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1、霍乱的流行病学、临床表现、诊断及预防,河北省疾病预防控制中心 马洪生,2009年7月全国共报告15例，病例主要分布四川9例，北京和浙江各2例，江苏和福建各1例。四川报告病例均发生在泸州市纳溪市打古镇，为一起由就餐引起的O139群霍乱爆发疫情。2009年17月全国累计报告38例，较去年同期上升26.67%。,概述：霍乱是由O1群和 O139群霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，具有发病急、传播快、波及面广的特点，是我国两种甲类传染病之一，我国传染病防治法中将其列为应实施“强制管理”的甲类传染病。也是当今被世界卫生组织确定为三种国际检疫传染病中最严重的一种。,O1群霍乱弧菌可分为古典生物型和埃尔托生物型
2、。1817年至1923年的百余年间，在亚、非、欧、美、澳等发生的六次世界性霍乱大流行是由古典生物型引起的，给人类带耒巨大的灾难。1961年开始的第七次世界性霍乱大流行，是由埃尔托生物型霍乱弧菌引起的，至今已波及五大洲140个以上的国家和地区，报告病例数在400万以上，目前尚无仃息的迹象。由古典生物型引起的霍乱只在印度和孟加拉有少数病例报告。,1992年10月印度和孟加拉相继发生一种由O139群霍乱弧菌引起的新型霍乱暴发和较大流行，这型霍乱随后在亚洲传播，至今已有印度、孟加拉、中国、巴基斯坦、泰国、马来西亚、缅甸、尼泊尔、新加坡、斯里兰卡、香港等国家和地区报告发生O139霍乱病例，但O139霍乱
3、的流行范围和报告病例数至今仍少于O1群埃尔托霍乱。,流行特点 地区分布：霍乱不论古典型霍乱还是埃尔托型霍乱均有其地方性。在第七次世界大流行中，某些受埃尔托型霍乱侵犯的国家或地区又成为新的地方性疫区。至于O139霍乱引起的地方性特点，尚须继续观察。,霍乱的地区分布一般多以沿海为主，特别是江河入海口附近的江河两岸及水网地带。但也可传入内陆、高原和山地，甚至沙漠地区。,一般说来沿海沿江地区的发病率高于平原，平原高于半山区和山区，盐碱地区高于非盐碱地区，渔船民活动频繁，传染源扩散机会多，同时沿海及盐碱地区的水源含盐量高，水质偏碱，加之温度和湿度有利于霍乱弧菌生存与繁殖。而这些地区的居民大多饮用河水、沟
4、水、塘水和有生食或半生食水产品习惯，从而更加促使霍乱的发生和流行。,近年来，随着交通的发达、经济贸易的交流、人口的大量流动，在内陆及开放地区也时有霍乱的发生、暴发和流行。,季节分布：霍乱在各地的流行季节与当地的自然地理条件（如纬度、气温、雨量等）密切相关。我国绝大多数地区的发病季节一般在511月，而流行高峰多在710月。,人群分布：主要指人群中不同年龄、性别、职业等的分布情况。1.年龄分布：各年龄组均可发病，但因免疫水平和感染机会不同，不同年龄组的发病率有所差异。新疫区发病年龄差别不明显或成人发病较多，而老疫区往往以幼儿较多，这是因为这些地区居民的机体免疫水平随年龄增长而升高的缘故。,2.性别
5、分布：一般男女发病率无本质差异，但有时因活动范围和感染机会等不同而有所不同。3.职业分布：不同职业发病率有一定差别，如渔民、船民、农民等发病较多。近年来流动人口作为一个特定群体，已成为某些地区中的主要发病人群，这与他们的受染机会、生活水平、居住条件和卫生习惯等有关。,扩散方式：霍乱自流行区向外扩散，有近程传播和远程传播两种方式。近程传播是疫区的逐渐扩大，主要是通过外环境的污染（尤其是水体与食物的污染）以及病人与带菌者的扩散而实现。远程传播时，从一地传到另一地或从一国传到另一国，主要是通过轻型病人、带菌者和在某些情况下通过转移而实现。现代交通工具的日益发展也为此类传播创造了有利条件。,流行形式：
6、霍乱的流行形式主要有两种：一种是暴发，即在一个局部地区或单位，短期内发生大量病人，常常是水型或食物型暴发。另一种是迁延型的散发，即在较长时间内（如数周到数月），只有少数病人散在发生，多呈一户1例或一村1例，而相互间往往不易找出明显联系。这两种流行形式常常并存，一般新疫区以暴发多见，老疫区以散发多见。,这些不同的流行形式，也与不同类型的病原体有关。古典型霍乱弧菌、埃尔托型霍乱弧菌的流行株引起暴发，而埃尔托型霍乱弧菌的非流行株却只引起散发病例。O139霍乱从现有材料分析，既可引起暴发，也多有散发，其特别似与埃尔托霍乱基本一致。当然，霍乱的流行形式还与所采取之防治措施密切相关。,临床特征,霍乱从感染
