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1、基础麻醉与局部麻醉,麻醉方法的分类,麻醉方法简单分类如下：1、全身麻醉 吸入全身麻醉 静脉全身麻醉 2、局部麻醉 表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉 3、椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞（腰麻）硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉）骶管麻醉（骶麻）腰硬联合麻醉 4、复合麻醉 5、基础麻醉,基 础 麻 醉,重点掌握基础麻醉的：概念 适应症 基本操作原则 常用药物 基础麻醉的目的主要在消除病人的精神创伤,基 础 麻 醉,一、概念 麻醉前使病人神志消失进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别：前者必须产生神志消失的效果 后者则不使病人神志消失为
2、原则,基 础 麻 醉,二、适应症 1、需要手术而又不合作的儿童 2、精神非常紧张、不能自控的病人 3、因各种原因而失去自控能力者,基 础 麻 醉,三、基本操作原则 1、基础麻醉必须由麻醉医师实施，并有麻醉记录 2、基础麻醉可在病人进入手术室前或在手术室内进行 3、注药后应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定 4、在基础麻醉下进行其他有创操作时，应有麻醉科医师观察病人,基 础 麻 醉,四、常用药物硫喷妥钠基础麻醉3个月至6岁以下儿童 有助于消除病儿的精神创伤使局部麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉能成功的用于小儿手术 氯胺酮既可作基础麻醉，又可产生全麻,基 础 麻 醉,四、常用药物 用法1、
3、硫喷妥钠 2%-2.5%，10-20mg/kg深部肌内注射严禁在皮下、动脉内及神经部位注射；10%，45-50mg/kg，不超过1.5g，于麻醉前15-30分经直肠灌入，5-15分钟起效，20-30分钟可达深睡眠状态,基 础 麻 醉,四、常用药物 用法 2、氯胺酮 3-5mg/kg，肌内注射 1-5分钟出现麻醉 持续15-30分钟 剂量过大时，有可能抑制呼吸,基 础 麻 醉,四、常用药物 用法 3、咪达唑仑 常用于成人，肌内注射 如进入手术室：，静脉注射,局 部 麻 醉,一、概念 局部麻醉（local anesthesia）是指用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应
4、区域产生麻醉作用。临床上简称“局麻”。,局 部 麻 醉,二、优点：病人神志清、对生理干扰小、并发症少、操作简单、设备要求少、安全有效、价格低。缺点：不适合于手术大、部位广、病情重、不合作、年老体弱者及小儿。,局 部 麻 醉,三、常用的方法有：表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 神经阻滞,局 部 麻 醉,四、局部麻醉的一般原则1、一般由术者实施，应熟悉局麻药的药理性质及不良反应，并有处理意外事件的能力2、应禁食8小时，禁饮4小时，不能合作而又必须行局麻者可在基础麻醉下施行3、应询问病人对局麻药有无不良反应，选择适当的局麻药及其浓度和剂量，至少两人核对4、麻醉应完善，达到无痛，避免疼痛刺激引起的全身
5、反应5、可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮层的兴奋性,局 部 麻 醉,五、局部麻醉的适应症及禁忌症 适应症：体表手术及介入性检查的麻醉等 禁忌症：局部感染、恶性肿瘤,局 部 麻 醉,六、常用局麻药：普鲁卡因(procaine)丁卡因(tetracaine)利多卡因(lidocaine)布比卡因(bupivacaine)罗哌卡因(ropivacine),局 部 麻 醉,七、局麻药的化学结构和分类 局麻药的共同特点是由三个基本部分组成，分别为芳香族环、胺基团和将二者连接起来的中间链，中间链分为酯链和酰胺链，根据中间链的不同将局麻药分为两大类：酯 类：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗
6、哌卡因,局 部 麻 醉,八、局麻药的理化性能和麻醉性 理化性能较重要的是 离解常数 脂溶性 血浆蛋白结合率,局 部 麻 醉,理化性能和麻醉性 离解常数PKa 决定起效作用时间、弥散性能 PKa愈大、离子部分愈多，起效作用 时间越长，普鲁卡因起效慢于利多卡因 PKa愈大，弥散性能越差，普鲁卡因弥散性能差于利多卡因,局 部 麻 醉,理化性能和麻醉性 离解常数PKa 普鲁卡因PKa=9.0 2.5%丁卡因 PKa=8.5 7.4%布比卡因PKa=8.1 16.6%利多卡因PKa=7.9 24.0%（在组织液中PH=7.4 它们的非离子部分所占百分值）利多卡因起效快、弥散性能强,局部麻醉,理化性能和麻
