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1、重性精神疾病双相障碍主任医师湖南省长沙市,一：双相障碍,定义双相障碍（BP）也称双相情感障碍，一般是指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。躁狂发作时情感高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作则情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状；,一：双相障碍,定义双相障碍（BP）也称双相情感障碍，一般是指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作。躁狂发作时情感高涨、言语增多、活动增多；而抑郁发作则情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状；,单相重症抑郁缺铁性贫血跌倒酒精使用慢性阻塞性肺疾病双相情感障碍先天异常骨关节炎精神分裂症强迫症,Murray&Lopez 1996,全球伤残,19
2、90,双相障碍负担,双相障碍名人,费雯丽,海明威,三毛,二、流行病学资料,首发年龄高峰：15-19岁高患病率(国内：0.5-1.5%，国外：5-8%)高复发率（90%病人多次复发）高死亡率（25%-50自杀未遂，11%-19%自杀身亡）高同病率（40%酒依赖或药物依赖）,三、病理生理学机制,1.遗传因素 患者亲属患本病概率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患病概率就越高单卵双生同病率为40%-80%，而双卵双生子为10%-20%双相障碍的遗传方式无定论，多基因遗传模式分子遗传学研究：尚无定论,三、病理生理学机制,2.神经生化因素 5-羟色胺（5-HT）假说多巴胺（DA）假说r-氨基丁酸（
3、GABA）假说其它,正常情况,MAOI,MAOI,抑郁状态,三、病理生理学机制,3.神经内分泌因素 双相障碍患者具有神经内分泌改变。下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）和下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）功能异常，其变化能体现对双相障碍发生的重要性研究发现，MRI检查双相障碍患者的垂体较正常对照组增大,三、病理生理学机制,4.心理社会因素与社会经济地位和负性生活事件无明显关系，首次发作常与患者的应激性生活事件相关，以后的躁狂或抑郁发作与外部的生活事件无关双相障碍患者多数易变、不稳定，无躁狂抑郁发作时可能是新事物的探求者。具有情感旺盛性人格特征易患双相障碍常合并酒精及物质滥用,四、双相障碍诊断,DS
4、M-IV到DSM-V的变迁双相障碍亚型躁狂抑郁症状双相障碍的诊断面临挑战,DSM-IV和DSM-V中双相障碍诊断目录的变化,DSM-5中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。,双相障碍的情绪变化,双相 I 型障碍 躁狂发作通常出现在重性抑郁之后双相 II 型障碍重性抑郁发作伴至少1次的轻/中度躁狂发作交替出现环性心境许多轻躁狂和抑郁症状，但发作次数和严重程度未满足双相I型障碍或双相II型障碍的诊断标准，物质所致双相障碍躯体疾病导致双相障碍其他特定的双相障碍许多临床症状，但未满足双相情感障碍或其特殊亚型的诊断标准，例如临床医疗所致的双相障碍（解释，如临床常用药物所致抑郁躁狂，抗抑郁药
5、诱发躁狂等）,双相情感障碍的亚型,American Psychiatric Association 2000,5.9%,9.3%,31.9%,52.7%,症状频率,n=146,双相 I 型;n=86,双相 II 型随访时间:a12.8 年;b13.4 年,Judd et al 2002;2003,抑郁期,躁狂/轻躁期,循环/混合期,2.3%,1.3%,50.3%,46.1%,双相 I 型a,双相 II 型b,不考虑双相障碍亚型，患者大多数时间都处于抑郁阶段,无症状期,2003年4月1日，由于饱受多年抑郁症的折磨，香港著名影星张国荣自杀身亡，年仅47岁,张国荣,抑郁症名人,崔永元,抑郁发作,“三
