医改包括基本药物重要.ppt

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1、中国医疗体制改革,内 容 提 示,深化医改的背景 深化医改的重大创新 深化医改需要把握的几个问题,一、深化医改的背景,国外卫生体制发展的基本趋势,卫生体制成为国家基本制度的重要组成部分 注重公平与效率的统一、发挥政府主导作用 公共筹资成为重要的卫生筹资手段 不断完善医疗卫生服务体系 严格控制药品价格和费用,卫生体制成为国家基本制度的重要组成部分,目前，在世界卫生组织192个成员国中，60%的中高收入国家、40%的中低收入国家、10%的低收入国家，共约90个国家建立了覆盖全民的健康保障制度。,注重公平与效率的统一、发挥政府主导作用,各国在医疗卫生体制建设和发展中，都把维护公平性放在首要位置上。同

2、时，也注重提高医疗卫生服务效率，防止医疗资源浪费，使有限的资源发挥更大的作用。,公共筹资成为重要的卫生筹资手段,据世界卫生组织公布的资料，在世界低收入、中低收入、中高收入和高收入国家中（不含美国），公共筹资占卫生总费用的比例分别为29%、48%、58%和76%。,不断完善医疗卫生服务体系,加强公共卫生服务体制建设，资金拨付向预防保健领域倾斜。重视发展以社区卫生为基础的基本卫生服务，维护卫生服务的普惠性和公平性。,严格控制药品价格和费用,全球已经有156个国家制定了基本药物目录，并制定一系列的政策措施保证基本药物的生 产、供应及合理使用，以控制药品费用。1977年，世界卫生组织首次发布了208种

3、基本 药物，目前已调整到340种，并要求各国政府 采取有效的政策措施，提高基本药物的可及 性，低价或免费向居民提供。,奥巴马政府医疗改革,扩大医疗保险覆盖面。把更多的穷人纳入医疗保障，要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，政府对小企业为职工提供医疗保险给予补助。目前美国有4600万未保，而“全民受保”是奥巴马的一个重大目标。控制成本，提高效率。减少医疗资源浪费、欺诈行为和高额的管理费用，减少不必要的医疗检查和服务及其他只增加成本不改善医疗作用的无效行为。推广标准化电子医疗信息系统，包括电子健康档案。美国医疗改革全部开支预计达到1.5万亿美元。,（二）国 内 背 景,卫生事业改革发展的主要历程

4、卫生事业改革发展面临的主要问题,改革开放前（1949年-1978年）,建国初期，我国制定了“面向工农兵，预防为主，团结中 西医，卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针。1965年毛泽东同志作出了“把医疗卫生工作的重点放到农 村去”的重要指示，城乡卫生服务差距明显缩小。逐步建立比较完整的、布局合理的三级医疗卫生服务体系。在城镇建立劳保医疗和公费医疗制度，在农村建立合作 医疗制度。中医药得到继承和发展，在防病治病中发挥了重要作用。,改革开放前（1949年-1978年）,这一阶段，我国在国民生产总值很低的情况下，用仅占 GDP3左右的卫生投入，较好地解决了医疗公平性的问 题，以占世界卫生总费用支出

5、不到1%的比例，为世界上 22%的人口提供了基本医疗卫生服务，在最低水平上满 足了社会最基本的医疗卫生需求，改善了国民健康水平。1978年，世界卫生组织在阿拉木图召开的会议上，曾将 中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划 的典范。但从总体上看，计划经济时期我国卫生事业也存在体制僵 化、机制不活、供给短缺、能力不强等问题。,改革开放以来（1979年-2008年）,改革背景：卫生资源严重短缺，医疗卫生服务供需矛盾突出，全国性“看病难、住院难、手术难”。改革措施：对医疗机构简政、放权；多渠道筹资、多种形式办医，壮大卫生资源，扩大服务供给，缓解供需矛盾。,改革开放以来（1979年-2008

