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1、第四十三章门静脉高压症,一.定义,门脉压力2.35KPa（24cmH2O）正常门脉压力 1.272.35KPa(1324cmH2O)正常门脉平均压力 1.76KPa(18cmH2O)正常肝静脉压力 0.490.88KPa(59cmH2O),二.病因,（一）肝前性：1、门脉血栓 2、门脉肿瘤压迫：胰头癌 胰腺假性囊肿 3、先天性畸形：门脉海绵样变（二）肝脏疾病：1、乙肝后肝硬化：占90%以上 我国乙肝发病率 1020%,2、酒精性肝硬化：欧美多见 3、血吸虫病：长江中下游地区 4、肝脏先天性疾病：糖原累积症等（三）肝后性：1、Budd Chiari syndrome 2、严重右心衰竭,肝前性病因
2、肝脏疾病 门脉血流淤滞肝后性病因,三 门脉系解剖,肝脏供血：门静脉 7075%约1300ml/min 肝动脉 2530%约300ml/min 门静脉位于两个毛细血管网之间 门静脉系统为一封闭系统 门静脉内无瓣膜,门腔交通支,胃底食道下段交通支直肠下段、肛管交通支腹壁交通支 腹膜后交通支,四 病理 1 肝硬化-肝小叶结构改建-假小叶 2 血吸虫卵沉积-小叶前门静脉阻塞 3 肝静脉回流障碍-Budd Chiari syndrome 4 门静脉阻塞-门脉血栓,门脉压迫,病理分型:肝前型:肝外门静脉阻塞 肝内型:窦前型 血吸虫病 窦内型 肝炎 窦后型 肝炎 肝后型:肝静脉回流障碍,五 病理生理 1 脾
3、肿大,脾亢:脾脏瘀血及组织增生 脾肿大脾网状内皮系统功能亢进 脾亢 2 交通支扩张:胃底食道下段静脉曲张 继发性痔,3 腹水：白蛋白合成减少，使血浆胶渗 压降低；淋巴回流受阻而从肝表面溢出；门静脉系毛细血管床滤过压增加;继发性醛固酮、抗利尿激素增 多，引起水钠潴留。,六、临床表现：多见于3050岁中年男性，病情发展慢，大多病人有肝炎或血吸虫病史。主要临床表现为脾肿大、脾亢、呕血和腹水。临床及病理生理联系？,、脾肿大和脾功能亢进：脾肿大后可在左肋下扪及，程度不一，大者可达脐下，血吸虫病引起者常为巨脾.脾亢:白细胞3x109/L 血小板70-80 x109 贫血,、呕血及黑便：食道胃底曲张静脉一旦
4、破裂，即可发生大出血，表现为大量呕血，血色较鲜红，随后出现柏油样便，可引起休克和贫血。食道胃底静脉曲张发生率 40%其中5060%可并发大出血,、腹水：是肝功能损害的表现，腹水较多时有腹胀，腹部移动性浊音阳性，大出血后常加重肝脏损害，使腹水加重。,、其它表现：慢性肝病表现；脐周静脉曲张；痔核发生或加重；腹水并感染；肝性脑病；(6)门脉高压性胃粘膜病变。,蜘蛛痣,蜘蛛痣,肝掌,七、诊断：1 病史（肝炎,血吸虫病等）2 临床表现:脾大脾亢 呕血,黑便 腹水,辅助检查实验室检查：血常规：WBC3109/L PLC7080109/L RBC、Hb、及红细胞压积 出血监测 肝功能：血清白蛋白、胆红素、G
5、PT等。凝血功能：PT延长，可反映肝功能障碍程度。肝功能Child 分级,脾亢,影像学检查：线食管胃钡剂造影:可显示静脉曲张；胃镜:可见食管胃底静脉曲张及出血部位；超:可显示肝、脾大小、门静脉直径、腹水等。,八、鉴别诊断：鉴别上消化道大出血 1、胃十二肠溃疡出血:有上消溃疡病史 2、应激性溃疡出血:创伤,休克,感染 3、胃癌出血：有相应胃病症状 4、胆道出血：有胆道疾病症状,九、治疗:针对门静脉高压症的并发症,(一)内科治疗：1 防治休克：监测Bp、P、尿量、RBC、Hb、RBC比积、输液输血、补充、维持血容量。,2 滴注血管加压素 0.200.4u/min,出血停止后减至0.1u/min.使
6、内脏血管收缩，减少门静脉血流，暂时降低门静脉压(压力下降35%).,3 局部血管硬化或栓塞：经内窥镜-曲张静脉硬化 剂注射或套扎 经皮肝穿刺-胃冠状静脉 注入栓塞剂,4 三腔二囊管压迫止血：a.插管 b.胃囊充气150200ml 250500g重力牵引 c.向食管囊充气100150ml d.每1224小时排气观察 一般 需天方可止血。,5 局部低温及药物止血：经胃管注入10左右含去甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。或10%孟氏液（硫酸高铁）、三七粉等。,6 经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)：介入放射方法，适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能失代偿（Child C级）不宜行急
7、诊手术的病人。,(二)手术治疗：原则：急诊控制出血或预防再出血.1、门体分流术：目的:使门脉系血流直接进入 体循环,降低门脉压力.术式:门腔静脉吻合、肠系膜上下腔静脉吻合、脾肾静脉吻合.,门体分流术优缺点,优点:(1)降压较迅速;(2)止血效果较好;(3)腹水控制较好.缺点:(1)肝性脑病;(2)分流吻合口阻塞;(3)再出血.,2.门奇静脉断流术：目的:阻断胃底食道静脉与奇 静脉间的反常血流以止血。术式:贲门周围血管离端术,门奇静脉断流术优缺点,优点:(1)止血效果明确;(2)门脉压力增高,增加肝脏灌流;(3)很少肝性脑病发生;(4)切除脾脏,控制脾亢;(5)手术创伤较小.缺点:(1)再出血;(2)腹水可能加重.,3.肝移植术：治疗终末期肝病的理想方法。4.脾切除术:减少门静脉血流量(约40%,巨脾时)，缓解脾亢所致WBC、PC减少。5.腹水内转流术：治疗顽固性腹水,Thank you!,