6、低”,情绪低落,思维迟缓,活动减少,唉声叹气自杀,缄默不语,独居一隅少动,躁狂发作,情绪高涨,躁狂发作,“三高”,情绪高涨,思维奔逸,活动增多,从高兴愉快到欣喜若狂与其处境不相称,言语滔滔不绝声嘶力竭,手舞足蹈忙碌不停,双相抑郁的特征,American Psychiatric Association 2000,认知缺乏自重注意力差犹豫不决自杀观念自责,躯体变化方面睡眠内分泌功能食欲和/或体重活性精力思维和语言迟缓,情感悲伤情感淡漠兴趣缺乏易激惹焦虑绝望,情感单纯躁狂兴奋、欣快或易激惹心境膨胀 夸大冲动焦躁/混合型躁狂抑郁/焦虑共混合 易激惹敌对或暴力,认知思维奔逸 随境转移自知力缺乏 紊乱注意
7、力受损理解力受损,精神病性妄想 幻觉 感觉机能亢进,躯体急速或急迫性言语能量增加睡眠需要减少性欲增加过度的主动行为、社交行为和敌对行为具破坏性质的鲁莽、异乎寻常的行为 失眠和内分泌失调,躁狂及混合发作的特征,American Psychiatric Association 2000,轻躁狂特征,轻躁狂表现为比躁狂严重程度轻的表现形式，其与躁狂存在以下一些不同特征,轻躁狂患者存在明显的持续兴奋、膨胀或易激惹心境的周期，持续时间不少于4天，这与通常的非抑郁心境不同,American Psychiatric Association 2000,明确诊断可能需经过10年时间与其他疾病的症状重叠可能导致误
8、诊 1/3患者误诊 一些患者得到明确诊断之前至少经过4位医师就诊患者否认诊断共病(例：焦虑障碍,饮食障碍,物质滥用)儿童/青少年(误诊,病耻感),双相障碍诊断面临的挑战,Evans 2000;Hirschfeld 2002,2003;Citrome 2005,双相障碍:未识别和未诊断,Hirschfeld 2003,正确诊断为双相情感障碍,误诊为单相抑郁,误诊为其他疾病,31.2%,19.8%,49.0%,心境障碍问卷阳性率(美国人群),n=85,358,治疗依从性下降,共病,可能更早起病,Colom et al 2000;Pollack et al 2000;Vieta et al 2001
9、;Keller 2006,共病使双相障碍诊断管理更复杂,双相障碍治疗,Weiden Lacro et al 2002,控制双相障碍包括治疗躁狂或抑郁以及预防复发许多治疗双相情感障碍的模式或单独或合并使用药物治疗心理治疗 电抽搐治疗依从性差会增加复发风险没有哪一种治疗方法可以同时对双相情感障碍各阶段均有效以及可以同时治疗双相I型障碍或双相II型障碍或快速循环型,双相情感障碍治疗目标,终极治疗目标 情绪稳定理想的治疗为通过有效改善双相I型、双相II型和快速循环型患者的症状及预防复发达到情感稳定状态,Vieta 2005,短期,-控制急性期症状,-预防复发-治疗可接受性/依从性,长期,锂盐对典型躁狂
10、疗效优于混合型躁狂及快速循环型起效慢,抗惊厥药对严重躁狂无效耐受性问题 l 药物相互作用,抗抑郁药可能加重躁狂，甚至转躁,传统抗精神病药对躁狂有效，对抑郁无效耐受性问题，尤其是锥体外系综合征,非典型抗精神病药对躁狂有效，部分非典型抗精神病药有数据表明对抑郁有效副反应少于典型抗精神病药,双相情感障碍的传统治疗,FDA批准治疗方法,Physicians Desk Reference 2007,双丙戊酸钠,锂盐,疗效,耐受性,卡马西平,50%患者对以上情绪稳定剂单药或合并治疗有效,对表现欣快的躁狂更有效可能对其他周期疗效较差震颤,体重增加,镇静作用,胃肠反应治疗范围狭窄,对混合躁狂的疗效优于锂盐镇静
