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1、外科抗生素的预防和使用原则,北京大学人民医院胃肠外科杨晓东,主要内容,外科手术相关感染概念与危险因素外科抗生素的预防使用选择合适的抗生素及目前存在的问题细菌的耐药问题及对策,SSI诊断标准,美国疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）将SSI定义为围手术期（30日内或有人工植入物1年内）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。前者包括“皮肤及皮下组织”的浅表切口感染和“筋膜、肌肉层”的深部切口感染，后者则指任何经外科手术打开或处理过的解剖部位感染其中约2/3是切口感染，1/3是通过手术造成内脏或手术路径感染。SSI可明显增加了患者的住院天数、额外花费和死亡率
2、（尤其是老年患者）,Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Emerging Infectious Diseases Vol.7,No.2,March-April 2001,手术部位感染 surgical site infection(SSI),切口浅部感染,术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感
3、染）4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：
4、1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官/腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,手术部位感染（surgical site infection,SSI),SSI的概念比伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等了解SSI的危险因素及控制措施不仅可以有效降低术后并发症、死亡率，还可以减少伤口不愈合的情况,SSI发生率,美国(19861996)5933
5、44例手术，发生SSI 15523次，占2.62%欧洲SSI发生率报道为5.2%14.8%,SSI约占全部医院感染的近1/4，约占外科病人医院感染的35%40%我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染。,Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Infect Control Hosp Epidemiol 2006,27:1318-23BMC Infectious D
6、iseases 2008,8:34,SSI-国内的发生率低于国外,国内缺乏严格独立的院内感染监控系统及组织以致统计数据偏差 国内尚未建立完整的院外随访机构及数据 对于SSI的重要性认识及重视程度不够,影响SSI危险发生的因素,患者：年龄、营养状况、糖尿病、吸烟、肥胖、远端肢体同时存在的感染、细菌的定植、免疫应答改变、术前住院时间 手术准备：刷手时间、皮肤消毒、术前刮毛、术前皮肤准备、抗生素预防性用药 外科手术：手术持续时间、手术引流、术中低血压、大量输血、手术技术（止血、死腔残留、组织创伤）、异体材料 其他：手术室通气、器械的不当灭菌 等.,Hospital Infection Control
7、 Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Emerging Infectious Diseases Vol.7,No.2,March-April 2001Surg Infect(Larchmt).2006;7 Suppl 1:S7-11,SSI 风险因素,年龄肥胖糖尿病营养不良术前住院时长远处感染吸烟,手术区剃毛手术时间手术技术安放引流预防性抗菌素使用不妥,新近确定:高血糖、低体温和组织缺氧,SSI独立危险因素（美国国家医院感染监测系统推荐）,手术切口本身的微生物污染程度（切口的分级）患者的易感性，病人术前已有3 种危险
8、因素手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术2 h，T是大约75的某种手术所用的时间),Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Emerging Infectious Diseases Vol.7,No.2,March-April 2001,SSI 在非腹部手术发生率为 2-5%，腹部手术的发生率可高达 20%SSI 病人 入住ICU 的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍死亡率是未感染者的2倍,SSI:40%60%可以预防,SSI的病原学,SSI
9、的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的 最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，肠球菌占据了第3位 国内头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌 内外源真菌很少引起SSI,SSI的监测-院内,由外科医生或培训过的调查护士或感控人员对手术部位直接观察由感控人员通过查看实验室报告、患者记录、和与主要治疗人员的讨论可间接发现 收集所有手术患者的观察数据包括手术日期、手术分类、手术医生、患者年龄和性别、手术持续时间、伤口分级、麻醉情况、是否急诊、合并创伤、内窥镜应用、出院日期等，以便得到有统计意义的S