6、年）,改革开放初期，卫生部提出“运用经济手段管理卫生事业”。1984年8月，卫生部提出，“放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子。”1992年9月，国务院下发关于深化卫生改革的几点意见。根据这个文件，卫生部按照“建设靠国家，吃饭靠自己”精神，要求医院在“以工助医，以副为补”等方面取得新成绩。1997年，中共中央、国务院下发了关于卫生改革与发展的 决定，提出三医（医保、医疗、医药）联动改革。,改革开放以来（1979年-2008年）,这一阶段改革的主要特点：鼓励社会办医、私人开业和中外合资合作兴办 医疗机构；鼓励医疗机构创收，逐步放开医疗服务收费 和药品价格，允许医疗机构按成本收费；

7、实行灵活的收支分配政策、调动医务人员的积 极性等。,一种观点认为医疗卫生改革基本成功，理由是调动了 医疗机构和医务人员的积极性，医疗卫生资源有了很 大增长，医疗服务条件有了明显改善，技术水平有了 显著提高。另一种观点认为改革基本不成功。2005年国务院发展 研究中心社会发展研究部在“中国医疗卫生体制改革”的研究报告中指出：中国现有的医疗卫生体制出现商 业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生 事业的基本规律。报告认为中国医疗卫生体制改革“从 总体上讲，改革不成功”。,对30年来的医疗卫生体制改革的争议,卫生事业改革发展面临的主要问题,卫生资源配置失衡 医药费用增长过快 医疗保障水平低 卫

8、生筹资公平性较差 疾病负担日趋加大,1、卫生资源配置失衡,我国人口的70%是农民，而农村只拥有20%左右的卫生资源，80%左右的卫生资源在城市，优质卫生资源基本上都集中在大医院。城乡间、地区间不平衡，不同人群之间所享有医疗资源不平衡。,2008年城乡卫生资源配置情况城 市 每千人口的执业（助理）医师数2.28 每千人口的注册护士数 1.99县、乡镇 每千人口的执业（助理）医师数 0.94 每千人口的注册护士数 0.58 每千人口平均拥有医疗机构床位 3.05 每千农业人口（按户籍）拥有乡镇卫生院床位 0.96,2、医药费用增长过快,1980年居民就诊平均门诊费用、平均住院费用分别为 1.62元

9、、40元，到2005年分别达127元和4662元，分别 增长了77倍和116倍。第三次国家卫生服务调查显示：49%城乡居民有病不去就 诊，30%城乡居民应住院而没有住院，因病致贫返贫占致 贫原因的第一位。2005年国家六部委抽样调查显示：“看病难、看病贵”仅 次于“收入问题”位居第二，2006年新华网调查列为第一。,“十一五”规划您最关心哪些问题？,新华网网上调查,看病难看病贵,教育不公和收费,健全社会保障,缩小收入差距,反腐倡廉问题,74%,61%,53%,68%,66%,3、医疗保障水平低,覆盖率低，全国有1.2亿人没有参加任何形 式的基本医疗保障制度，占总人口的13%，其中，城镇人口1.

10、2亿，农村人口0.5亿。补偿率低，新农合实际住院补偿率不到40%。,4、卫生筹资公平性较差,在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平 性的排序中，中国位列192个成员国中的倒数第四位。2006年，我国卫生总费用占GDP的比重为4.64%，位居世 界卫生组织192个成员国的第139位。2008年我国公共筹资占卫生总费用的比重为24.7%，而 中低收入国家平均为48%和中高收入国家为58%。,卫生费用支出结构,社会支出 34.9%,政府支出 24.7%,个人支出 40.4%,2008年医疗机构总体收支情况,5、疾病负担日趋加大,结核病患者人数约450万人，仅次于印度；乙 型肝炎病毒携带者约

