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1、弥漫性血管内凝血,一.正常凝血机制 1.凝血因子:因子:I(纤维蛋白原)纤维蛋白原,凝血酶原,纤维蛋白,纤维蛋白肽A,DICSLE AT-III,II(凝血酶原)凝血酶原,Xa,凝血酶,肽段F 1+2,AT-III蛋白C蛋白S,III（组织因子）IV（钙离子）V（不稳定因子）VI（无此因子）,VII(稳定因子)a.决定PT(prothrombin time)值 b.V-k 肝功能,VII,c.输注新鲜血浆可纠正 VII,VIII(血友病甲因子)IX(血小板复合因子II)X(stuart-prower因子),XI(血浆凝血致活酶前体)XII(Hageman因子)XIII(纤维蛋白稳定因子)PK(
2、激肽释放酶原)HMWK(高分子量激肽原)PK,HMWK+XIIa,激肽释放酶,XII,XIIa,2.凝血途径内原性:XII XIIa 外:组织损伤 XI XIa VII IX IXa,PF3,PL,X Xa,APTT(activated partial thromplastin time),Xa(凝血活酶)II 凝血酶,2+,PL,PT(prothrombin time),I,纤维蛋白单体,多聚体,不可溶性 多聚体,Ca,2+.,XIIIa,XIII,TT(thrombin time),二.抗凝系统1.抗凝因子 AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-III)肝素(Hepari
3、n)低分子肝素(Nadroparin)蛋白C AT-III IIa,XIa,IXa,Xa,PK,+,肝素,灭活,蛋白C 激活态PC Va,VIIIa.,灭活,2.纤维蛋白分解 t-PA(组织纤溶酶原激活物,tissue plasminoge activator),纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白原,碎片X,Y,E,D,D,D-二聚体,鱼精蛋白+FDP(fibrin degradation product),3P(+),FDP20mg/L D-二聚体(+),三.DIC 病因与机理 启动 a.内源性 XII XIIa b.外源性 单核细胞 III因子 内皮细胞 PAI-1(纤溶酶原激活物抑制物-1)内毒
4、素 激活血小板及补体系统 c.内毒素血症 中性粒细胞粘附 损伤内皮细胞 巨噬细胞,单核细胞,内毒素,内毒素,内毒素,T细胞,(二)控制机理1.启动DIC防护机理 1)DIC中产生的凝血酶形成复合物而灭活 a.内皮细胞-硫化乙酰肝素-AT-III-凝血酶 b.血栓调节蛋白-凝血酶 2)凝血酶激活PC,灭活Va,VIIIa 3)抑制PAI-1和激活t-PA产生纤溶 4)TFPI(组织因子途径抑制物)抑制III因子 5)单核细胞移去可溶性纤维蛋白单体复合物和III因子 6)肝细胞清除IXa,Xa,XIa,t-PA 7)BM产生血小板,2.促进DIC发生的机理 a.白血病造成血小板耗竭.b.肝功能损害
5、造成凝血因子产生障碍和灭活激活的凝血 因子障碍.c.脓毒血症休克使循环血流减慢,减少凝血酶中和.3.类型 急性DIC:大量组织因子进入血液,补偿机制不能起作用,迅速消耗凝血因子,诱发大出血.慢性DIC:小量组织因子持续或间隙进入血液，补偿机 制起一定的作用.,4.病因 a.组织因子释放 如:病理产科(胎盘早剥)肿瘤(AML-M3)组织损伤,脂肪栓塞 急性溶血,等.b.血管内皮损伤 如:休克,内毒素,中暑烧伤等.c.血液淤滞 如:巨大血管瘤等.d.感染 如:G 败血症,肝炎,金葡菌感染等 引起DIC病因频率:感染和肿瘤占整个DIC发病的2/3 其次为外伤和手术,再则肝脏疾病 产科最少.,_,低血
6、压,内毒素中暑,烧伤,血管炎,动脉瘤,血管瘤,内毒素,G+感染Ag-Ab复合物抗原,低血压,癌肿低氧血症,病理产科酸中毒 腹水(分流)外伤,单核细胞,组织因子(外源途径),组织,内皮细胞,IL-1TNF,中性粒C,内原途径,动物毒素因子IX浓缩物癌肿,II IIa,X Xa,凝血酶产生,凝血酶,血管内凝血,血栓,继发纤溶,血管开放,控制失败,组织缺血,微血管病性溶血性贫血,血小板V,VIII纤维蛋白原等因子消耗,FDP,对抗凝血酶,血小板聚集,纤维蛋白聚合,出血,四.临床表现 1.出血:急性DIC引起皮肤大面积出血和内脏出血 慢性DIC引起皮肤粘膜小面积出血 2.血栓:动静脉血栓,脑血栓 3.