10、SI发生率,SSI的监测-院外,随访时在外科门诊或医生办公室直接检查患者伤口回顾外科门诊患者的治疗记录用电子邮件或电话进行患者调查用电子邮件或电话对外科医生进行调查 研究表明12到84的SSI是患者出院后发现的,预防SSI发生的建议患者,IA类：治疗术前所有手术部位的远端感染并推迟患者手术直到感染被解决；术前除非必要不去除毛发；如果需要术前立即去除，选用电剪。IB类：充分控制所有糖尿病患者的血糖水平；鼓励禁烟告知患者术前30天停止吸烟；至少在手术前夜用杀菌剂淋浴或泡澡；在准备消毒皮肤前要彻底清洗和清除切口部位或周围的所有污染；用适当的消毒剂做皮肤准备II类：保证术前住院时间尽可能的短未明确：择
11、期术前减少或停止系统的激素应用；对手术患者加强营养支持；术前鼻部应用莫匹罗星来预防SSI。,Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Emerging Infectious Diseases Vol.7,No.2,March-April 2001,预防SSI发生的建议抗生素,IA类：只有有指征时才适当给予抗生素，选药基于特定手术常见引起SSI的病原菌；通过静脉通路给予预防性抗生素首次剂量，要能保证手术开始时血清中杀菌药物浓度可以达到并保持整个手术期间的治疗水平；择期的结
12、直肠术前还要给予灌肠和泻药，在术前一天分剂量给予不能吸收口服抗菌药；对于高危的剖腹产手术，脐带夹断后立即给予预防性抗生素 IB类：不要常规使用万古霉素作为抗生素预防用药。,Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Emerging Infectious Diseases Vol.7,No.2,March-April 2001,预防SSI发生的建议医护人员,IA类：置入中心静脉导管、硬膜和脊柱麻醉导管等时遵守无菌技术 IB类：剪短指甲且不要戴假指甲；用适当的消毒剂术前外科
13、刷手至少25分钟；刷过的手和前臂要高于肘部；用无菌毛巾擦干手然后穿无菌术衣和手套；禁止有皮肤损伤可能感染的外科职员被排除或接受充分的治疗前工作；按照公布的指南对所有的手术器械消毒灭菌；进入手术室时戴能完全遮盖头部和脸部头发的帽子；使用能有效隔湿的手术衣和术巾；手术过程中轻柔的接触组织，保持有效的止血，去除坏死组织；如果需要引流，使用密闭负压引流，远离切口单独放置引流管等,Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Membership List,January 1999Emerging Infectious Diseases
14、Vol.7,No.2,March-April 2001,手术切口分类 类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷(如开胸心脏按压）者类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,不同类别切口的感染率有显著不同 清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口2
15、0%污秽-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,预防性应用抗生素的基本原则,清洁手术：原则上不需用抗生素。手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者 手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片）高龄或免疫缺陷等高危人群 注：-需预防性应用抗生素,预防性应用抗生素的基本原则,清洁-污染手术：上、下呼吸道手术，上下消化道手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。污染手术：胃肠道、尿路、胆道液体大量溢出或未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的手术。以上两类手术均需预防性应用抗生素,抗菌药物的选择原则,根据
16、预防目的而定根据院内感染机构对医院常见感染菌群监测结果而定选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术可以用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由G-杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、大型手术也用三代头孢,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌
17、头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑 肝胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松（食管、肺）革兰阴性杆菌心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌,泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛 革兰阴性杆菌一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌妇科手术 葡萄球菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛 B族链球菌，厌
18、氧菌 头孢曲松或头孢噻肟 涉及阴道时+甲硝唑剖宫产 葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带 后用药）,给药方法,在术前0.5-1小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。,预防性抗菌素使用的时间和手术伤口感染率,早期:切皮前2-24 小时 手术前:切皮前0-2 小时围手术期:切皮后 3 小时内 手术后:切