7、到出现症状要经过数小时至天，多数为天。霍乱发病多急骤，病人以急剧腹泻、呕吐开始。腹泻多为无痛性，少数病人可因腹直肌痉挛而引起腹痛，不伴里急后重。典型病人大便开始为泥浆样或稀水样，尚有粪质，迅速成为米泔水样，少数重病人可有血性便。,在严重病例，第一次大便量可超过1500毫升。呕吐一般在严重腹泻后出现，但亦有呕吐与腹泻同时或略先于腹泻。恶心少见或较轻。呕吐物先为胃内容物，以后可为米泔水样或清水样。由于频繁的腹泻、呕吐，大量水和电解质丧失，病人迅速出现失水和周围循环衰竭，病人烦躁不安、口渴、声音嘶哑、耳鸣、呼吸增快、神态淡漠或表情呆滞、眼球下陷、面颊深凹、口唇干燥、皮肤寒冷、弹性消失、手指皱瘪和发绀
8、等，肌肉痉挛，尤以腓肠肌及腹直肌为甚。,腹部凹陷呈舟状腹。脉搏微弱，血压下降，尿量减少，体温下降，如不及时抢救往往可危及生命。因此，在地方性流行或霍乱正在流行地区，凡遇剧烈米泔水样腹泻、呕吐、严重脱水等典型临床表现者应予以及时隔离和治疗。,腹泻不严重，周内有与霍乱病人密切接触史者或来自疫区，有可疑饮食史、外出史、流动人口均应作大便培养，根据细菌培养确立或排除诊断。,霍乱的临床表现主要分为潜伏期、泻吐期、脱水期和反应期个阶段。,首先是潜伏期，一般持续天左右。继而是泻吐期，持续时间数小时到天，小孩有时会发热，成人一般不会。腹泻是这一时期的首发和最常见症状，多为无痛性，大约有三分之一的病人会排出米泔
9、样大便，每天排便数次至数十次甚至是不计其数。腹泻后呕吐就会随之发生，一般呈喷射状，每天约在次以内。,然后是脱水期，持续时间是数小时，也可能是两三天。轻度脱水会引起口渴，皮肤弹性稍差，神志清醒。重度脱水则出现典型“霍乱面容”，如眼窝内陷，面颊深凹，眼裂增大，皮肤干燥，声音嘶哑。如果严重失水，血液就会浓缩，从而出现循环衰竭，导致失水性休克，主要症状是脉搏细弱，血压下降，烦躁昏迷，呼吸急促等。另外脱水期还会出现电解质紊乱，肌肉痉挛疼痛等症状。,最后是反应期，也叫恢复期，随着脱水和电解质、酸碱紊乱的纠正，大多数症状消失，表现虚弱，部分病人有发热反应。这一阶段可持续至天。,根据病情严重程度分为轻、中、重
10、四型：,1.轻型 大便次数一般每天少于10次，精神状态无大变化、口唇及身体其他部分皮肤正常或略干，脉搏正常，尿量正常或略少，收缩压正常，无肌肉痉挛。无脱水或脱水相当于儿童原体重的5%以下、成人的2%3%。,2.中型 大便次数一般每天1020次，精神表现淡漠或不安，口唇及身体其他部分皮肤干、缺乏弹性，眼窝下陷，脉搏细速，尿量每天少于400ml，收缩压低，肌肉痉挛。脱水相当于对儿童原体重的5%10%、成人约4%8%。,3.重型 大便次数每天超过20次，极度烦躁、甚至昏迷，口唇及身体其他部分皮肤无弹性，眼窝深陷，脉搏细弱、甚至无脉，尿量每天少于50ml、甚至无尿，收缩压低至测不到，肌肉严重痉挛。脱水
11、占儿童原体重10%以上、成人的8%以上。,4.暴发型 称干性霍乱，起病急骤，不等典型的泻吐症状出现，即因循环衰竭而死亡。,诊断标准,诊断原则,依据患者的流行病、临床表现及实验室检查结果进行综合判断,带菌者无霍乱临床表现，但符合者。（粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和/或O139群霍乱弧菌。）,疑似病例符合下列情况之一者即可诊断：1、具备加者（与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史加轻型病例，无腹痛腹泻，可伴有呕吐，常无发热和里急后重表现。少数病例可出现低热多见于儿童，腹部隐痛或饱胀感，个别病例有着恩发性绞痛）；,2、具备加者（与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史加粪便、呕吐物
12、肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性）；3、具备加者（与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史加粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性）；4、具备加者（中毒型病例，为一罕见类型干性霍乱，在霍乱流行期出现无吐泻或泻吐较轻，无脱水或仅轻度脱水，但有严重中毒性循环衰竭。加粪便、呕吐物肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性）；,5、具备加者（中毒型病例，为一罕见类型干性霍乱，在霍乱流行期出现无吐泻或泻吐较轻，无脱水或仅轻度脱水，但有严重中毒性循环衰竭。史加粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性）；6、具备者（中、重型病例，腹泻次数频繁或剧烈，粪便性状为水样便，伴有呕吐，迅速
