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1、微创清除术治疗小脑出血的定位与注意事项,山东省交通医院山东大学医学院教学医院神经内科 吕涌涛,前 言,根据2000年7月在青岛举办的全国首届颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会的汇编资料，在1759例脑出血微创术患者中，小脑出血21例，占1.2%。其中，神经外科完成14/606例（占2.3%），神经内科完成7/1153例（占0.6%），说明神经内科医师在实施小脑出血微创术时存在更多的顾虑。结合作者近2年完成的4例（1例好转，2例痊愈，1例死亡）小脑出血的情况，总结如下：,一、病例分析及教训：,病例1：女，69岁，因头痛、呕吐、神志不清2小时于2000年9月23日入院，CT示：右侧小脑半球出血靠近
2、中线3.23.53cm（约16.8ml）。入院后昏迷程度逐渐加重，发病后6小时手术，术前呼吸浅慢、暂停。先行右侧侧脑室引流，呼吸未改善，再行小脑穿刺，抽吸出陈旧血约8ml。穿刺术中病人死亡。教训：抢救时机掌握不准；小脑定位困难，穿刺针几次滑入颅底。,病例2（郑州市急救中心）：女，58岁，既往有2次脑出血病史（1次为左侧外囊，1次为右侧基底节），本次因头痛、呕吐、不能行走4小时于2001年10月27日入院，CT示：左侧小脑半球出血（量约20ml）并破入三、四脑室。保守治疗后，头痛、恶心、呕吐不能缓解，无意识障碍，要求手术，于发病后第5天手术，先行左侧侧脑室引流，后行小脑穿刺抽吸、冲洗、引流，术中
3、病人一直清醒。术后第2天复查CT，血肿基本清除，但右侧硬膜下出现少量出血。病人住院15天，好转出院。教训：穿刺时2次将穿刺针滑向颅底；穿刺时颅压降的过低，引发硬膜下出血。,病例3：男，61岁，因头痛、头晕、恶心、呕吐7小时与2002年3月2日入院。CT示：左侧小脑出血3.03.43cm（约15.3ml）。给予内科保守治疗，头痛、呕吐加重，3月7日复查CT：血肿增大为3.94.863cm，约28.4ml，占位效应加重，四脑室和脑干受压。当日给予微创术，未做脑室引流。第一针穿刺位置较低，抽出暗红色新鲜血，即可复查CT，见穿刺针距离枕骨大孔1cm，位于乙状窦边缘，根据该针位置重新定位，穿刺后抽吸出陈
4、旧血15ml，无新鲜血，冲洗引流，术后第2天（3月8日），引流出陈旧血约20ml，复查CT，血肿明显缩小（约5ml），四脑室和脑干受压缓解，缓慢拔出第一个穿刺针。3月9日，复查CT，第一个穿刺针的通道上无出血，原出血灶血肿基本清除。病人住院35天痊愈出院。教训：穿刺点选择偏下，接近枕骨大孔。,病历4：男，59岁，因突发头痛、头晕、恶心、呕吐1小时于2002年4月29日中午12：20入院，CT示：小脑蚓部出血（1.01.81.5cm）、出血铸型。常规内科处理，头痛逐渐加重，8PM出现昏迷，程度逐渐加重，呼吸表浅。复查CT，血肿明显增大（433cm）伴脑积水。9PM实施微创术，术前病人血压210/
5、110mmHg，呈中深度昏迷，压眶反射消失，瞳孔缩小（2mm），对光反射消失，呼吸浅慢，不规则，间断时间长。快速经左侧额角做侧脑室引流，见脑脊液喷出。待颅内压降至正常后，取70mm的针做左枕部穿刺，抽吸出陈旧血液约3ml，术中复查CT，见穿刺针位置偏下、偏内侧，调整穿刺角度，抽吸出陈旧血约6ml，反复冲洗，注入液化剂闭管3小时，持续引流。术后170/110mmHg，呈嗜睡状，分离性斜视，呼吸平稳。4月30日9AM复查CT，血肿缩小2.62.772cm。侧脑室缩小，三脑室内出血明显减少。5月1日，病人神志清。血肿引流管无陈旧血引出，缓慢拔管。脑室持续引流通畅。5月4日复查CT，小脑血肿明显缩小，