11、9300万，占世界的三分 之一；血吸虫病患者约有85万人；艾滋病毒 感染者约65万例。高血压病人数约有1.6亿，糖尿病人数超过 5000万，精神障碍患者1600万人；心脑血管 病患者每年死亡200多万人，肿瘤患者每年死 亡190万人。,二、深化医改的重大创新,深化医改的重大创新,中共中央 国务院关于深化医改卫生体制改革的意见和医药卫生体制五项重点改革近期实施方案(2009-2011年)明确了医改的基本理念、总体框架和近期重点工作。这次改革有五个方面重大创新：,（一）创立了改革的新理念,首次提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。改革的目的十分鲜明，就是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生

12、制度，解决群众反映较多的“看病难、看病贵”的问题。改革始终贯穿坚持公共医疗卫生公益性这条主线。,（二）明确了改革的新原则,强调政府主导与发挥市场机制作用相结合，强调坚持公平与效率的统一。提出强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。强调注重发挥市场机制的作用，统筹利用全社会的医疗卫生资源，力争形成高效的药品供应保障体系、多层次医疗保障体系和多元化办医格局。,（三）确立了改革的新思路,远近结合，把解决群众看病就医突出问题与建立完善基本制度体系结合起来。着眼长远，突出顶层设计，第一次系统提出了建立有中国特色的基本医疗卫生制度的基本医疗卫生制度的基本框架，即“一个

13、目标、四大体系、八项支撑”。立足当前，提出近期要着力抓好五项重点改革。,一个目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。四大体系：即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。八项支撑：即建立和完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才、信息、法制等八项体制机制及条件，保障四大体系有效规范运转。近期五项重点改革：加快推进基本医疗保障制度建设，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务均等化，初步建立国家基本药物制度，推进公立医院改革试点。,（四）提出了改革的新重点,突出基本、基础和基层，强调面向农村，惠及群众。提出首先解决公平

14、问题，保基本需求，建立基本医疗 卫生制度。第一次提出建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，也就是全民医保；第一次提出基本公共卫生服务均等化的目标，缩小城 乡居民基本公共卫生服务的差距；第一次提出初步建立国家基本药物制度，规范用药行 为，降低药品价格和患者医药费用；着力加强基层医疗卫生服务体系建设。,（五）确定了改革的新方法,强调试点先行，稳步推进。由于医改革涉及面广，情况复杂，政策性强，地区差异大，重大改革，由中央明确目标取向和基本原则，给地方留有操作空间，鼓励地方因地制宜试点探索，通过总结和积累经验，把改革不断推向深入。,三、深化医改 需要把握的几个问题,深化医改需要把握的几个问题,关于界定“

15、基本医疗卫生服务”和“非基本医疗卫生服务”关于基本公共卫生服务均等化关于实施国家基本药物制度 关于统筹推进基层医疗机构综合改革 关于基层卫生人才队伍建设关于建立科学合理的医保支付制度关于推进公立医院改革试点,（一）关于界定“基本医疗卫生服务”和“非基本医疗卫生服务”,“基本医疗服务”是针对影响国民的主要健康问题，由适 宜的卫生人力、适宜医疗技术和基本药物等诊疗手段提 供的、与经济社会发展水平相适应、社会和家庭可负担 得起的疾病诊断、治疗和康复服务。基本医疗卫生服务内容，包括针对人群的疾病监测和控 制等公共卫生服务，又包括针对个体的疫苗接种和孕产 妇保健等公共卫生服务，还包括社会可承受的具有成本

16、 效果的基本临床服务。,（一）关于“基本医疗卫生服务”和“非基本医疗卫生服务”,基本医疗卫生服务主体：包括专业公共卫生机构提供的 针对疾病和危险因素的预防服务，也包括防治结合的基 层医疗卫生机构提供的预防保健服务和临床服务，还包 括由二、三级医院利用基本医疗条件、基本医疗技术和 基本药物提供的临床服务。在推动医改中，要把握好基本和非基本的界限，发挥政 府在保基本中的作用，同时，要发挥市场在非基本医疗 服务当中的作用。,（二）关于基本公共卫生服务均等化,世界卫生组织定义：公共卫生是一门通过有组织的社 会活动来预防疾病、延长寿命和促进心理和身体健康，并能发挥更大潜能的科学和艺术，其目标是保证每 个