7、休克 4.多脏器衰竭 肾脏:皮质与肾小管坏死,25-67%出现氮质血症 少尿,血尿.肝脏:24-57%出现肝细胞性黄疸 中枢:昏迷,谵妄,脑膜刺激症,局部神经症 肺脏:低氧血症,肺出血,ARDS,N 出血 血栓 肾功异常 肝功异常 呼吸系统异常,CNS表现 休克 紫绀 其它,118 64 8 25 19 16 60 87 22 67*78 361 73 11 61 51 37,2 14 0 2265*14 813 55 13*,DIC死亡率为42-86%,五.实验室检查 1.急性DIC:急需查的项目 a.血小板计数 b.PT c.APTT d.TT e.纤维蛋白原定量 f.FDP g.D-二聚
8、体,h 血片查红细胞形态,出现异常依次为:血小板计数 FDP PT延长APTT延长纤 维 蛋白原 2.慢性DIC:(转移癌,巨大血管瘤和死胎)血小板计数轻度下降,纤维蛋白原正常或 PT,APTT正常,但纤维蛋白溶解增高如 如D-二聚体高水平，血片红细胞碎片,3.实验室诊断标准:a.血小板计数20mg/L d.PT缩短或延长3秒以上 e.外周血片红细胞碎片2%f.AT-III活性下降,VIII活性50%,9,六治疗（一）基础疾病治疗感染：大量抗生素胎盘早剥：子宫切除主动脉瘤：手术切除挤压伤：清创：全反式维甲酸低氧血症：供氧低血压：补充血容量，供氧心，肺，肾监护,（二）血成分治疗（替代治疗）血成分
9、治疗出现所谓“火上浇油”现象，未被证实过浓缩血小板冷沉淀物和冻干血浆包含了中消耗的凝血因子该治疗仅适用出血和确定过程中消耗了凝血因子，如：延长，纤维蛋白原极度下降（），血小板计数方法血小板减少：单采血小板单位,低纤维蛋白血症（）：单位冷沉淀物延长：单位新鲜冻干血浆或凝血酶原复合物，或VII，VIII；浓缩因子每小时一次，直至血小板，接近正常或正常(三)肝素治疗原理：III赖氨酸残基肝素凝血酶，Xa,XIa,IXa,XIIa 抑制三个阶段,灭活,适应症病因不能及时去除者；防止术中术后凝血因子进入血液加重DIC，但可加重外伤部位出血；替代治疗前使用；慢性DIC；纤维蛋白肽A增高；APTT，PT缩短
10、b.疾病：AML-M3;死胎综合症（去除时）；主动脉瘤术前；转移癌术前；大血管血栓并发症,3.方法 a.慢性DIC:500-700单位h b.高度急性DIC如血型错配输血；羊水栓塞；脓毒流产爆发紫癜等，可用肝素1000单位加替代治疗继以每小时肝素1000单位治疗4.影响肝素疗效的原因：a.DIC时AT-III下降b.FDP阻止肝素与AT-III交联c.中性粒细胞释放的脂酶影响肝素与AT-III交联,AT-III浓缩物与肝素合用可改善凝血功能但未见改善死亡率的报告.(四)低分子肝素(五)纤溶抑制物:竞争抑制t-PA 以下情况可考虑:1.进行性出血,对替代治疗无反应.2.过度纤溶如过度迅速全血块溶
11、解,非常短的优球蛋白时间.3.尽量少用或不用,DIC假定 诊断,积极治疗基础性疾病,可靠的DIC证据,可考虑替代治疗仅以下脑部枪伤；急诊手术；胎盘早剥；严重出血,考虑替代治疗和或持续肝素输注：血栓为主；爆发紫癜M3；脓毒性流产；血管瘤；动脉瘤；羊水栓塞；死胎,可疑DIC依据,等待治疗成功密切观察,假如稳定可观察,每6-8小时测定DIC套,假如出血是主要问题1.每8h替代治疗2.若以上失败,则持续肝素 输注3.若以上失败,并假若伴原 发纤溶,则抗纤溶剂,如改善，继续同样治疗,如血栓是主要问题则持续肝素输注,（五）治疗进展1.Gaxexate mesilate;Nafamostat mesilate 不依赖AT-III水平，但不中和血浆酶2.激活的PC可灭活Va,VIIIa a 抗胰蛋白酶可抗凝血酶和抗激肽释放酶作用 3.抗内毒素单克隆抗体 4.抗TNF抗体,IL-1受体抑制物 5.低分子肝素,1,