13、出现脱水或严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛特别是腓肠肌等休克表现。,临床诊断病例符合下列情况之一者即可诊断：1、具备3.2中的任何一项并同时具备者（轻型病例、中重型病例、中毒型病例，同时具备在腹泻病患者日常生活用品或家居环境中检出O1群或O139群霍乱弧菌）。2、在一起确诊的霍乱爆发疫情中，暴露人群中具备3.2中的任何一项者。,确诊病例1、凡具备3.2中的任何一项并同时具备者（轻型病例、中重型病例、中毒型病例，同时具备（粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和/或O139群霍乱弧菌）。2、在疫源检索中，粪便培养检出O1群和/或O139群霍乱弧菌前后各5天内有腹泻症状者。,鉴别诊断 霍乱应与其他病
14、原微生物引起的腹泻相鉴别。主要鉴别诊断包括：大肠杆菌性肠炎、副溶血弧菌肠炎、沙门氏菌肠炎、病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、金黄色葡萄球菌所致腹泻等。,预防措施,霍乱的预防，必须贯彻预防为主的方针，坚持“标本兼治，治本为主”的原则，有针对性地制订本地区预防和控制霍乱的规划，并着重抓好下列工作：,流行前采取的措施1.健康教育：要大力加强以预防肠道传染病为重点的宣传教育，提倡喝开水，不吃生的半生的食物，生吃瓜果要洗净，饭前便后要洗手、养成良好的卫生习惯。,2.免疫接种：目前尚无理想的、保护效果较好和保护持续时间较长的霍乱菌苗，因此不提倡使用过去的霍乱疫苗用于霍乱的预防。,3.加强饮用水卫生：要加快城乡自
15、来水建设。在一时达不到要求的地区，必须保护水源，改善饮用水条件，实行饮水消毒。确保安全供水和搞好环境卫生是预防霍乱的关键性措施。各地要因地制宜，制定治理和改善环境卫生的规划。,城乡要结合规划，积极推广粪便、污水和垃圾的无害化处理和灭蝇的有效方法。把讲卫生、防疾病、搞好环境卫生，列为文明村镇建设的重要内容狠抓落实。,4.抓好饮食卫生：严格执行中华人民共和国食品卫生法，特别要加强对饮食行业（包括餐厅、个体饮食店、摊等）、农贸集市、集体食堂等的卫生管理。,病人、接触者及其直接接触环境的管理 1.隔离：对病人、疑似病人和带菌者要分别隔离治疗。停服抗菌药物后，连续二天粪便培养未检出霍乱弧菌者解除隔离。2
16、.疫情报告：责任疫情报告人发现病人、疑似病人或带菌者时，城镇于6 h内，农村于12 h内以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病卡。,3.消毒：对病人、疑似病人和带菌者的吐泻物和污染过的环境、物品、饮用水进行随时消毒，当感染者送隔离病房或治愈出院后进行终末消毒。,4.检疫：对疫点内所有人员和密切接触者，自开始处理之日起每日验便一次，第一次采便应在服用抗菌药物前进行。停服抗菌药物后连续二天粪便培养未检出霍乱弧菌者解除检疫。,5.病家和密切接触者预防服药：可根据药敏试验情况和药物来源选择一种抗菌药物，连服2天。,流行期采取的措施,1.开展以预防肠道传染病为重点的群众性爱国卫生运
17、动，搞好环境卫生，及时清除、处理垃圾和人畜粪便。2.做好水源保护和饮用水消毒。,3.加强食品卫生法的执法力度，做好食品卫生监督管理工作。对饮食行业(特别是个体饮食店)、集体食堂和农贸市场，卫生部门必须加强监督管理。当发现不符合卫生要求时，应做出停止食品出售或责令饮食店停业整顿的处理。加强对市售海、水产品的采样检测等监测管理。,4.做好肠道传染病的卫生防病宣传教育和动员工作，在发生流行时发动群众自觉停止一切宴请聚餐，发生吐、泻时及时到医院肠道门诊就医。,5.加强肠道门诊工作，做到逢泻必登，逢疑必检。对发现的病人及时隔离治疗。各地在5月至10月期间进一步加强医疗机构感染性疾病科(肠道门诊)工作，严格疫情报告制度。各医疗机构要认真进行腹泻病人的登记和筛检，严格掌握肠道传染病病人的出院标准，防止疫情扩散；做好以霍乱为重点的肠道传染病的疫情监测工作。,6.尤其要重视对饮食服务从业人员、学校、大中城市中流动人口聚居区、建筑工地等重点地区和人口的疫情监测和管理；,谢谢!,