17、公民实现健康和长寿的权利。公共卫生服务属于社会公共产品，面对的是公众需求 而不是个体需求，追求的是全体社会成员健康。这种 服务，很难由个人提供和选择购买，也没有办法完全 靠市场机制来获得，只能由政府提供和支持。,（二）关于基本公共卫生服务均等化,公共卫生服务惠及全体居民，投入产出效率高，是卫生工作的优先重点。医改方案提出基本公共卫生服务均等化，是医改的最大亮点之一。提出了“均等化”的概念。基本公共卫生服务均等化是指全体城乡居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等的获得基本公共卫生服务。保障权益，人人享有服务的权利相同；服务内容，既有面向全体居民的公共卫生服务；也有面向不同群体

18、的公共卫生服务，均等化并不意味着每个人都必须得到完全相同、没有任何差异的基本公共卫生服务。,（二）关于基本公共卫生服务均等化,明确了“均等化”现阶段的主要内容：包括9类基本公共卫生服务项目和6个重大公共卫生项目。建立了“均等化”的保障机制：基本公共卫生服务所需资金全部由政府承担，2009年不低于15元，2011年提高到不低于20元；重大公共卫生服务项目由政府专项资金保障。明确了“均等化”的实施主体：基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构也可提供。重大公共卫生服务项目主要通过专业公共卫生机构组织实

19、施。,（二）关于基本公共卫生服务均等化,在医改近期五项重点改革中，促进基本公共卫生服务均等化，任务最具体，方法最明确，保障最到位。这项改革主要由卫生部门组织实施，特别是县市区卫生部门是直接组织者，负有义不容辞的责任。当前要全面落实公共卫生服务项目和任务指标，切实加强对公共卫生服务项目实施情况的考核评估。,（三）关于实施国家基本药物制度,世界卫生组织定义，基本药物是指满足大部分 群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的 数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够 承受得起的药品。国家基本药物目录（2009年基层版），基本 药物共307种，其化学药品和生物制品205种，中成药102种。,1、关于基本

20、药物品种问题,目前，国家307种基本药物我省实际招标采购到291种。药物品种不足问题：基本药物“用不够”和“不够用”并存；规模大的中心卫生院药品需求矛盾突出；大医院的用药和基层存在差异，转诊患者用药不方便。解决办法：实施基本药物制度的基层医疗卫生机构，在优先使用国家基本药物品种的基础上，可以增加使用部分非国家基本药物目录的药物。增补药物目录暂以市州为单位，由各市州政府根据本地实际确定，增补药物品种数量70-90个。,1、基本药物品种问题,增补药物的品种，在城镇职工基本医疗保险目录（甲类）和新农合作药品目录中合理遴选。增补药物的采购，按照不高于国家和省公布的最高零售价格、不高于当地基层医疗机构实

21、际平均进价、不高于当地零售药店平均销价的原则，以试点县市区为单位统一进行询价采购，由物价部门确定药品零售价。增补的药物，必须执行国家基本药物制度的相关政策，全部实行零差率销售。,2、基本药物价格问题,2009年底，我省基本药物中标价格比国家发改委公布的基本药物零售指导价平均下降了53.21%，降幅为全国之最。总体上中标药品价格比以前的进价要低，但有少数品种或品规的中标价高于以往的实际进价。基本药物价格不是越低越好，而是价格合理，药价太低难以保证基本药物的生产供应和质量。,3、基本药物配备使用问题,基层全部配备使用基本药物，是指基层医疗机构只能销售包括增补的品种在内的基本药物，但医生仍然可以根据

