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1、第八章 评判性思维和临床护理决策,目的要求,了解思维；科学思维。熟悉评判性思维。掌握临床护理决策。,为什么护士要学习评判性思维？,评判性思维是解决问题的金钥匙 护士具有责任心，具有团队合作精神及能独立处理各种问题的能力 护士经常参与许多深入思考复杂问题,第八章 评判性思维和临床护理决策,第一节 科学思维第二节 评判性思维第三节 临床护理决策,第一节 科学思维,思维概念特征生理机制品质,科学思维概念方法形式,第二节 评判性思维,评判性思维概念评判性思维组成评判性思维特点判性思维层次评判性思维标准评判性思维在护理中的应用评判性思维能力测量评判性思维与创造性思维的关系,第三节 临床护理决策,临床护理
2、决策的定义临床护理决策的类型临床护理决策的模式临床护理决策的步骤临床护理决策的影响因素临床护理决策与循证护理临床护理决策能力的策略,概念,是人脑对客观事物间接的、概括性的反应，是借助语言来实现的，能提示事物本质及内部规律的理性认识活动，属于认知过程的高级阶段。具体来说是进行比较、分析、抽象、判断、推理的认识过程。,科学思维的概念,是人们在认知过程中表现出来的多种方式组合成的综合思维。是人类对以往认识的过程和规律的总结，是对认识经验程序化和规范化的具体表现。,观察外部寻求内在变化规律，为科学思维提供依据。,从个别或特殊中概括出一般知识。,把客观对象分解为各个部分、单元、环节及要素，并认识各部分的
3、地位与作用。,评判性思维的产生和发展,许多教育研究表明：学生在学习期间所获得的大量知识在毕业后将会遗忘，即使材料内容没有忘记，很快就会在众多的职业领域成为过时的东西.高等教育的改革应注重培养学生在学校期间学习到作用持久的学习技巧和能力。评判性思维能力正是这样一种能发挥长久作用的能力，它对人一生的学习都能起到关键的作用。在大学中对学生评判性思维的培养和促进是未来教育发展的趋势。,评判性思维的产生的历史背景,是二十世纪五十年代德国法兰克福学派创立的一种批判理论所提倡和主张的一种思维方式。近年来评判性思维作为批判理论与教育联姻的产物，为教育带来了生机和活力。评判性思维中的“critical”评判一词
4、来源于古希腊词“Kritikos”,意思是对事物敢于提出疑问，并进行分析和判断。通过评判性的思维过程，可以检测自身和他人的思维方式.,1997年，美国护理联盟要求“护理课程设置要注重评判性思维和独立决策能力的发展”，美国护理联盟教育评估委员会提出 要把评判性思维能力评估作为评价 护理教育质量的标准之一。,问题,当您在医院里面临无钱的外来务工者就医时，您觉得应该怎样做？,为什么要注重评判性思维,我们期望的护士更有责任心，具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力。护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合。我们必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一。评判性思维是解决问题的金钥匙。,如果我们不能进行评
5、判性思考，我们只能片面的解决问题,初学者与有经验者思考问题的对比,初学者知识分散注重执行制度约束人根本问题不明确缺乏自信注重过程、忽视患者反应资料肤浅死板遵守制度,有经验者知识有组织、有结构执行前充分思考知道如何完善制度根本问题明确自信、有重点考虑问题全面资料恰当、具有说服力分析问题时不断使其得到提高,评判性思维的定义,在现有的研究中，对评判性思维的定义有两种：将其定义为一种能力指个体对做什么和相信什么作出合理决策的能力。将其定义为一种思维过程有目的性的，对产生知识的过程、理论、方法、背景、证据和评价知识的标准等作出自我调节性判断 的思维过程。,评判性思维的综合定义,是个体对产生知识的过程、理
6、论、方法和背景、证据和评价知识的标准等正确与否作出自我调节性判断的一种个性品质。包括评判性思维的个性倾向性和个体心理特征两个方面，个性倾向性反映个体的评判精神，个性心理特征反映个体的评判能力。,评判性思维概念,是指个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够进行取舍。,评判性思维组成,智力因素认知因素解释、分析、评估、推论、说明、自我调控情感态度因素自信负责、诚实公正、好奇执着、谦虚谨慎、独立思考,评判性思维的技能,解释（结论陈述证明正确性）提出中心论题或问题：看出一篇文章，一个评
