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1、食管胃结合部癌-教学查房,病历资料,姓名：徐某，男性，64岁。主诉：吞咽阻塞感10余天。现病史：于入院10天前出现吞咽阻塞感，进干饭是明显，稍有胸 痛、食欲减退，无呕血、黑便，无腹痛及腹胀，无咳嗽、咳 痰，未在外院诊治，我院胃镜检查：贲门占位（性质待定，癌可能性大），门诊以贲门占位-癌？收入院。病程中，无明显消瘦。既往健康，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。无手术、外伤史。外科情况 生命征平稳。,外科情况耳前、耳后、枕后、下颌下、颈部、双侧锁骨上、滑车上、腹股沟、腘窝等全身浅表淋巴结未触及，胸廓对称，呼吸运动平稳，触觉语颤对称，胸廓挤压征阴性，肋间隙无明显增宽、缩窄，三凹征阴性。双肺呼吸音清，未
2、闻及干湿罗音。腹部情况：腹平坦，腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，腹软，无压痛，未触及包块，肝脾未触及，未触及胆囊，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声，振水音及血管杂音。,辅助检查,胃镜食管：距门齿约38cm处可见管腔狭窄，粘膜表面可见一不规则溃疡，延续至贲门处，质脆，界欠清，被覆秽苔，触之易出血。贲门可见一巨大溃疡，延续至胃底，界欠清，触之易出血。近贲门处可见一肿物表面破溃。诊断：贲门占位（性质待定，癌可能性大）病理诊断：（贲门）：乳头状-管状腺癌级，部分区域为粘液腺癌。（食道）：粘液腺癌。,超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常，腹腔未见异常。心脏
3、结构与功能未见明显异常。心电：1、窦性心律，肢体导联低电压。胸片：心肺未见明显异常。上消化道钡餐造影：造影剂呈分叉状进入贲门，贲门上方食道左侧壁局部欠光整，似可见一线状龛影，胃底贲门左侧见一软组织团块影，边缘尚光整，大小约4*3cm。X线印象：贲门占位。上腹部CT：符合贲门占位性病变，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴影，未见腹水征。CEA略升高，CA19-9升高。血常规、生化、凝血、输血前四项均未见明显异常。,术前诊断：贲门癌。在充分的术前准备后，于2011年11月20日在全麻下行经胸腹联合切口贲门癌根治术。手术顺利。术后给予禁食水、补液、抗感染、抑制胃酸分泌、营养支持等治疗。现病人术后第四天。,
4、食管胃结合部癌（AEG）,食管胃结合部腺癌是指在食管下段复层鳞状上皮与胃单层柱状上皮呈锯齿状交界处，即贲门部附近发生的癌。迄今为止，食管胃结合部腺癌的精确定义及分类、分期及外科手术入路的选择仍存在较大争议。其一：肿瘤来源于食管上皮化生还是胃上皮，不同来源决定不同的生物学特性。其二，这一部位肿瘤有两个方向淋巴结转移可能，即胸内或上腹部。杨跃。食管胃结合部腺癌外科治疗新概念（J）。继续医学教育。2005,20（10）:88-91.,食管胃结合部癌（AEG）,Siewert（1998年）等基于食管-胃结合部的解剖特点，认为远端食管癌和贲门癌属于同一种疾病，首次提出了食管胃结合部癌的概念。它以贲门近侧
5、和远侧各5 cm为界，此区域内的肿瘤以其主体病变为准被区分为三个部分：I型：远端食管癌，位于食管-胃结合部上15 cm处；型：贲门癌，位于食管胃结合部上l cm下2 cm处；型：贲门下癌，位于食管一胃结合部下25 cm处。Siewert分型被国际胃癌协会(IGCA)和国际食管疾病学会(ISDE)等多数学者所接受，是较为公认的分型方法。2000年WHO提出一种新的分类：即食管腺癌(全部肿瘤在食管胃连接处上方)；胃食管连接处腺癌(肿瘤骑跨食管胃连接处)；近侧胃腺癌(肿瘤在食管胃连接处下方)。杨跃。食管胃结合部腺癌外科治疗新概念（J）。继续医学教育。2005,20（10）:88-91.,分期,I型淋
6、巴结的分期类似于食管癌。型淋巴结的分期应用于胃癌分期系统。型淋巴结的分期依据观点不一。,发病机制（一）,胃食管反流病与AEG 胃食管反流性疾病是胃、十二指肠内容物反流入食管引起的胸骨后烧灼感、反酸、疼痛等症状及组织损害。多数学者认为在胃酸、胆汁等反流刺激相互作用下，食管下段上皮细胞损伤，使食管黏液腺内的多能干细胞分化为柱状上皮细胞以适应改变的腔内环境，进而发生肠化生，导致癌的发生。食管胃结合部的腺癌主要发生于贲门。王立东的研究发现贲门部肠化生发生率仅为30，相关性不大。Ruol等研究认为贲门癌与肠化生相关，69一86的贲门癌周围组织中可见肠化生。因此，肠化生与贲门癌的关系及其发病机制尚有待进一
7、步研究。,发病机制（二）,不典型增生与AEG 有些学者认为贲门癌与食管腺癌的发生发展过程类似，经历炎症肠化生不典型增生癌的过程。虽然贲门癌与食管腺癌均经历不典型增生的阶段，但贲门部不典型增生是由肠化生发展而来还是直接由炎症发展而来尚存在争议。王立东提出我国的贲门癌为一种独立的疾病，可能经历黏膜慢性炎症-萎缩和肠化生一不典型增生-原位癌一浸润性癌的过程。贲门组织或不经历肠化生直接发展至不典型增生最终发展为腺癌”。,发病机制（三）,幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染与胃癌发生的关系已经明确，但幽门螺杆菌与食管胃结合部癌之间的关系尚不清楚。有学者推测幽门螺杆菌感染可能是Barrett食管和反流性食管炎的
8、保护因素。但大多数学者认为幽门螺杆菌是贲门癌的致病因素。其可能的致病机制是幽门螺杆菌因胃一食管反流进入贲门部，当机械性摩擦或胃液侵蚀造成黏膜损伤导致炎症、糜烂发生时，幽门螺杆菌与该处黏膜特异性黏附，自由摹异常增多，导致细胞组织损伤，一旦病变细胞出现异常增殖，则可能进一步发展为癌.,大体分型,早期胃癌 病变仅侵及粘膜及粘膜下层 者，不论病灶大小，有无淋巴结转移，均为早期胃癌。分为型（隆起型）型（浅表型）型（凹陷型）进展期胃癌 癌侵润穿过粘膜下层达肌层或浆膜，称为进展期胃癌，亦称中、晚期胃癌 分为型（结节型、隆起型）型（溃疡局限型）型（溃疡浸润型）型（弥漫浸润型、革袋胃）,组织学分型,乳头状腺癌；
9、管状腺癌；低分化腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；未分化癌；特殊型癌（包括神经内分泌癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌等）,病理诊断标准,低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比较，腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂相。高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌），与周围正常腺体比较，腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。,粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有
