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1、事故分析初步,Copyright 2007 E.I.du Pont de Nemours and Company.All rights reserved.,人触电受伤,人到现场,瓷轴瓦带电,临时工,清理时人接近带电体,工作单没有”针对性”危害分析,手工清理,需要清理,临时工清理瓷轴瓦时被电击,1,2,3,4,5,6,7,Copyright 2007 E.I.du Pont de Nemours and Company.All rights reserved.,实际事故记录研究,事故原因分析:停留在直接原因上定论在“沟通不足”，“违章作业”等没有探讨背后“制度原因”只有个别的案例运用“为什么”方
2、法缺少分析“流程图”难于判断完整性,Copyright 2007 E.I.du Pont de Nemours and Company.All rights reserved.,整改措施：普遍缺少可执行性不够具体、清楚没有执行负责人没有落实完成时间没有后续跟踪核对/核实和有效性分析缺少沟通要点和沟通计划缺少沟通反馈管理流程,Copyright 2007 E.I.du Pont de Nemours and Company.All rights reserved.,事故举例-一合成4112-K1E7泄漏,原因：设备运行时间长，换热器内部腐蚀严重措施：加强设备检查，对长期运行未能检修的设备要定期进
3、行确认，有问题及时更换和修复怎么加强？多长期才算长期？各个设备具体数据？内部腐蚀的原因？如何进行确认？什么是“有问题”？领导意见：“过程清楚、防范措施已制定”,Copyright 2007 E.I.du Pont de Nemours and Company.All rights reserved.,事故举例-1#锅炉过热器泄漏（一）,原因：由于煤质原因，过热器管易结焦，为维持负荷，增加了锅炉吹灰频率，造成过热器管壁磨损，发生泄漏什么煤质原因？哪个参数？什么原因造成？除煤质外，其它原因导致结焦？维持负荷？可靠性？管壁的“寿命”：吹灰次数？怎样保证的？泄漏前有定期检查吗？频率？方法？可靠性？增加
4、频率的决定依据？谁决定？,Copyright 2007 E.I.du Pont de Nemours and Company.All rights reserved.,事故举例-1#锅炉过热器泄漏（二）,防范措施严格控制锅炉的工艺参数（哪些？如何？谁负责）加强盘前控制（怎样？谁？几个参数？）落实巡检制度（哪几点？哪个范围？谁？）做好炉管的防护检修工作（目前的分工？标准？谁？如何？核查流程？）检查XX使用情况和吹灰汽压（谁？如何？频率？核查？）确保吹灰器完好使用（如何？谁？核查？）,调查组提出：改进建议,具体执行部门：改进行动计划,Copyright 2007 E.I.du Pont de Ne
5、mours and Company.All rights reserved.,事故调查的管理,事故初始报告-归类调查组资料搜集问题分析-5个为什么确定管理系统的漏洞提出改进建议，形成行动计划发现的问题记录、沟通后期跟踪,目的和原则防止再发生找“问题”，而不是“抓出人”“问题”必须追踪到管理系统和流程建议可以是“方向”措施必须具体可行事故的教训必须沟通到相关部门HSE部门跟踪,Copyright 2007 E.I.du Pont de Nemours and Company.All rights reserved.,最初的反应和报告,根据最初的反应和报告，管理层可以确定事故类别、等级和调查组规模。初步报告应当：简短仅限于已知事实(日期，时间，地点，发生的事件，立即采取的行动).24小时内发出,1-13,