7、论，一个政治讽刺画的中心大意或包含在评论中的理由和结论 比较异同点:能比较各种人物、观点、同一时刻或不同时刻的情境的相同点和不同点,评判性思维的技能,分析（鉴别陈述，提出问题之间关系）确定哪些信息是相关的:能看出可证实的和不证实的，相关和不相关信息之间的差别 核查一致性 能确定某种论述或符号在上下文中是否彼此一致。例如，一场政治辩论中的不同观点，是否和议题相关和一致,评判性思维的技能,评估（信息的可信程度评定）区别事实、观点和合理的判断:能运用某个标准去判断某个观察和推理的质量 形成适当的疑问 这个疑问可能引导人们对某个问题和情境进行更深刻、更清楚的理解。,评判性思维的技能,推论（信息可能发生
8、的情况得出合理结论）看出字里行间的假设:能看出那些没有明白表述但可推想得到的假设、观点和结论 看出原型和套话:能看出对某个人，团体或观点的陈词滥调或惯用语。这些套话的含义一般都是恒定的 看出偏见、情感因素、宣传以及语义倾向性:能看出包含在一篇文章或图表中的偏见，确定来源的可靠性 看出不同的价值系统和意识形态:能看出不同的价值系统和意识形态之间的异同,评判性思维的技能,说明（了解和表达数据、事件等意义和重要性）陈述结论、证实步骤、叙述争议 能决定所提供的信息在质和量上是否足以证明一个结论、决定、概括性的命题或似乎合理的假设 预测可能的后果:能预测某个事件或一系列事件的可能的后果,评判性思维的技能
9、,自我调控有意识监控自我认知行为，进行及时自我调整。自我检查 自我矫正,评判性思维特点,是主动思考的过程是质疑、反思的过程是审慎、开放的过程,评判性思维层次,基础层次按规则进行复杂层次能独立地进行分析、选择尽职层次能以维护服务对象利益为基础进行专业决策,评判性思维层次,第一层面 知识层次：重复运用一个概念或重复一个操作 阶段性知识，在旧的经济体系里占有主导地位。包括专门工具和专业语言以及特殊技能的掌握。问的是：“为什么”的问题 指导策略是：通过实践来解决。,评判性思维层次,第二层面 解决问题 考虑问题：在什么情况下产生的，问题的解决必须与这些情况相结合，还要考虑到可能会产生的例外 解决问题关键
10、：能从以往的经验中和已经掌握的知识中找到与其类似的地方，从而解决这个问题 解决问题出发点：要知道为什么 指导性策略：要为他们提供各种实践机会 这个层次的人群占的比例最大,评判性思维层次,第三层面 设计和创造 包括前面的两个层面，扩展到运用系统知识来解决未知问题，创造新的知识。这个层次的人群占的比例最小,评判性思维标准,智力标准14项清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当、公正专业标准伦理标准：自主、公正、诚实、仁慈、保密、负责评价标准：对临床现象识别、对药物疗效识别、对健康教育的效果能识别专业责任标准：明确责任和义务，有国家、学会制定的各种方针、法规、执
11、业标准,护理评判性思维层次,基础层次 复杂层次 尽职层次,护理评判性思维层次,基础层次：答案正确性 参照操作规范步骤 很难调整步骤,护理评判性思维层次,复杂层次 独立分析 检验选择方案的正确性 尽职层次 专业决策、承担责任,评判性思维在护理教育中的意义,我们要教授如何思考问题,而不是简单的集中在护理知识内容的传授,何种教学方法是最有效的方法?,评判性思维在临床实践应用,临床需要解决的问题 你根据什么证据作这个判断,这些资料之间有什么关系,你怎么证实这个诊断的资料有没有漏洞,资料是否足够,是否需要其他资料 还有什么其他可能的诊断符合这个情况,你还需要什么额外的资料才能接纳或否决这些可能的诊断 患
12、者及家属对这种情况的看法如何,练习,李太太是一位结肠切除术后第1天的病人，交班报告中显示下列资料：生命体征：BP:80/64mmHg P:82 次/分 R:18次/分 实验室检查：BS:112mg/dl BUN:26mg/dl Cr:0.8mg/dl Na+:138mmol/L K+:3.8mmol/L Cl:102mmol/L 心理状况：时常哭泣,从现有资料中做出假设，怎样证实资料，哪些是遗漏的资料。,思维步骤,使用判断标准,明确思维目的,运用适当知识,鉴别潜在问题,运用有用资源,临床护理决策,决策 是指人们为了达到一定的目标而选定行动方案并付诸实施的过程 决策方法：科学决策、经验决策 科学
13、决策 用科学的方法与技术进行分析，从同一目标的几个方案中选择最优方案的过程 经验决策 在过去同类事件的经验基础上所作的决策,临床决策,概念 是在充分评价不同临床方案的风险和利益后，选取一个最佳方案，通过诊断试验来帮助选择，挑选治疗方案，以提高医疗质量。是一种最大限度地减少临床实践和决策失误的科学方法 定性分析法和定量分析法 策略论和概率论为指导分析,临床护理决策定义,是临床护理实践过程中由护士作出服务对象护理的专业抉择 特点 备选答案多样 通过选择消除不确定因素,临床护理决策,临床护理决策,评判性思维,基础,目的,临床护理决策类型,确定型临床护理决策 结局确定，抉择得与失 风险型临床护理决策