19、皮3小时以上,目前预防性抗生素使用的主要问题,2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的抗菌药物临床应用指导原则的基本要求，对全国六个行政区118所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研分析，结果发现存在的主要问题有适应证掌握不严，预防药物使用率过高；抗菌药物选择不合理；联合用药过多；用药时机不恰当；用药时间过长等,调查结果,预防性药物使用率过高3557例手术，3485例预防性使用了抗菌药物，使用率为98.0%，其中 I类切口手术为96.9%类切口手术为98.9%类切口手术为99.6%,上述调查发现,抗菌药物使用主要集中在头孢3代、喹诺酮类、头孢菌素-酶抑制剂、头孢2代、甲硝唑等选择
20、头孢1代的病例只有15.9%,全国调查结果,一般不用下列药物作为预防用药：第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗)碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南)糖肽类(万古霉素，替考拉宁)利奈唑胺 甘酰胺类(替加环素)抗真菌药物,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、进行人工关节翻修手术、细菌性心内膜炎患者行直视下心脏手术等,氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药建议不用喹诺酮类药物,原因是耐药情况严重，对G+球菌活性差必须克服盲目滥用喹诺酮类药物的现象，严格控制氟喹诺酮类药物
21、作为其他系统的外科围手术期预防用药,上述调查发现,52.2%病例手术前不用药，手术结束后才用药17.4%病例在手术开始2小时前开始用药，平均每例手术前用药1.72.4天只有30.4%病例在手术前2小时以内开始用药,预防性抗生素要用多长时间？,择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h,美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南 Clin Infect Dis,2004,38(12):1706-1715 提出两项重要建议：抗生素必须在手术开始之前1
22、小时内给予必须在手术结束24小时后停止抗生素的预防性使用,手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后用药数次应该增加，但也无需连续用药数日器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药,维持给药,没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可考虑重复给药,上述调查发现用药时间明显过长,3557例手术，预防用药平均总天数：类切口手术为7.4天类切口手术为7.6天类切口手术为10.5天手术后平均用药天数分别为
23、5.7天、5.8天和8.1天,各类抗菌药物分类,青霉素类头孢菌素类-内酰胺类其他内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素其他抗菌药物,按作用机制分类,干扰细菌的细胞壁合成：-内酰胺类，万古霉素损伤细菌的细胞膜：多肽类阻碍细菌的蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类影响细菌脱氧核糖核酸的合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类,时间依赖型抗生素：PK/PD-内酰胺类抗生素,决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于MIC的时间,即TMIC，要求达到2次给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔,TMIC达到40%-
24、50%时，细菌清除率可达85%以上,时间依赖型抗生素,-内酰胺类大环内酯类克林霉素万古霉素,浓度依赖型抗生素：-氨基糖苷类、喹诺酮类,决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时曲线下面积(AUC24/MIC),目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性,实验和临床资料显示：Cmax/MIC8-10，AUC24/MIC100-125可获得良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株,浓度依赖型抗生素/抗菌药,氨基糖苷类喹诺酮类甲硝唑,浓度依赖性抗生素特点,低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰
25、期9-13h，只需每日一次,-内酰胺类抗生素,青霉素类,青霉素由发酵液提取。目前有口服的青霉素V钾片,青霉素 由发酵液提取，应用其不同的盐，如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。,目前青霉素的耐药率已达10%，加上中敏20%，故青霉素的敏感性只有70%左右，仍然可作为院外感染的第一线用药,也称新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌-内酰胺酶的能力。1、甲氧苯青霉素（新青 Methicillin）2、苯唑青霉素（新青 Oxacillin）3、乙氧萘青霉素（新青 Nafcillin）4、氟氯青霉素（Flucloxacillin）,耐酶青霉素,1、氨苄西林（Ampiciliin）：耐药严重 2、羟氨苄