10、层间质，局限于粘膜肌层以内。粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透粘膜肌层达到粘膜下层，未侵及胃固有肌层。,胃癌扩散与转移,1、直接浸润。贲门胃底癌易侵及食管下段。胃窦癌可向十 二指肠浸润。2、淋巴转移 是胃癌的主要转移形式3、血性转移。晚期时癌细胞通过门静脉或体循环向身体的其他部位播散，形 成转移灶。常见的转移器官：肝、肺、胰、骨等处，肝转移为多。4、腹膜转移（腹腔种植）：晚期胃癌的一种转移形式 包括krukenberg氏瘤。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹水。,临床表现,胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐
11、、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难。幽门附近的癌有幽门梗阻表现。肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。,辅助检查,.内镜检查。（）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获 得组织标本以行病理检查。（）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术
12、者必须进行此项检查。（）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。实验室检查。（）血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。（）尿液、粪便常规、粪隐血试验。,影像学检查（一）,（）计算机断层扫描（CT）CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。,影像学检查（二）,（）磁共振（MRI）检查：MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。M
13、RI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。（）上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。（）胸部X线检查：应当包括正侧位相，可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变，侧位相有助于发现心影后病变。,影像学检查（三）,（）超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移，特别是超声造影有助于鉴别病变性质。（）PET-CT：不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用。（）骨扫描：不
14、推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查。,鉴别诊断,（一）良性疾病：胃癌无特征性的症状和体征，需与胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。（二）胃部其他恶性肿瘤：主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。,鉴别：主要与胃溃疡进行鉴别,胃癌TNM分期标准,原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b:肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿
15、瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构,区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结无法评价N0：区域淋巴结无转移N1：1-2个区域淋巴结有转移N2：3-6个区域淋巴结有转移N3：7个及7个以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移,远处转移（M）M0：无远处转移M1：存在远处转移,胃癌分期,术前临床分期以CTNM表示。术后病理分期以PTNM表示。,胃癌淋巴结分组标准,第1组（No.1）贲门右淋巴结第2组（No.2）贲门左淋巴结第3组（No.3）小弯淋巴结第4sa组（No.4sa）大弯淋
16、巴结左组（沿胃短动脉）第4sb组（No.4sb）大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉）第4d组（No.4d）大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）第5组（No.5）幽门上淋巴结第6组（No.6）幽门下淋巴结第7组（No.7）胃左动脉淋巴结第8a组（No.8a）肝总动脉前上部淋巴结第8b组（No.8b）肝总动脉后部淋巴结第9组（No.9）腹腔动脉周围淋巴结第10组（No.10）脾门淋巴结第11p组（No.11p）脾动脉近端淋巴结第11d组（No.11d）脾动脉远端淋巴结第12a组（No.12a）肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉）第12b组（No.12b）肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管）第12p组（No.12p）
17、肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉）,第13组（No.13）胰头后淋巴结第14v组（No.14v）沿肠系膜上静脉淋巴结第14a组（No.14a）沿肠系膜上动脉淋巴结第15组（No.15）结肠中动脉周围淋巴结第16a1组（No.16a1）腹主动脉周围淋巴结a1第16a2组（No.16a2）腹主动脉周围淋巴结a2第16b1组（No.16b1）腹主动脉周围淋巴结b1第16b2组（No.16b2）腹主动脉周围淋巴结b2第17组（No.17）胰头前淋巴结第18组（No.18）胰下淋巴结第19组（No.19）膈下淋巴结第20组（No.20）食管裂孔淋巴结第110组（No.110）胸部下食管旁淋巴结第111组（
18、No.111）膈上淋巴结第112组（No.112）后纵隔淋巴结,不同部位胃癌的各组淋巴结分站标准,胃癌淋巴结分站标准,将胃大弯和胃小弯分别三等分，连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分，分别以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指肠）表示胃癌向上或向下浸润。如肿瘤范围达到或超过两个部分时，则以主要部分在前为原则以多个字母表示。,不同部位胃癌各站淋巴结的划分,淋巴结站别 全胃 窦部 体部 贲门部第一站（N1）1，2，3，4，5，6 3，4，5，6 1，3，4，5，6 1，2，3，4第二站（N2）7，8，9，10，11 1，7，8，9 2，7，8，9，