7、醉性 脂溶性 决定局麻药效能，脂溶性越高麻醉效能越强。布比卡因罗哌卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因,局 部 麻 醉,理化性能和麻醉性 蛋白结合率 布比卡因 95.6%罗哌卡因 94%丁卡因 75.6%利多卡因 64.3%普鲁卡因 5.8%与作用时间有密切关系结合率越高作用时间越长,局部麻醉,理化性能和麻醉性 分类 根据离解常数、脂溶性、蛋白结合率 即局麻药的麻醉效能，将它们分为三类,局部麻醉,理化性能和麻醉性 分类 麻醉效能弱，作用时间短：普鲁卡因 麻醉效能中，作用时间中：利多卡因 麻醉作用强，作用时间长：布比卡因 罗哌卡因、丁卡因 对局部麻醉药应该综合评价,局 部 麻 醉,九、局麻药体内过程 吸收
8、量和速度决定血药浓度，受下列因素影响（1）、药物剂量（2）、作用部位（3）、局麻药的效能（4）、血管收缩药物,局 部 麻 醉,局麻药体内过程 分布 吸收入血后首先分布到脑、肺、肝、肾等高灌流器官。然后以较慢的速度分布到肌肉、肠、皮肤等血液灌流较差的部位。,局 部 麻 醉,局麻药的体内过程 生物转化和消除仅有少量以原型从尿中排出，代谢产物的水溶性更高，并从尿中排出。酯类局麻药主要是被血浆假性胆碱酯酶水解，酰胺类局麻药在肝脏微粒体酶系水解,局 部 麻 醉,十、局麻药的毒性反应 原因 一次用量超过病人的耐量 误注入血管内 作用部位血供丰富 病人体质弱，耐受力降低 血药浓度超过阈值,局 部 麻 醉,局
9、麻药的毒性反应 临床表现 早期出现头晕、耳鸣、口唇麻木、寒战、定向力障碍等，重者出现抽搐或惊厥，呼吸循环衰竭，抢救不及时容易导致死亡。,局 部 麻 醉,局麻药的毒性反应 预防选用最低有效浓度局麻药，不超过限量严防血管内误注局麻药中加入适量肾上腺素长短效局麻药混合使用 用安定类或巴比妥类药物，提高局麻药致惊域值改善或纠正病人病理生理状态,局 部 麻 醉,局麻药的毒性反应 治疗 立即停止用药 保持呼吸道通畅，用面罩吸入高浓度氧；轻者静脉注射安定5-10mg，重者（已发生抽搐或惊厥）静注硫喷妥钠1-2mg/kg，或静注肌松药行气管插管人工呼吸 使用血管活性药物，维持血流动力学平稳 如出现呼吸心跳停止
10、，立即心肺复苏,局 部 麻 醉,局麻药的过敏反应 罕见，两类局麻药中，又以酯类多见，酰胺类极罕见。可分为速发型与迟发型，迟发型较速发型常见。,局 部 麻 醉,局麻药的过敏反应 处理 处理：参照有关过敏性疾病治疗。预防过敏反应需做皮试，但假阳性、假 阴性率较高，很不可靠，各家执行不一样。若酯类过敏可疑时可用酰胺类皮试，若阴性可改用酰胺类，但仍需结合临床。,常用麻醉药的浓度、剂量与用法,局 部 麻 醉,局麻方法 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经阻滞麻醉,局 部 麻 醉,一、表面麻醉 将穿透力强的局麻药施于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称之为表面麻醉
11、。常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或检查。常用药物：1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因。,局 部 麻 醉,二、局部浸润麻醉 将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称为局部浸润麻醉。基本操作方法：“一针法”，目的是减少穿刺痛。常用药物：0.5%普鲁卡因或0.25-0.5%利多卡因。,局 部 麻 醉,三、区域阻滞 包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的的神经纤维，称为区域阻滞。,（,区域阻滞,局 部 麻 醉,四、神经阻滞 在神经干、节、丛的周围注射局麻药，阻滞冲动传导，使所支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞。临床上常用的阻滞方法有：臂丛神经阻滞 颈
12、丛神经阻滞 肋间神经阻滞 指（趾）神经阻滞,局 部 麻 醉,丙 泊 酚,目前最常用的麻醉药物之一，休克患者、心功能不良患者禁用。主要副作用：对静脉有刺激；呼吸抑制明显，必要时应行人工辅助呼吸，恶心、呕吐的发生率约为2%-5%；,3肌肉松弛药,（1）琥珀胆碱：（司可林）起效快，肌松完全且短暂。目前已不常用，可引起血清钾升高，眼压、颅内压升高；术后肌痛。目前临床较少应用。,3肌肉松弛药,（2）维库溴胺（万可罗宁）：肌松作用强，为泮库溴胺的1-1.5倍，但作用时间短。起效时间为2-3分钟，临床作用时间为25-30分钟。临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛。严重肝、肾不良者慎用。,局 部 麻 醉,神经阻滞麻醉：臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞 将在以后进行专题学习,小 结,本节课主要介绍基础麻醉的适应症、操作原则及常用药物常用局麻药的种类、性能、浓度、用法及不良反应局部麻醉的一般原则、禁忌症、局部麻醉方法及应用,谢谢大家!,
