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1、围手术期抗菌药物合理应用,伍三兰武汉协和医院药学部,细菌耐药增长,抗菌药物临床应用管理的背景,抗菌药物合理使用相关政策抗菌药物临床应用指导原则卫医发【2004】285号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫医发【2009】38号卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫医发【2011】56号抗菌药物临床应用管理办法（2012年卫生部第84号令，2012年8月1日实施）史上最严的“限抗令”,明确提出,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（200938号）,一、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理二、严格控制氟
2、喹诺酮类药物临床应用三、严格执行抗菌药物分级管理制度,I类切口手术抗菌药物应用管理目标,综合I类手术使用率 30%七大类手术使用率 5%使用时机合理率（手术前小时给药）100%疗程合理率（一般不超过24小时）100%品种选择合理率 100%联合用药情况（不能）：0%介入诊断预防使用抗菌药物比例：0%,2011-2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求,三级综合医院评审标准实施细则,围手术期抗菌药物应用涉及的问题,抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用专项整治活动方案普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,围手术期预防应用抗菌药物的目的,并非所有手术都需要预防
3、用抗菌药物。,围手术期与手术部位感染,这并不等同于一个外科病人的全部住院期,（peri-operative period）,（SSI）,手术切口分类,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%严重污染-感染切口40%切口分类是决定是否需要抗菌药物预防的重要依据,围手术期预防应用抗菌药物的适应症,经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP)等预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理。,患者因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。术前处理 术前住院时间过长、
4、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。,容易导致SSI的危险因素,手术情况手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。,容易导致SSI的危险因素,病人术前已有3 种危险因素。污染或严重污染的手术切口。手术持续时间超过该类手术的特定时间(T)。,SSI危险指数,（美国国家医院感染监测系统制定）,“手术特定时间”因手术种类而异。一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持
5、续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T。T越长，SSI机会越大。,类(清洁)切口手术围术期预防用抗菌药物,类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。一般无需预防使用抗菌药物预防用药不能代替严格的无菌操作。,类（清洁）手术围术期高危因素,抗菌药物临床应用指导原则,“全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”-清洁手术,白内障手术,普外科类（清洁）手术一般不需预防性使用抗菌药物,腹股沟疝修补术、颈（内）动脉内膜剥脱原则上不需使用,1 Perioperative Antibiotic Prophylax
6、is for Herniorrhaphy and Breast Surgery.N Engl J Med,1990,322:15360.2中国疝和腹壁外科指南(2012年版)3Simons MP,Aufenacker T,Bay-Nielsen M,et al.European Hernia Society Guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult p atients.Hernia.2009,13(4):343-403.,骨科清洁手术预防应用抗菌药物的指征,1.Antibiotic Prophylaxis for Arthr
7、oscopic SurgeryJ.The Journal of Arthroscopic&Related Surgery.2006,22(4):452-454.2.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopy of the Knee:Is It Necessary?J.The Journal of Arthroscopic&Related Surgery.2007,23(1):4-6.,关节镜手术原则上可不预防使用抗菌药物,神经外科手术预防应用抗菌药物的指征,Antibiotic prophylaxis in surgery A national clinica
8、l guideline，2008,眼科清洁手术预防应用抗菌药物的指征,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,白内障切除+人工晶体植入手术,原则上无需全身应用抗菌药物，仅需局部给药（滴眼或局部注射）,不使用抗菌药物,选择抗菌药物时要根据：手术部位的常见病原菌、切口类别、患者病理生理状况；抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。,围术期预防用抗菌药物的选择,围手术期预防用抗菌药物选择,类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素
9、作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和ERCP是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。下消化道手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。,不宜联合用药,围手术期预防用抗菌药物选择,肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。-内酰胺类过敏患者可选用克林霉素预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。（无-内酰胺类过敏患者选用该类药不合理）。,抗菌药物临床应用指导
10、原则卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文）剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,常见手术预防用药推荐表,预防用药方法-给药途径和剂量,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC,et al.N Engl J Med 1992
11、;326:281,预防用药方法-用药时机,Classen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281,预防性应用的时间和手术切口感染的危险性,2847例选择性清洁或清洁污染切口,预防用药方法-用药时机,预防用药方法-用药时机,剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用,预防使用抗菌药物用药时机判断,术前小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）-术前给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间），准确到分。病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算,宜在医嘱记录中注明：“术前30min”或“术前0.5-2h”使用或“带入手术室
