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1、乳腺癌患者护理查房,肿瘤内科-朱文文,乳腺癌的相关知识,病史,护理诊断及护理措施,健康教育,目 录,1.乳腺癌癌的相关知识,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，并且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7-10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。近年来新病例数以每年3%-4%的速度递增，超出全球1至2个百分点。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。,人群分布:本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的1左右。年龄分
2、布:30岁内少见，4550岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁达到最高峰,乳腺癌致病因素,1.激素因素：、月经情况：初次足月生产年龄（30岁：1/3）、哺乳情况、激素替代（相对危险因子1.021.35）避孕药的使用2.遗传因素：家族聚集性：直系亲属乳腺癌史，一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高23倍，危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关 3.乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生。4.生活方式及饮食习惯。（乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。）5.电离辐射,乳腺癌的临床表现,乳腺癌多发生
3、于外上象限，其次内上象限。1.早期：无痛性单发乳房肿块是最常见的症状，多无意中发现，质硬，边缘不清,乳腺癌临床表现,2.晚期：乳房外形改变乳头凹陷、肿块固定、卫星结节、铠甲胸、皮肤溃破,酒窝征,乳头凹陷,橘皮样改变,皮肤溃破,乳腺癌临床表现,3.乳头溢液：少数病人出现乳头溢液症状，其液体以血性分泌物多见。4.淋巴结肿大：乳腺癌淋巴结转移最初多见于同侧腋窝。早期为散在、质硬、无痛、易推动的结节，后期淋巴结肿大相互粘连、融合。,乳腺癌的临床分期,乳腺癌的临床分期采用国际抗癌联（UICC）建议的T（原发癌瘤）N（局部淋巴结）M（远处转移）2003年UICC制定乳腺癌TNM分期方法I期;癌肿小于2cm
4、,无腋淋巴结转移II期：癌肿小于5cm已有腋淋巴结转移III期：凡癌组织有锁骨上下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者IV期：凡癌组织发生远距离转移者,乳腺癌的临床分期,原发肿瘤（T）分期：Tx 原发肿瘤情况不详（已被切除）。T0 原发肿瘤未扪及。Tis 原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），T1 肿瘤最大径小于2Cm。T2 肿瘤最大径25crn。T3 肿瘤最大径超过5cm。T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤（包括炎性乳腺癌）。区域淋巴结（N）分期：N0 区域淋巴结未扪及。Nx 区域淋巴结情况不详（以往已切除）。N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。
5、N3 同侧内乳淋巴结有转移、同侧锁骨下、上淋巴结转移。远处转移（M）分期：Mx 有无远处转移不详。M0 无远处转移。M1 远处转移,乳腺癌的检查与诊断,乳房自查：月经正常的妇女，月经来潮后第9-11天是乳腺检查的最佳时间。绝经后妇女一般规定一个月的第一天或最后一天自行检查指法：指头触摸，同时要手指并拢，不要挤压，揉捏。范围：包括锁骨下方、胸骨中线、肋骨下线及腋下皆为检查范围。最后用拇指与食指轻捏乳头，查有无分泌物。视诊：站在镜前以各种姿势（两臂放松放松垂于身体两侧，向 前弯腰或双手上举置于头后），观察双侧乳房大小和外形是否对称，有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变，有无乳头回缩、抬高或溢液。触
6、诊：仰卧位，肩下垫薄软枕，被查侧手臂枕于头下，使乳房完全平铺于胸壁。对侧手指并拢平放于乳房，从乳房外上象限开始查，依次是外上，外下，内下，内上象限，然后检查乳头，乳晕，最后检查腋窝注意有无肿块，乳头有无溢液,乳腺癌的检查与诊断,乳腺X线摄影：乳房钼靶X线检查可以早期发现1cm以下的肿瘤 乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在80%-85%热图像检查：准确性不高。组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查乳腺癌的筛查：一般女性建议从40周岁开始有以下高危因素的女性，可提前参加筛查：-有明显的乳腺癌遗传倾向者-曾有组织学诊断的乳腺不典型增生和小叶原位癌患者,乳腺癌的治疗,手术治疗为主化 疗放 疗内分泌治疗生物
7、靶向治疗,常用的化疗方案,1.AC方案:表柔比星+环磷酰胺(d121天为1周期共4个周期)2.AC-T方案:表柔比星+环磷酰胺+多西他赛(d114天为1 周期共4周期）多西他赛预处理：地塞米松8mgBid连续3天（-1,1,2）化疗应术后早期使用，化疗药物用药量按体表面积计算故应：准确测量体重和身高。化疗期间会因化疗反应导致病人体重下降，宜定期测量以协助医生调整药量。用药前了解病者有无心脏病史，检查心电图、验血结果有无异常。,化疗药物的不良反应,表柔比星：1.骨髓抑制：粒细胞减少。2.胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐。3.心脏毒性：心肌损伤，心力衰竭。4.外周静脉炎,化疗药物的不良反应,环