22、病情需要开具其他药品。不允许基层医疗机构配备销售除了基本药物和我省增补药物以外的其他药品，是为了规范基层医疗机构用药行为，改变“以药养医”的机制。如果实行基本药物零差率销售的同时，销售加价的非基本药物，基本药物制度将被打乱。,（四）关于统筹推进基层医疗机构综合改革,1、建立健全基层医疗机构的补偿机制。基层普遍反映补偿不到位，已经严重影响基本药物制度的顺利实施。据调查，36个县市区，有16个县市区基层医务人员月平均工资有不同程度增加，有20个县市区有不同程度的下降。补偿不到位的原因,无力投，县级财政确有困难,不敢投，基层的情况底数不清,不愿投，担心花钱买不到机制,1、建立健全基层医疗机构的补偿机

23、制,按照“核定任务、核定收支，绩效考核补助”的办法，核 定基层医疗卫生机构财政补助的原则通盘考虑，保证人 员合理待遇、保机构正常运行。实行收支两条线是最简单实用的办法。不具备收支两条 线条件的，基层医疗卫生机构经常性收入不足弥补经常 性支出的差额部分，政府要纳入预算足额安排。探索通过医保基金购买服务等方式进行多渠道补偿。,1、建立健全基层医疗机构的补偿机制,目前，国家正在研究制定基层医疗卫生机构补偿方案，明确各级政府的分担比例，中央财政加大对实施基本药 物的补助。今年省政府已给36个实施基本药物制度的县市区下拨 5000万专项补助资金，近期省政府将再增拨补助，估计 不少于5000万。基层医疗卫

24、生机构建设历史负债问题国家正在调研,2、明确基层医疗卫生机构的功能定位,基层医疗卫生机构的功能定位直接关系到 人员编制、财政补偿、用药范围等关键问 题，对实施基本药物制度至关重要。一些中心乡镇卫生院，功能和服务范围都 已经接近医院水平，普遍反映实施基本药 物制度难度较大。,2、明确基层医疗卫生机构的功能定位,医改对基层医疗卫生机构的定位十分明确，就 是基本医疗和公共卫生服务。对规模较大，服务范围已经超出功能定位的中 心乡镇卫生院，是否可以逐步引导转型为公立 医院，执行公立医院的相关规定，对其承担的 公共卫生服务，采取核定任务、购买服务的办 法进行补助；或者进行分离，将其公共卫生和 基本医疗服务

25、功能独立出来，需要进一步调查 研究。,3、核定基层医疗卫生机构的编制,乡镇卫生院人员编制按每1000人服务人口配备人的标准核定。实行“定编、定岗、不 定人”。建立起能进能出、竞争上岗的用人机制，使乡 镇卫生院实际用人情况和编制数量相符，同时 做好新老制度衔接，平稳过渡，保证基层医疗 卫生机构正常运行。,4、建立基层医疗卫生机构绩效考核制度,将医疗卫生机构的收入与基本药物制度的执行、公共卫生和基本医疗卫生服务、门诊和住院 费用控制等挂钩，与药品收入脱钩；将医务人员的收入与医疗服务的数量、质量、效率和满意度挂钩，与创收能力脱钩，变多收 多得为优劳多得。防止回到计划经济的老路，吃“大锅饭”。,5、关

26、于基本药物零差率销售对乡村医生的影响,药品销售收入普遍占乡村医生收入的70%以 上，零差率销售对村医的收入造成一定影响。探索将实施乡镇卫生院和村卫生室一体化管理的 村卫生室纳入基本药物制度实施范围；没有纳入一体化管理的，允许药品加价销售，通 过提高公共卫生服务补助标准，进行合理补偿。目前，我省按照农村服务人口每人3元的标准给村 卫生室基本公共卫生服务补助，待基本公共卫生 服务经费调整后，再适当增加。,(五)关于基层卫生人才队伍建设,我省乡镇卫生院本科学历的医生比例不到3%，拥有中级 以上职称的医生仅占1.4%，城市社区卫生服务中心全科 医生占医务人员的比重仅为9.4%。近年来，我省在破解基层卫

