成大小不等的颗粒，聚合于蛋白尿中浓缩而成。开始多为粗大颗粒，长时间后碎化成细颗粒。继续演化为腊样管型。,可见于健康人,透明管型,提示肾小球病变,红细胞管型,提示肾实质感染,白细胞管型,提示肾小管病变,肾小管上皮管型,粗颗粒管型,细颗粒管型,蜡样管型,脂肪管型,尿结晶,形成因素：物质的浓度、当时的温度、尿液酸碱度,尿酸氨结晶,磷酸氨镁盐结晶,胆固醇结晶,胱氨酸结晶,胆红素结晶,DHA结晶,正确留取尿标本，及时进行检测是保证尿分析质量的先决条件,谢谢！,