14、结局不能确定，概率风险估计不确定型临床护理决策 结局不能确定，事件概率也不能肯定,临床护理决策模式,服务对象决策模式 护士决策模式 共同决策模式,决策步骤,评价和反馈,明确问题,陈述目标,选择方案,实施方案,髋关节股骨治疗的决策分析,某患者，女，63Y，心绞痛病史10年，8年前做髋关节全复位术，效果良好。近1年来出现髋关节痛并随负重加重。8个月前发生心肌梗塞，无并发症。活动受限，生活难以自理。医生检查后，可能是无菌性髋关节股骨疏松，治疗方案见解不一：手术风险性大，不手术难以解除病人痛苦。建议做决策分析，供医生、病人及家属选择,B,A1,OR,NOR,髋臼复位（0.25）,股骨头复位（0.65）
15、,全复位（0.10）,概率,期望效用值,维持现状0.2 0.2*0.4=0.08,恶化 0.80 0.8*0.2=0.16,A2,A3,A4,良好 0.6 0.6*0.1=0.6,不好 0.3 0.3*0.25=0.075,死亡 0.1,死亡 0.05 0.05*0=0,死亡 0.1 0.1*0=0,良好 0.8 0.8*1.0=0.8,不好 0.15 0.15*0.25=0.0375,良好 0.645 0.45*0.1=0.45,死亡 0.15 0.15*0=0,不好 0.4 0.4*0.25=0.1,思考题,评判性思维的组成因素有哪些？为什么这些因素很重要，举例说明。,护理学生开始学习护理
16、技能操作时，评判性思维层次是哪个层次，进入临床工作是更应该强调哪些评判性思维,评判性思维在护理中的应用,在护理教育中的应用在护理临床实践中的应用在护理管理中的应用在护理科研中的应用,评判性思维能力测量,加利福尼亚评判性思维技能测验(CCTST)有34个项目，分为5个分量表Watson-Glaser评判性思维鉴定量表有80个项目，5个类别，主要测试逻辑推理能力及创造力其他方法心智评估量表、短文测试、Cornell评判性思维测试,评判性思维与创造性思维的关系,有联系，有区别相同点都需要进行超常规解决问题思维区别评判性思维侧重于进行归纳与演绎推理；创造性思维侧重于发散性思维和思维转换，在思维过程中知
17、觉、顿悟、灵感、想像力具有重要作用。,临床护理决策的定义,是指在临床护理实践过程中由护士作出关于服务对象护理的专业决策的复杂过程。,临床护理决策的类型,确定型临床护理决策风险型临床护理决策不确定型临床护理决策,临床护理决策的模式,服务对象决策模式护士决策模式共同决策模式,临床护理决策的步骤,明确问题陈述目标选择方案实施方案评价和反馈,临床护理决策的影响因素,个体因素价值观、知识和经验、个性 环境因素物理、社会 情境因素 与护士本人有关的情境因素 与决策本身有关的情境因素,临床护理决策与循证护理,循证护理的定义(又称实证护理或以证据为基础的护理)是以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻
18、找并运用证据，对服务对象实施最佳的护理。,循证护理的步骤,明确需要解决的问题收集信息并列出证据评价证据使用最有效的证据评价应用证据后的效果,临床护理决策与循证护理的关系,护士在临床护理决策中要使用评判性思维，循证护理也是其决策中最常用的方法之一。循证思想使护理决策更具科学性，提高了临床护理决策的有效性。,发展临床护理决策能力的策略,发展评判性思维的能力条件、方法阅读促进临床护理决策能力发展的其他策略遵守政策法规、熟练运用护理程序、熟悉常用技术、注意运用其他资源,检测,评判性思维的概念？是指个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，作出
19、合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够进行取舍。区别评判性思维与创造性思维：评判性思维侧重于进行归纳与演绎推理创造性思维侧重于发散性思维和思维转换，在思维过程中知觉、顿悟、灵感、想像力具有重要作用。,评判性思维的练习1,病人，女，27岁，患双侧卵巢肿瘤术后1天，实习护士小张为其输液时，病人拒绝给药，当时病人两眼很红，不愿说话。小张拒绝后，很生气取回药液，并告诉老师说该病人很麻烦，一点也不配合。,如果你是护士小刘，你应如何思考和判断 这样的情况？,评判性思维的练习2,病例：清晨3点钟，护士小刘看见一病房5床的床头灯亮了，她走进了病房，问到：吴先生，我看见你的床头灯亮了，你有什么事情吗？吴先生说“我很好，没事，谢谢”，但是护士小刘看到房间的地板上有三张湿了的纸巾，床单也有点湿，吴先生的眼睛是红的。,如果你是护士小刘，你应如何思考和判断 这样的情况？,循证护理的定义？是以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找并运用证据，对服务对象实施最佳的护理。临床护理决策的模式有哪三种？护士决策、服务对象决策、共同决策临床护理决策的步骤？明确问题陈述目标选择方案实施方案评价和反馈,