27、生人才队伍建设难题方面，采取了一系列措施，如：定期培训基层卫生人员；对无 正规学历的农村在岗卫生人员实施中专学历教育；定向 免费为农村培养医学本科生；对乡镇卫生院专业技术人 员晋升高级专业技术职务任职资格实行单独评审等。,(五)关于基层卫生人才队伍建设,2010年3月，国家发改委、卫生部等6部门印发以 全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划 目标：近三年基本实现城市每万名居民有1-2名全 科医生，农村每个乡镇卫生院有1名全科医生。任务：招收本科医学毕业生进行全科方向住院医师 规范化培训，培训合格后，安排到基层工作；开展 岗位培训，招聘执业医师；完善配套政策，建立科 学合理的人才管理和使用机制

28、。,（六）关于建立科学合理的医保支付制度,支付方式是指卫生服务付费方对卫生服务提供方（医院、医生）所提供服务进行费用补偿的方式。世界各国采取的支付方式主要有：按项目收费、按病种收费、病例组合（DRGs）支付、按人头付费、总额预付等。我国目前主要采取按项目收费方式，为多开药、开贵药、多做检查等提供了制度土壤。,（六）关于建立科学合理的医保支付制度,探索按不同疾病治疗特点和不同医疗卫生机构的服务特点，分别引入各种不同的支付方式，如按病种、按人头、总额预付等支付方式，使医院和医生的行为发生变化，促进医疗机构、患者、医保机构之间的良性互动和互相制约监督。,（七）关于推进公立医院改革试点,公立医院改革的

29、方向，坚持公立医院的公益性质，促进公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。,公立医院改革试点的主要任务,当前公立医院改革的重点,加强县级医院服务能力建设；提高公立医院运行效率；建立公立医院与基层医疗卫生机构 的分工协作机制。,1、加强县级医院服务能力建设,明确县级医院建设标准，并加大对县级医院的 投入，改善县级医院的业务用房和装备条件，提高县级医院服务能力；加强县乡两级卫生队伍和技术建设，提高农村 卫生人才素质和能力水平，逐步缩小城乡医疗 服务结构性、体制性差距，探索构建城乡一体 化的医疗服务体系。,2、提高公立医院运行效率,优化诊疗流程，改善服务态度；加

30、强成本核算和控制，降低医疗服务成本；规范临床检查、诊断、治疗、用药行为；改革内部人事制度和分配激励机制；建立以电子病历为核心的信息系统。,3、建立公立医院与基层的分工协作机制,分工协作机制是连接公立医院改革和健全城乡基层医疗卫生服务体系两大医改重点工作的纽带，对于优化卫生资源配置，缓解群众看病难、看病贵问题具有重大意义。,3、建立公立医院与基层的分工协作机制,明确二级以上公立医院的功能定位，引导一般诊疗下 沉到基层，实行分级医疗、双向转诊；充分发挥价格、医保支付政策等引导和调控作用，鼓 励医院通过合作、托管、重组、组建医疗集团等方式，与基层卫生服务机构建立紧密的协作关系；对于隶属于不同层级政府的医院和基层医疗卫生机构，可以“技术、管理”协作为主，强调“合作不合并，合 作要紧密”，体现三个不变，即“人员身份、行政体制、投资渠道不变”。,结 语,随着医改的逐步深入，改革的综合性进一步增强，改革的复杂性进一步凸显，近期五项重点改革措施实施进入了关键阶段，必须坚定信心、攻坚克难，确保完成改革任务。坚信有党和政府强有力的组织领导，有社会主义制度集中力量办大事的优越性，有改革开放30年经济发展奠定的物质基础，有全社会的关心、支持和参与，改革的宏伟目标一定能实现。,谢 谢！,