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1、慢性心力衰竭的护理,一、概念 1.心力衰竭：可由各种心脏疾病引起，绝大多数 情况是指心肌收缩力下降使心排血量 不能满足机体代谢的需要，器官、组 织血液灌注不足，同时出现肺循环和 体循环淤血表现的一种综合症。,少数情况下心肌收缩力尚可，可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血，称之为张力性心力衰竭。心力衰竭时有肺循环和体循环的瘀血，故也称为充血性心力衰竭。心功能不全是一个更广泛的概念，心力衰竭是指伴有症状的心功能不全，但心功能不全不一定有心力衰竭。,2.心源性呼吸困难 又称气急或气促，是病人在休息或较轻体力活动中自我感觉到的呼吸异常。循环系统疾病引
2、起的呼吸困难最常见病因是左心衰竭，也可出现于右心衰竭、心肌病、心包炎等。,心源性呼吸困难的表现形式有：（1）劳力性呼吸困难，是最早出现也是最轻的一种，其特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失。引起呼吸困难的体力活动类型有快步行走、爬楼梯、一般速度步行、吃饭、讲话、穿衣、洗漱等。（2）夜间阵发性呼吸困难，常发生在夜间，于睡眠中突然因憋气而惊醒，并被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称为心源性哮喘。大多数端坐休息、下床、开窗通风后症状可自行缓解。（3）端坐呼吸，病人平卧时有呼吸困难，常需高枕卧位、半坐位甚至端坐位时方可使憋气好转。,3.心源性水肿 心源性水肿最常见的病因为：右心衰竭或全心衰
3、竭，也可见于渗液性心包炎，或缩窄性心包炎。其特点是早期出现在身体低垂部位，局部可出现凹陷，称为压陷性水肿。重者可延及全身，出现胸腔积液、腹腔积液。病人常主诉手脚肿，佩带的手表、戒指、穿的鞋袜变紧，水肿常在下午出现或加重，休息一夜后减轻或消失，此外，病人还可出现尿量减少，近期体重增加等。,4.胸疼 循环系统的多种疾病可导致胸疼，常见原因有各种类型的心绞痛、急性心肌梗塞、梗阻性肥厚型心肌病，急性主动脉夹层动脉瘤、急性心包炎、心血管神经症等。典型的心绞痛位于胸骨后，成阵发性压榨样疼，与体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解。,5.心悸：心悸是指病人自觉心跳或心慌伴心前区不适感。,6.心源
4、性晕厥 由于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一时性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失。常见原因有心律失常、心脏瓣膜病、心肌梗塞、心肌疾病、心脏压塞等。,7.心脏的前后负荷（1）前负荷是指：心脏收缩前的负荷，即指心室舒张末期的容积或舒张末期的压力。影响前负荷的因素有全身血容量、静脉系统紧张度、心室剩余血量、心室充盈压等。心力衰竭时由于尿量减少,水钠代偿性潴留,全身循环血容增多,前负荷增加;心衰时交感神经兴奋性增高,小静脉收缩,容量血管床减少,导致前负荷增加，心肌缺血缺氧。前负荷的大小决定了心肌收缩的初长度。在心脏瓣膜关闭不全时，前负荷过重，久之，可导致心力衰竭。,（2）后负荷或称压力
5、负荷，是指心脏收缩时所必须承受的负荷，相当于心腔壁在收缩时的张力，但一般常与主动脉压作为左心室后负荷的指标。后负荷是指心室收缩射血过程中的负荷，即心脏射血时遇到的阻力，即大动脉血压。在其它条件不变时，后负荷增大，射血速度减慢，心输出量减少。,动脉血压是决定后负荷的主要因素。外周阻力增大，主动脉压力升高时，心脏需要做更多的功，才能射出正常血压条件下相同的血量，否则会使心排血量减少，后负荷降低有利于心脏射血。如果动脉压(后负荷)持续增高，心室肌将因长期处于收缩加强状态而逐渐肥厚，随后发生病理改变，导致泵血功能减退，于是发生心力衰竭。左心室后负荷常见于高血压、主动脉狭窄、肥厚型心肌病;右室后负荷常见
6、于肺动脉高压、肺动脉狭窄、肺阻塞性疾病及肺栓塞所致的肺动脉高压等。,二、发病原因与发病机制（一）基本病因 1.原发性心肌损害包括缺血性心肌损害，如冠心病心肌 缺血和心肌梗塞、心肌炎和心肌病、糖尿病心肌病等。2.心脏负荷过重：包括心脏前负荷和后负荷过重。（1）前负荷过重：见于瓣膜反流性疾病如二尖瓣和主动 脉瓣关闭不全，左右心或动静脉分流性疾病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。此外还有全身循环血量增多 的疾病如甲亢、慢性贫血，心脏前负荷也必然增加。（2）后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉 高压、肺动脉瓣狭窄等，及左右心室射血阻力增加的疾病。,（二）诱因 有基础心脏病的病人，心力衰竭