11、作用,胃肠反应,震颤,体重增加,锂盐或双丙戊酸盐的替代疗法肝细胞色素酶 3A4 诱导物,镇静作用,眩晕,共济失调,复视,体重增加轻于锂盐和双丙戊酸盐,锂盐,双丙戊酸钠以及卡马西平治疗躁狂,Pope et al 1991;Freeman et al 1992;Gerner 2006,疗效,耐受性,效应,锥体外系综合征(包括静坐不能)迟发型运动障碍 高泌乳素血症 性功能副反应,耐受性多变，包括锥体外系综合征(静坐不能)嗜睡体重增加高泌乳素血症性功能副反应,等同于锂盐,即使间断服用也会增加迟发型运动障碍的危险率*,与传统抗精神病药相比耐受性更好，通常作为首选,非典型抗精神病药,传统抗精神病药,Nas
12、rallah et al 1988;Tohen et al 1999,2000;Keck et al 2003a,b;Paulsson&Huizar 2003,典型和非典型抗精神病药治疗躁狂,与传统抗精神病药相类似,*与精神分裂症患者相比，双相情感障碍患者更易出现锥体外系综合征(2040%),锂盐治疗双相抑郁,数据表明锂盐治疗典型躁狂较抑郁更为有效主要目标在于对情感障碍的预防，但证据表明对躁狂的预防优于抑郁情感障碍患者使用锂盐长期治疗可以减少自杀的危险率,Young&Hammond 2007,抗惊厥药治疗双相抑郁,拉莫三嗪足剂量治疗研究表明优于安慰剂(双相I型患者)必须缓慢滴定以减少出现皮疹风
13、险无镇静作用;低性功能障碍不伴随治疗期间转躁狂FDA未批准用于双相抑郁急性期治疗双丙戊酸钠一项安慰剂对照研究未显示出急性期抗抑郁疗效开放性研究表明治疗快速循环型双相障碍有部分抗抑郁疗效与锂盐相比，治疗窗更广FDA未批准用于双相情感障碍维持期治疗,Calabrese et al 1992;1999;Sachs et al 2001,SSRIs,SNRIs和TCAs治疗双相抑郁,Peet 1994;Sachs et al 1994;Stoll et al 1994Nemeroff et al 2001;Post et al 2006,可能改善症状不推荐单药治疗，易转躁风险合并使用情绪稳定剂科降低转
14、躁风险TCAs较SNRIs更容易引起转躁，故TCAs较SNRIs更少使用,TCAs,三环类抗抑郁药SSRIs,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SNRIs,选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,非典型抗精神病药治疗双相抑郁,Vieta 2001;Tohen et al 2003;Calabrese et al 2005Thase et al 2006;Marcus et al 2007,减少转躁或快速循环的风险较传统抗精神病药副反应更小各非典型抗精神病药治疗双相抑郁患者疗效存在区别喹硫平对双相I型和双相II型患者的抑郁核心症状有效奥氮平单药或合并氟西汀治疗双相I型患者可有效改善抑郁症状阿立哌唑
15、单药治疗双相I型抑郁患者与安慰剂相比没有显著差异耐受性与副反应相关，包括锥体外系综合征，体重增加，嗜睡，催乳素升高，性功能障碍，口干以及代谢状况,情绪稳定剂治疗双相躁狂的常见副反应a,拉莫三嗪头痛,皮疹,眩晕,腹泻,梦异常,瘙痒卡马西平眩晕,嗜睡,恶心,呕吐,共济失调,瘙痒双丙戊酸钠缓释片嗜睡,消化不良,恶心,呕吐,腹泻,眩晕,疼痛,腹痛,意外受伤,乏力,咽炎双丙戊酸钠速释片恶心,嗜睡,眩晕,呕吐,乏力,腹痛,消化不良,皮疹,a5%且至少2倍于安慰剂,锂盐急性期躁狂细微手震颤，多尿，轻度口渴 血锂浓度3.0 mEq/L：可导致复杂的临床现象，包括多器官和多系统,非典型抗精神病药治疗双相躁狂的常见副反应a,喹硫平 嗜睡,口干,乏力,便秘,腹痛,体位性低血压,咽炎,体重增加奥氮平嗜睡,口干,眩晕,乏力,便秘,消化不良,开胃,震颤,利培酮嗜睡,张力障碍,静坐不能,消化不良,恶心,震颤麻痹,视力异常,口水增多 齐拉西酮 嗜睡,锥体外系症状,眩晕,静坐不能,视力异常,乏力,呕吐阿立哌唑便秘,静坐不能,镇静,震颤,坐立不安,锥体外系障碍,a5%且至少2倍于安慰剂,Thank you,