8、磷酰胺：1.骨髓抑制：白细胞减少较为常见，最低值 在用药后 12周，多在23周后恢复。2.胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐，一般停药13天即可 消失。3.泌尿道反应：当大剂量用药而缺乏有效预防措施时，可致出血性膀胱炎，表现为膀胱刺激症状、少尿、血尿及蛋白尿，但常规剂量时，其发生率较低。4.其他反应尚包括脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着、月经紊乱、及肺纤维化等,化疗药物的不良反应,多西他赛：1.骨髓抑制：中性粒细胞减少是最常见的副反应而且通常较严重(低于500个/mm3)，可逆转且不蓄积。2.过敏反应：部分病例可发生严重过敏反应，其特征为低血压与支气管痉挛，需要中断治疗。停止滴注并及时
9、治疗可恢复。也可有轻度过敏反应：如脸红，伴有或不伴有搔痒的红斑，胸闷，背痛，呼吸困难，药物热或寒战。3体液潴留：包括水肿。4胃肠道反应5.心血管副反应：如低血压、窦性心动过速、心悸、肺水肿及高血压等。6其它副反应包括：脱发，无力，粘膜炎，关节痛和肌肉痛，低血压和注射部位反应。,病史,17床 陈梅 女 48岁诊断：乳腺癌患者因“乳腺癌术后，行第四周期化疗”于6月26号入院既往史：患者于今年4月中旬发现左侧乳腺一直径2.5cm痛性包块，质硬，边界不清，无胸闷气喘，呼吸困难，进行性消瘦。为确诊至蚌医附院住院，于4月28号行左乳腺癌改良根治术，病理提示：左乳腺浸润性癌，乳头及皮肤均阴性，I级淋巴结阳性
10、，2/9,II级淋巴结阴性，0/7，胸肌间未触及淋巴结，术后恢复可，于5月份为行辅助化疗来我科住院，于5月13号行多西他赛+表柔比星化疗，5月28、6月13行表柔比星+环磷酰胺化疗2周期，铺以止吐、保护胃粘膜、保肝、支持等治疗。化疗后患者出现恶心，纳差等消化道症状及脱发，现为行下一周期化疗入院。,病史,个人史：生于原籍无寄生虫疫水接触史家族史：否认家族遗传病史婚育史：已婚已育过敏史：无手术史：于4月28 行左乳腺癌改良根治术,患者信息,一般检查：T:36.5 P:82次/分 R：21次/分 BP:110/70mmHgNRS评分：0分 ADL:100分 Mores:20分 Braden:23分
11、神志清楚，精神尚可，慢性病容，营养中等，查体合作，皮肤粘膜色泽正常，浅表淋巴结无肿大，左侧乳房缺如，可见手术瘢痕，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心律齐无杂音，腹部平坦，全腹柔软，无压痛，反跳痛，肝脾未触及，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢无水肿。辅助检查：6.26血常规示：白细胞：4.1*109/L 血红蛋白：125g/L血小板：179*109/L红细胞：4.21*1012/L中性粒细胞1.98*109/L生化示：总蛋白：70.2g/L白蛋白：44.5g/L，总胆红素：6.51umol/L肌酐：63umol/L 7.4血常规示：红细胞
12、：4.01*1012/L 血红蛋白：120g/L白细胞：2.98*109/L血小板：238*109/L中性粒细胞：1.84*109/L 7.10血常规示：红细胞：4.02*1012/L 血红蛋白：120g/L白细胞：4.04*109/L血小板：166*109/L中性粒细胞：1.87*109/L 肝肾功能示：总蛋白：63.8g/L白蛋白：43.5g/L，总胆红素：4.45umol/L肌酐：60umol/L,治疗过程,6.27遵医嘱予以表柔比星+环磷酰胺化疗，铺以保肝、止吐、保护胃黏膜免疫支持治疗，6.28患者出现化疗后胃肠道反应，遵医嘱继续予以止吐护胃，调节免疫治疗7.4血常规示：白细胞：2.9
13、8*109/L；红细胞：4.01*1012/L；血红蛋白：120g/L血小板：238*109/L中性粒细胞：1.84*109/L（化疗后骨髓抑制高峰期多出现于化疗后一周）遵医嘱予以利可君口服7.10血常规示：红细胞：4.02*1012/L 血红蛋白：120g/L白细胞：4.04*109/L血小板：166*109/L中性粒细胞：1.87*109/L 肝肾功能示：总蛋白：63.8g/L白蛋白：43.5g/L，总胆红素：4.45umol/L肌酐：60umol/L，7.11拟行多西他赛化疗，遵医嘱指导患者口服地塞米松7.11遵医嘱予以多西他赛化疗7.13遵医嘱出院,护理诊断及护理措施,护理问题：6.2
14、6P1焦虑与担心疾病预后有关护理目标：患者三日内焦虑感减轻或消失，配合治疗及护理护理措施：I1.热情接待患者，介绍病区环境、床位医生、护士与病人 交谈，建立良好的护患关系 2耐心向病人解释化疗对挽救生命和预防肿瘤复发的重要性，介绍治疗成功病例增强治疗信心。3.鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，保持心情舒畅 4.鼓励家属和朋友给予病人关系和支持，使其积极配合治疗6.29O：病人情绪平稳，积极配合治疗和护理,护理诊断及护理措施,6.26P2：知识缺乏与缺乏疾病及化疗相关知识有关护理目标：患者掌握疾病的相关知识，积极配合治疗I1.关心体贴病人，耐心与病人交谈，确认病人对疾病的相关知识了解程度
15、和对疾病未来生活的顾虑，认真听取病人提出的问题，给予解答。2.向病人宣教化疗方案，周期，化疗期间及化疗后注意事项，以及化疗的毒副反应，并指导其应对方法7.11O：病人能够描述疾病治疗计划及维持治疗的重要性,护理诊断及护理措施,6.26P3：自我形象紊乱与患侧乳房缺如、脱发有关护理目标：患者能正视并接受形象改变I1.心理护理：1.尊重关心病人，使其正确面对疾病造成的形象改变，取得家属理解和支持 2.鼓励患者表达手术创伤对自身角色的影响，介绍成功病历。3.平时穿宽松衣物，可佩戴义乳及假发。4.告知患者停药后头发会重新生长，今后有乳房重建的可能。6.29O：患者能正视自身形象改变，建立生活信心,6.