7、的症状常由一些增加心脏负荷的因素所诱发，常见诱因：1.感染 2.心律失常 3.生理或心理压力过大 4.妊娠和分娩 5.血容量增加 6.其他：药物使用不当,风心病出现风湿活动。（三）发病机制：比较复杂,三、临床表现（一）左心衰竭 以肺循环淤血和心排血量降低为表现 1.症状（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。多因运动使回心血量增加，左心房压力增高，加重了肺淤血。开始多发生在重体力活动时，休息后缓解，以后轻体力活动时也发生。有的人还可发生夜间阵发性呼吸困难，此为左心衰的典型表现。发生机制是睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加。严重心衰时病人可出现端坐呼吸，采取的坐位越高说明心衰的程
8、度越重。,（2）咳嗽、咳痰和咳血：咳嗽咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致。开始常发生在夜间，坐位或立位时可减轻或消失。痰呈白色浆液泡沫状，偶见痰中带血丝。有的引起大咯血。,（3）疲倦乏力和头晕心悸。因排血量降低导致灌注不足和代偿性心率加快引起。（4）少尿和肾功能损害症状。因肾血流量减少所致。2.体征 肺部湿罗音和心脏体征-心脏扩大、心尖区舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进。,（二）右心衰竭 以体循环淤血表现为主 1.症状（1）消化道症状 肠道和肝淤血可引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰常见的症状。（2）劳力性呼吸困难 有明显的呼吸困难,2.体征（1）颈静脉搏动增强、充盈、怒张，是右心衰时的
9、主要体征，肝颈静脉返流征阳性则更具特征性。（2）肝大，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化。（3）水肿 水肿主要是水钠潴留和静脉淤血使毛细血管压增高所致，其特征是水肿首先出现在身体最低垂的部位，为对称性和压陷性水肿。胸腔积液也是因体静脉压力高所致，以双侧多见，如为单侧以右侧多见。可能与右隔下肝淤血有关。（4）心脏体征除基础心脏病的固有体征外，右心衰竭时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。,（三）全心衰竭 继发于左心衰竭而形成的右心衰竭，当右心衰竭出现后因右心排血量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。,（四）心功能分级：主要是根据病人自觉活动能力划分为四级 级：病人有心脏病，
10、但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛症状。级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于一般的活动即可出现上述症状，休息较长时间后方可缓解。级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰的症状，体力活动后加重。,四、实验室检查 1.x线（心影大小及外形、肺淤血征象）2.超声心动图 3.有创血流动力学检查 4.放射性核素检查,五、诊断要点 1.肺淤血、体循环淤血的临床表现 2.原有心脏病的体征 3.实验室及其他检查指标。4.基本心脏病的病因、病理及心功能分级。,六、治疗要点：对症及综合治疗（一
11、）病因治疗 1.基本病因治疗：如控制高血压，应用药物、介入及手术治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣 膜病的手术治疗。2.消除诱因：抗生素控制感染，治疗甲亢，治疗房颤。,（二）减轻心脏负荷 1.休息：控制体力活动，避免精神刺激，可降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。2.控制钠盐摄入：有利于减轻水肿，但用强效排钠利尿药时，过分严格限制钠盐可导致低钠血症。3.利尿剂的应用：可通过排钠排水缓解淤血症状，减轻水肿。4.血管扩张剂的应用：血管扩张剂通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧，改善心功能。（1）小静脉扩张剂（硝酸甘油和消心痛）（2）小动脉扩张剂（有a1受体阻滞剂哌唑嗪、直接舒张血