26、青霉素（Amoxicillin）,广谱青霉素,半合成制取，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金葡菌产生的-内酰胺酶分解,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G+耐酶青+氨苄+哌拉+,头孢类抗生素(Cephalosporins),一代头孢菌素,头孢噻吩 cefalotin头孢噻啶 cefaloridine头孢硫咪 cefathiamidine 头孢氨苄 cefalexin头孢唑啉 cefazolin头孢拉啶 cefradine,代头孢菌素的特点,1、对革兰氏阳性球菌作用强；,2、对-内酰胺酶稳定性差；,3、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要
27、注意；,4、与青霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；,二代头孢菌素（IV）,头孢孟多 cefamandole头孢美他醇 cefmetazole头孢呋辛 cefuroxime头孢替安 cefotiam,二代头孢菌素（PO）,头孢丙烯 Cefprozil 施复捷,头孢克洛 Cefaclor 希克劳,二代头孢菌素,提高了对阴性杆菌内酰胺酶稳定性抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三代强对厌氧菌有一定作用，个别品种较强对绿脓杆菌无效肾毒性比一代低。,三代头孢菌素(IV),头孢噻肟 cefotaxime C
28、laforan头孢三嗪 ceftriaxone Rocephin头孢他啶 ceftazidime Fortum头孢哌酮 cefoperazone Cefobid头孢咪诺 cefminox Meicelin头孢唑肟 ceftizoxime Ceftizox头孢甲肟 cefmenoxime Bestcall头孢西丁 cefxitin,代头孢菌素（PO）,头孢地尼 Cefdinir Cefzon,头孢布坦 Ceftibuten Ceftem,头孢泊肟酯 Cefpodoxime proxetill Banan,头孢他美酯 Cefetamet pivoxil Globocef,头孢妥仑酯 Cefdito
29、ren pivoxil Meiact,代头孢菌素的特点,抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌的活性增强,耐-内酰胺酶性能强,头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便,头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢,头孢哌酮/舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于肝胆系统的感染,代头孢菌素的特点,抗菌谱广，对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用对G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代体内分布较广，多数品种组织通透性较好，各种体液、组织、滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时脑脊液内均能达到有效药物浓度，也能通过胎盘抵达胎儿血液循环,代头孢菌素,头孢吡肟 Cefepime Maxipime 马斯平,头孢匹罗 Cefpirom cef
30、rom,头孢唑兰 Cefozopran Firstcin,头孢噻利 Cefoselis Wincef,代头孢菌素的特点,对青霉素结合蛋白有高亲和力,可通过革兰氏阴性菌外膜孔道迅速扩散到细菌周质并维持高浓度,对染色体介导的和部分质粒介导的-内酰胺酶稳定,对革兰氏阳性球菌的活力明显强于代头孢菌素,G+：四代一代二代三代G-：一代二代三代四代,棒酸（Clavularic Acid)舒巴坦（Sulbactam 青霉烷砜他唑巴坦（Tazobactam),目前上市的复合制剂有,氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安灭菌 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑
31、巴坦：特治星,-内酰胺酶抑制剂,内酰胺酶抑制剂,优力新 安灭菌 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科+绿脓、沙雷+不动杆菌 肠球菌+嗜麦芽窄食+中枢感染+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦,碳青霉烯类抗生素,碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定。但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。常用药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南和帕尼培南/倍他米隆。,碳青酶烯类,1、伊米配能（Imipenem)：和cilastatin以1：1组成（泰能），减少对肾
32、毒性，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用，用量1-1.5g/d.2、美罗培南（Meropenem)作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，不良反应少。不需加西司他丁。剂量.g/d，脑膜通透性良好。3、帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆（betamipron)以1：1配制的合剂，对G+、G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。4、厄他培南：除了铜绿假单胞菌外，抗菌譜同伊米配能，可一天一次给药。,亚胺培南,特广谱G、G、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者