19、5，6，7，8，10，11 9，10，11 第三站（N3）12，13，14 2，10，11，12，13，14 12，13，14 12，13，14,治疗原则,应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。,治疗原则,.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴
20、有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。,手术治疗,手术治疗原则 手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括 早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等。部分进展期胃癌的（D2）
21、及扩大手术（D2+）。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。,手术治疗,外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5cm。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。现仍沿用D（dissection）表示淋巴结清除范围，如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站，D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求，则视为D0手术。腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。,术式
22、及适应证,（1）缩小手术 切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosa resection,EMR）和内镜下粘膜下切除术（andendoscopic submucosa dissection,ESD）适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径小于2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌。胃D1切除术适应证：粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术。,术式及适应证,（2）标准手术 D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根 治术）
23、。（3）标准手术+联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者。（4）姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。,不同部位胃癌D1及D2（标准根治术）的淋巴结清扫范围,根治性手术禁忌证（1）全身状况无法耐受手术；（2）局部浸润广泛无法完整切除；（3）己有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛 播散、肝脏3个以上转移灶等情况；（4）存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。,食管胃结合部癌的常见术式,经腹近侧胃切除术全胃切除术经胸腹近侧胃切除术,放射治疗
24、,适应证（1）胃癌根治术后（R0），病理分期为T3-4或淋巴结阳性（T3-4N+M0）者，如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗；（2）局部晚期不可手术切除的胃癌（T4NxM0），可以考虑术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取行根治性手术；（3）胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（R1或R2切除），建议行术后同步放化疗；（4）局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗；（5）病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌，考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。,化学治疗,目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切
25、除、复发或姑息性切除术后的患者。常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。化疗方案包括两药联合或三药联合方案，两药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈+，或免疫组化染
26、色呈+且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。,支持治疗,目的为缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量，应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑，包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。,食管-胃结合部癌治疗方法,由于食管-胃结合部癌对放化疗敏感性差，因此多数学者主张是以手术为主的综合治疗。然而，由于食管胃结合部癌解剖位置特殊，对于手术入路、术式等仍存在较多争议。Siewert等（2005年）提出的AEG手术治疗方案是：I型癌-经胸食管切除加双野淋巴结清除；
27、型癌-次全食管切除或扩大全胃切除；Ill型癌，扩大全胃切除。对I、型癌，经裂孔入路，避免开胸，减少了术后并发症，手术扩大裂孔后，能在直视下处理纵隔病变，还能行腹腔淋巴结扩大清除，但对下段食管受侵达3 cm以上者，经裂孔入路很难保证切缘安全。经胸途径能直接处理肿瘤及清除淋巴结，缺点是增加了肺部合并症。更激进的是全食管切除术，通过三切口(右胸、腹、左颈)整体切除原发癌与相关淋巴结，将胃上提或间置结肠重建消化道，认为可提高5年存活率，但也明显增加了手术死亡率和并发症发生率。李静，徐妹，徐岩。食管胃结合部腺癌的研究进展（J）。食管胃结合部腺癌的研究进展。2009,4（22）：250-251.,随访,随访频率为治疗后3年内每3-6月一次，3-5年每6月一次，5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应当补充维生素B12和叶酸。胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。,