12、管平滑肌的制剂、硝酸盐制剂、血管紧张素转换酶抑制剂等）。,（三）增加心排血量：应用正性肌力药物通过增加心肌收缩力而增加心排血量，是治疗心衰的主要药物 1.洋地黄类药物 注意：对肺源性心脏病导致的右心衰，洋地黄效果不好且易中毒，应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良，禁用。2.非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋药：如多巴胺及多巴酚丁胺，由小剂量开始逐渐增量，以不引起心率增快和血压升高为度。,（四）抗肾素-血管紧张素系统相关药 1.血管紧张素转换酶抑制剂 作用机制：扩张血管、抑制醛固酮、抑制交感神经兴奋性、改善心室及血管的重构。可明显改善远期预后，降低死亡率。首剂要小，以免血压过低。2.抗醛固酮制
13、剂 螺内酯 小剂量应用（五）受体阻滞剂的应用 有负性激励作用，从小量开始，用药要谨慎。,七、护理评估 1.评估病人的既往病史，有无心衰症状，如夜间阵发性呼吸困难等，有无水肿等，评估病人有无用药史。2.评估病人自理能力 3.评估病人心理状态 4.评估病人生命体征、面色、有无水肿，评估病人夜间睡眠情况、卧位、大小便情况等。,八、常用护理问题 1.气体交换受损 2.体液过多 3.活动无耐力 4.潜在并发症 洋地黄中毒,九、护理措施 1.病室：安排在病室安静房间，室温适宜，空气新鲜。2.卧位：协助病人取舒适卧位。据病情采用高枕卧位、半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量。,3.休息：据病人心功能不全的
14、程度适当安排，心功能三级者限制活动，卧床休息，心功能四级者应绝对卧床休息。级：不限制一般体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免重体力劳动和剧烈运动。级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，不影响轻体力工作和家务劳动。级：严格限制一般体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。级：绝对卧床休息，舒适体位，生活他人照顾，可在床上做肢体被动运动、轻微的屈伸和翻身，逐步过渡到床边坐起和下床活动。,4.遵医嘱氧气吸入。急性肺水肿时给予高流量吸氧，酒精湿化（30-50%酒精）。5.饮食：低盐、低脂及富有钾镁及适量纤维素的食物，保证足够热量。少量多餐，忌饱食，适当控制水
15、份。保持大便通畅。,6.病情观察：注意观察心率、心律、紫绀、下肢浮肿、尿量等变化，并准确记录，准确记录出入量。注意心力衰竭的早期表现，发现时告知医生，注意有无电解质紊乱，有无感染。,7.遵医嘱及时正确用药，注意药物作用和副作用。(1)洋地黄：注意用药前后心率及洋地黄的毒性反应，用洋地黄前后测脉搏，脉搏低于60次/分时，不用洋地黄。（2）扩血管药：注意血压变化，严格控制输液速度。（3）利尿剂：准确记录病人的出入量，防止电解质紊乱。,8.心理护理：安慰和鼓励患者，增强其治疗的信心。9.加强生活护理：定时协助翻身，保持床铺干燥整洁，防止褥疮的发生；呼吸困难者，加强口腔护理；长期卧床者，加强翻身及肢体
16、功能锻炼，防止并发症的发生（坠积性肺炎、褥疮、静脉血栓）。做到三短六洁，每日热水泡脚。,10.特殊护理（1）洋地黄中毒护理：密切监测病情，尤其是心率，当心率低于60时即不可再用，并注意有无黄绿视征，及时发现洋地黄中毒。发现后立即告知医生，停用洋地黄、停用保钾利尿剂，给予抗心率失常药，监测病情，做好记录等。,10.特殊护理（2）水肿护理：控制钠盐摄入，控制入量，病情许可可抬高下肢，遵医嘱用药，严密观察出入量。注意热水泡脚时间不超过10分钟，水温不可过热，同时防止压疮及受伤，穿的鞋袜不可过紧。（3）协助做好辅助检查，告知注意事项及目的，护士了解正常值。,【健康指导】1.指导病人积极治疗原发病，注意
17、避免心衰的诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、寒冷、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、饱餐及便秘等。育龄妇女应避孕。2.宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅,养成定时排便的习惯，戒烟酒。,3.保持生活规律，注意劳逸结合。从事轻体力工作，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议病人可进行散步、打太极拳等运动。适当活动有利于提高心脏储备力，改善心理状态和生活质量。4.告知病人勿随意增减或撤换药物，以免因不恰当的停药而诱发心衰。服用洋地黄者要详细告知病人及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法。5.嘱病人定期门诊随访，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等情况及时来院就诊。,谢谢倾听！,