16、27P4：有皮肤完整性受损的危险与使用化疗药物有关护理目标：化疗期间无液体外渗I1.做好化疗药物相关毒副作用知识宣教，告知输注过程中注意事项及配合的重要性，取得患者理解。2.有计划合理选择静脉，选择粗、直、弹性好、静脉瓣少、避开关节部位。3.输注化疗药物时，使用留置针，每天更换注射部位。4.化疗期间加强病房巡视15-30分钟巡视一次，及时检查液体输注情况，听取患者主诉，如有异常及时停止输注，遵医嘱予以相应处理。5.加强交接班，观察输注部位局部皮肤粘膜情况，如有异常及时处理并记录。7.11O：患者化疗期间无液体外渗,护理诊断及护理措施,6.28P5：有营养失调的可能与化疗引起的胃肠道反应有关护理
17、目标：患者进食足够，能满足机体需要I1.为预防和减轻化疗反应，化疗前遵医嘱给予止吐、保护胃黏膜药物2.指导患者化疗前两小时避免进食，化疗期间少食多餐、易消化、无刺激食物，避免过冷，过甜油腻食物，进食后两小时避免卧床，可适当活动，促进消化。3.发生呕吐时，及时清除呕吐物，及时清洁口腔，观察呕吐物的颜色，性质，量，次数及水电解质平衡紊乱的情况，遵医嘱予以止吐药，必要时静脉补液。7.13O：患者住院期间进食足够，能满足机体需要量,护理诊断及护理措施,7.4P6：有感染的危险与化疗后白细胞下降有关护理目标：患者化疗期间生命体征平稳，无感染发生I1.严格无菌操作，密切观察生命体征变化。2.保持病室清洁，
18、定时开窗通风，病房每日紫外线消毒，地面、床头柜消毒液擦拭，限制人员探视，戴口罩，避免外出或与上呼吸道感染患者接触，注意预防感冒，注意个人卫生。3.协助患者遵医嘱按时服用升白细胞的药物。4.化疗期间注意患者血象变化，定期复查血常规，如白细胞3.0*109/L，血小板50*109/L，血红蛋白80g/L，应提醒医生停药，若白细胞1.0*109/L,应实行保护性隔离，监测生命体征，及血小板减少引起的出血倾向应及时处理。7.130：患者住院期间体温正常，无感染发生,护理诊断及护理措施,7.4 P7：舒适的改变与化疗药物引起的毒性反应有关护理目标：患者化疗后无明显的心理及躯体不适感i1.表柔比星对心脏的
19、损伤主要表现为心律失常和心衰，一般剂量心衰的发生率为1%-2%，随累计剂量增加，对心脏毒性增强。用药期间注意心律及脉率变化，必要时可行心电监护。2.多西他赛对骨髓抑制作用，较轻的胃肠道反应，还会出现皮疹红肿等，用药期间加强观察皮肤及胃肠道反应并加强血象观察。3.给药前了解病人病史，遵医嘱予以保护心脏肝脏的药物，嘱其卧床休息。4.环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，用药期间嘱患者多饮水，每日进水量不得少于3000ml,观察24小时尿量及颜色。7.13o：患者化疗后无明显的心理及躯体不适感,护理诊断及护理措施,出院指导,1.注意休息，坚持锻炼，如散步，打太极等，注意患肢的旋转后伸，轻度扩胸运动等，避免疲劳，循序渐进。2.门诊随访，定期复查，遵医嘱进行放化疗，一般术后6个月复查，每月一次，6个月-5年内3-6个月一次，5年后复查每年一次，如有不适，随时复查。3.对有生育需求的患者，5年内避免妊娠，因妊娠会使乳腺癌复发或对侧乳房发生癌肿率增高。4。教会患者乳腺癌的自我检查方法，以便及时发现是否有乳腺癌复发或转移。5.避免患侧肢体测血压，静脉穿刺，防止肢体肿胀，避免患侧肢体搬动提拉过重物体。6改善体型，可选择较满意的乳房假体佩戴。,谢谢大家,