12、”，且医嘱执行时间要相符合。,预防用药方法术中追加给药,特殊情况需延长使用时间应在病程记录中记录原因。,预防用药方法用药疗程,类切口手术（高危因素者）：一般应短程用药，择期手术结束后不必再用。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可；若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。II类（清洁污染）切口手术：手术预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时；III类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。,Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。北京、
13、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等,腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析J,中华外科杂志,2001,39(10):770-772.,预防用药方法用药疗程,减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物减少护理工作量,短程预防用药的优点,以术后最后一次给药时间为结束时间，以麻醉记录中切皮时间为起始时间，两者相减，按24h、24-48h、48-72h、72h 记录。疗程合理率统计时间标
14、准：清洁手术以24小时内停药为合理，统计合理率。,预防用抗菌药物使用疗程合理性判定,预防用药的判定,术前、术后3日内只要全身使用过一剂或以上即须计入。,如术前、术后2天内未使用，术后第3天后使用，应寻找证据是否为术后感染治疗用药，如确无感染证据，也应计入。,术后48小时内未使用，但出院带抗菌药物不计。,术后24小时内即出院并带抗菌药物计入预防使用。,手术治疗用药，注意病历书写,手术治疗用药不计入预防用药比例,术后感染确需使用抗菌药物进行治疗时，需在病程记录中写明使用原因。,根据病情需要确定相应疗程。,根据可能感染病原菌选择相应的药物，无需按照预防选药。,用药原因,疗程,病原菌,ATTENTIO
15、N,督查的类切口手术,综合性医院：七大类：甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补、关节镜检查、颈（内）动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术,督查的类切口手术,甲状腺手术：甲状腺切除术、部分切除术、大部切除术、次全切除术、病损切除术、根治术、改良根治术乳腺手术：乳房切除术、部分切除术、次全切除术、改良根治术、根治性切除术、扩大根治性切除术、病损切除术、腺叶切除术、象限切除术、缩小成形术、重建术腹股沟疝手术（包括补片修补术）：腹股沟疝修补术、直疝修补术、斜疝修补术、无张力修补术、斜疝疝囊高位结扎术关节镜检查手术：膝、髋、肩关节镜检查手术颈（内）动脉内膜剥脱手术颅骨肿
16、物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅骨切除术经血管介入手术白内障手术：囊内摘除术、囊外摘除术、针吸术、剪除术、超声乳化抽吸术、切割吸出术、白内障切开术心脏手术：瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、缺损修补术、冠状动脉搭桥术、心脏动脉瘤切除术等开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术膝髋关节置换手术：膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊
17、肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺部分切除术（II类切口手术）,督查的类切口手术,专科医院肿瘤医院：甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除手术，以及颅内肿瘤，骨、关节肿瘤，心脏动脉瘤，肾脏、肾上腺肿瘤，神经源性肿瘤，子宫、附件、宫颈等妇科术儿童医院：甲状腺切除、乳腺手术、疝修补、鞘膜积液切除、睾丸固定、赘生指切除、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除，以及心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术 妇产医院（含妇幼保健院、妇女儿童医院的妇产科）：输卵管切除、输卵管妊娠切开取胚、附件切除、卵巢畸胎瘤剥出、卵巢囊肿剥出、子宫肌瘤剥出术（除外截石位手术和经阴道手术）、乳腺手术 口腔医院：腮腺良性肿物切除、鳃裂
18、囊肿摘除、颈部神经鞘瘤摘除、面颈部脂肪瘤切除（未涉及口鼻腔和唾液腺）、颈动脉体瘤摘除、下颌下腺良性肿物切除术,病例剔除标准：下列情况须剔除不属于I类切口手术不在以上督查范围内的手术属于I类切口的手术但术前即存在明确感染术后2日内即有明确感染征象的病例（该种情况难以确定术后用药是否为预防使用）不能确定术前、术后2天内是否存在感染的病例,督查的类切口手术,类切口手术预防使用抗菌药物比例,预防使用抗菌药物比例（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）100%。综合I类切口预防使用抗菌药物比例：所有由信息专家随机抽取的I类切口手术归档病历，符合检查要求病例100份统计。原则上
19、不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例：甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术（各专科医院不同），作为统计使用比例。,介入诊断预防使用抗菌药物比例,只检查综合医院有的综合性医院未开展冠状动脉造影，自然缺项，分值加到“3.1 综合I类切口预防使用抗菌药物比例”项病例数：信息专家抽取心脏介入诊断病历30份，再次随机后按从上到下先后顺序，剔除不属于单纯冠状动脉造影的病例，至符合要求病例20份预防使用判定：只要有1例预防使用，该项即不得分。注意：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质，未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分,预防用抗菌药
20、物品种选择合理率,病例：预防使用抗菌药物病例作统计，冠脉造影病例不计术前、术后任何一次预防用药品种选择不合理，即评定为不合理治疗用药不评估,第一代头孢菌素：头孢唑林第二代头孢菌素：头孢呋辛阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术如性价比较差品种比例高（50%），适当减分（应得分基础上再减20%，终得分4舍5入）-内酰胺类过敏患者可选用克林霉素、磷霉素（无-内酰胺类过敏患者选用该类药不合理）出院带药不评估品种选择合理性,品种合理性评定：,预防用抗菌药物品种选择合理率,预防使用抗菌药物用药时机合理率,病例：预防使用抗菌药物病例作统计，冠脉造影病例不计合理率
21、（I类切口手术前小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%术前小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）-术前给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间，如使用PDA扫描则采用扫描时间），准确到分病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算,在病历中查找术前预防用药及用药时间,用药时间,术前预防使用抗菌药物,在手术麻醉记录中查找手术切皮时间,切皮时间,切皮时间图标,预防用抗菌药物使用疗程合理率,病例：预防使用抗菌药物病例作统计，冠脉造影病例不计预防用抗菌药物使用疗程：以术后最后一次给药时间为结束时间，以麻醉记录中切皮时间为起始时间，两者相减，按24h、24-48h、48-72h、72h 记录。疗程合理率统计时间标准：以24小时内停药为合理，统计合理率合理率（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%,术后预防用药结束时间,术后预防使用抗菌药物,上午停药：10:30AM及之后停药计使用一剂,预防用抗菌药物联合用药情况,综合医院和专科医院均由所抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为评估统计病例冠状动脉造影病例不计治疗用药不计,结 语,观念-更新习惯-改变,任重道远，让我们一起努力！,