33、、中枢疾患者、癫痫史者,氨曲南（Aztreonam）对G-菌作用强，对BLA稳定。,抗菌谱较窄,目前仅用于治疗铜绿假单胞菌感染等治疗,单环类-内酰胺类,头霉素,是由头相霉素（Cephamycin C)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。1、头孢西丁(cefoxotin)2、头孢美唑（Cefmetazon)3、头孢米诺(Cefminoxine)4、头孢拉他（Moxilactam),相当于二代头孢,相当于三代头孢,大环内酯类抗生素,(Macrolides),大环内酯类抗生素,14元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素,15 元环：阿齐霉素,16 元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素
34、,大环内酯类抗生素特点,作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂,抗菌谱包括：葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、脑膜炎球菌、布氏杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体,大环内酯类药物不良反应,肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高；,耳鸣和听觉障碍；,过敏：药物热、药疹和荨麻疹；,局部刺激，可引起静脉炎；,本类药物可抑制茶碱的正常代谢，两者联用可引起茶碱血浓度的升高；,氨基糖苷类抗生素,(Aminoglycosides),由链霉菌属的培养液中获得者：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素,由小单孢菌属的滤液中获得：庆大霉素
35、、西索米星,半合成氨基糖苷类：如阿米卡星为卡那霉素的半合成衍生物、柰替米星为西索米星的半合成衍生物、爱大霉素为庆大霉素C1a半合成衍生物,氨基糖苷类抗生素在其分子结构中都有一个氨基环醇和一个或多个氨基糖，由配糖链相连。属于这一类的抗菌素有：,氨基糖苷类口服后不吸收或很少吸收肌注后迅速吸收，0.51小时达到高峰，静脉给药后立即达到高峰氨基糖苷类与血清蛋白结合很少，大多低于10注射给药后，氨基糖苷类在大多数组织中的浓度低于血浓度，肺组织的浓度一般不到同时期血浓度的一半,氨基糖苷类抗生素特点（一）,约90以上的药物以原形由肾小球滤过排除，多次给药后可在肾皮质内蓄积血浆半衰期为23小时在体内分布容积为
36、15升水溶性好、性质稳定细菌对不同品种之间有部分或完全交叉耐药,氨基糖甙类抗生素特点（二）,喹诺酮类抗菌药,（Quinolones）,Andriole(CID2005):喹诺酮分代,Andriole VT.Clinical Infectious Diseases 2005;40:S42531,新型喹诺酮类药物抗菌作用特点,抗G-活性与环丙相似，抗G+活性明显增强,口服吸收好、生物利用度高，几乎达到与注射用药相同的血药浓度,抗菌谱广，组织穿透力强，应用于全身各系统感染,细胞内活性高于细胞外，对细胞内繁殖的军团菌、支原体、衣原体有理想的杀灭效果,抗厌氧菌活性,喹诺酮类抗菌药物的不良反应,胃肠道反应
37、：恶心、呕吐肝毒性光敏反应中枢神经系统毒性：失眠Q-T间期延长、室内传导阻滞、尖端扭转型室速未成年人关节病变及软骨损害,喹诺酮类药物的不合理应用见于,非细菌性感染治疗中的应用 广泛用于以“病毒感染为主的”上感“或急性支气管炎等无指征的围手术期预防用药 泌尿生殖系 肠道手术的围手术期用药。不进行药敏测定，用于主要病原菌耐药率甚高的泌尿生殖系感染。治疗方案不合理，一日剂量分多次给药，影响杀菌作用，易导致耐药。食用动物中的应用。,林可霉素和克林霉素,抗G+菌、抗厌氧菌使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。克林优于林可*
38、抗菌作用强*血、骨、骨髓、关节中浓度高*伪膜性肠炎发生率低*潜在致畸作用,甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。,糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌（包括MRSA，MRSE和肠球菌）的作用较好包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征
39、等）对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,磺胺类,复方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD)四环素类四环素土霉素强力霉素（多西环素）美满霉素（米诺环素）,其他,氯霉素：可用于伤寒及其他沙门菌属利福霉素磷霉素夫西地酸,细菌耐药,细菌的耐药是随着青霉素问世而逐步出现，它随着抗感染药物的应用越来越严重，越来越引起人们的关注，目前细菌耐药已经成为全球医疗领域中的重要问题。美国美国感染病学会（IDSA）号召全社会共同采取措施，包括国家制订控制细菌耐药研究计划，建立由传染病学专家、各级医师、有关专业研究人员和卫生管理部门组成公共卫生抗生素咨询专家委员会，制订行动计
40、划，开展抗生素耐药性临床研究，及时检测和追踪耐药菌的出现及其防治等,细菌耐药问题,60年代前出现了链球菌和以后的葡萄球菌耐药。70年代革兰阴性菌，尤其是绿脓杆菌，成为院内最难对付的细菌。80年代革兰阳性菌耐药问题再次出现，头孢菌素的应用似乎诱发了耐甲氧西林金葡萄和肠球菌的增加。,90年代后面临的三大问题 革兰阴性菌中的内酰胺酶，特别是ESBLs问题。先是肠球菌后是葡萄球菌发生了耐万古霉素的问题。其他细菌的耐药问题,当前院内感染面临的耐药菌,G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）,当前院内感染面临的耐药菌,G-杆菌肠杆菌科
41、：ESBL（超广谱-内酰胺酶）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 非发酵菌属（多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌,抗生素不合理使用表现,忽视鉴别诊断：对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物病原学诊断明显滞后于临床实际需要：标本送检率低（8%-20%），重复送检率更低，检出阳性率低，时效性差导致危害：误漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病；经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物 不合理使用 无法监测耐药性情况的变动；增加二重感染及不良反应；增加医疗纠纷,抗生素不合理使用表现,惯于选用广谱抗菌
42、药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如此忽视特殊感染应用广谱抗菌药并不能解决治疗问题对特殊抗菌药物未采用“重点保护”或适当控制的措施未依药敏结果选药药物使用不合理：给药途径；药物剂量；给药间隔；疗程长短等,广谱抗菌药物的应用原则,重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗（deescalation therapy）,特殊抗生素的使用,万古霉素与替考拉宁 是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染的最
43、后一张王牌。近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但对万古霉素处于“中介”状态者已有明显上升。上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染,降阶梯治疗适合下列重症感染,抗菌素使用史有侵袭性处置操作史长期住院细菌耐药危险因素呼吸机相关肺炎（VAP)患者有机械通气7天或15天内用过抗菌素，有耐药可能老年人、生理指数高，或合并过脏器衰竭或休克表现,策略性换药,方案：停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物目的：降低耐药发生率，提高临床治愈率核心：控制和预防耐药建立细菌耐药定期监测的体系 根据细菌耐药监测的结果进行干预 评估干预的结果,策略性换药可显著降低细菌的耐药性,报告者 耐 药 干 预 结 果
44、Mebis,J头孢他啶耐药的可诱导马斯平阿米卡3年间肠杆菌属和枸等(1998）的肠杆菌传播星替代头孢他啶缘酸杆菌耐药率减少+万古霉素80100耐药减少10倍Kollef,MH耐药GNB引起医院感染环丙沙星替代 6月间GNBVAP抗等(1997）传播(败血症，肺炎)头孢他啶生素耐药率降低78Rice,LB 头孢他啶耐药的肺炎克哌拉西林-三唑巴9个月后肺炎克雷伯菌等(1996)雷伯菌感染爆发流行坦替代头孢他啶感染耐药率降低75%,Struelens MJ,et al.Clin Microbiol Infect 1995;5:S19-S24,2008年北京大学人民医院全院分离革兰阴性菌分布（2238
45、）,大肠埃希氏菌 659（ESBLs+355 ESBLs-302）肺炎克雷白 280（ESBLs+115 ESBLs-165）鲍曼氏不动杆菌 280铜绿假单胞菌 585阴沟肠杆菌 107洋葱伯克霍尔德氏菌 52其他（奇异变形杆菌、产气肠杆菌等）271,2008年北京大学人民医院全院分离革兰阴性菌分布（2238）,2008年北京大学人民医院全院分离革兰阳性菌分布（1214）,金黄色葡萄球菌（MRSA 142 MSSA 49）表皮葡萄球菌（MRSE 352 MSSE 18）溶血葡萄球菌（MRSH 134 MSSH 11）人葡萄球菌（MRSO 67 MSSO 15）粪肠球菌（HLAR+115 HLA
46、R-63）屎肠球菌（HLAR+175 HLAR-10）,2008年北京大学人民医院全院分离革兰阳性菌分布（1214）,2004年全球IAIs病原菌监测,肠杆菌科是IAIs最常见的革兰阴性病原菌，占整个革兰阴性杆菌的86%。,Flavia Rossi,et al.In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide:2004 results from
47、 SMART(Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)58,205210.,n=6156,全球腹腔感染常见病原菌,Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends,2007年亚太地区IAIs革兰氏阴性杆菌检测,亚太地区腹腔感染常见病原菌,n=3003,数据来源：台大医院，薛博仁 博士。SMART成员之一。,大肠埃希菌和克雷伯菌属是主要致病菌,起始恰当抗生素治疗,应符合如下标准：培养出来的
48、所有细菌，至少对一种所用抗菌药物敏感；没有细菌学资料的病例，所用抗菌药物应能同时覆盖G-杆菌、金葡菌和厌氧类杆菌；用药时机、用药剂量应恰当。,腹腔感染治疗原则,在给予抗菌药治疗之前应尽可能留取相关标本，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据起始治疗应该选择恰当的抗生素。恰当治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌等需氧菌和厌氧菌的药物必须保持病灶部位引流通畅。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药的指征，但对重症患者多主张早期及时应用抗菌药,细菌与抗生素的斗争,从1928发明青霉素至今人类并未战胜古老生物-细菌战争的胜利需要：合理应用抗生素、讲策略、知己知彼、百战不殆,持久战,Thank You,