6、密度减低，三脑室无出血，四脑室少量出血。5月9日，开始夹闭脑室引流管。5月10日复查CT，小脑出血完全吸收，无脑积水。5月11日，拔除脑室引流管。平均每日脑脊液引流量约200300ml。住院2个月痊愈出院。教训：穿刺点选择偏下；穿刺角度掌握不好。,三、小脑出血的临床,1、发病率：小脑出血在欧美地区1810例脑出血中占3%；台湾地区292例脑出血中占5.1%；日本5255例脑出血中占8%。2、病因：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。3、临床表现：小脑出血起病过程亦较突然，但症状恶化过程大多持续数小时。由于天幕下压力缓冲空间大大小于幕上，因而高颅压征
7、象突出，且出现较早。起病时头痛、呕吐较常见。眩晕、共济失调较为突出。头痛常位于枕部，但亦可出现或放射至其他部位，有时疼痛较剧烈，类似蛛网膜下腔出血。,小脑出血量不大时，小脑症状较为典型。主要为躯干及四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可能存在颈部抵抗。当出血量增大时，可相继出现脑桥受压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综合征，同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始下降。由于第四脑室与导水管受压，可出现意识模糊、智能改变。当出现大量小脑出血，尤其蚓部出血时，患者表现类似脑桥出血，如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调样呼吸和去大脑强直
8、。根据临床表现，可将小脑出血分为早期、中期与晚期。早期仅出现小脑症状与体征，中期出现局灶性脑干症状、脑神经征与意识水平下降，晚期则出现四肢瘫与昏迷。根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响，患者症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至两天内出现终末期表现。,小脑出血患者中约有1/5病情呈迅速进行性加重，并可在48小时内陷入昏迷而死亡；大多数患者病情较急，呈进行性加重；少数患者为慢性进行性，类似小脑占位病变。4、预后：直径3cm以下的小血肿通常不须手术处理且预后良好，3.5cm以下的血肿约1/3伴脑积水，而大血肿伴脑积水者可达90%以上。CT显示四叠体池消失为出现脑积水的强烈指征。无四
9、叠体池受压者，42%存在脑积水，部分受压者75%有脑积水，而全部受压消失者，均有脑积水。以上情况下，患者恢复的可能性分别为88%、69%、0%。,四、微创清除术与传统手术方法治疗小脑出血的比较,1、传统手术步骤：麻醉和体位：气管插管全麻；体位一般采用侧卧位，血肿侧在上。头皮切口：血肿较小和病人一般情况尚好，无脑干受压表现时，可在血肿侧做一枕下旁正中垂直切口，切开头皮及枕后肌群，置椎板牵开器牵开切口；血肿较大，临床症状严重时多采用枕下部垂直切口。骨窗开颅：枕鳞钻孔，用咬骨钳扩大作一侧或两侧枕下部骨窗，枕大孔后缘及环椎后弓咬除1.52.0厘米宽。硬脑膜切开：硬脑膜紧张可先行侧脑室穿刺放出脑脊液，星
10、状剪开硬脑膜，打开枕大池放出脑脊液。,小脑切开清除血肿：在血肿临近的小脑表面做长1厘米的横或竖切口。切开前，以双极电凝止血。分开小脑切口23厘米深，即可进入血肿腔，用吸引器在直视下或显微镜下清除血凝块。关颅：小脑血肿清除后，小脑半球多呈肿胀，需充分颅骨减压，硬脑膜不予缝合或筋膜扩大修补，肌肉彻底止血后，分层严密缝合。2、微创清除术：只需局麻；针钻一体，快速进入小脑内，手术简便；创伤小；密闭式引流，固定好，不易感染；关键是定位要准确。,五、与微创术有关的影像学和解剖学知识,1、CT：一般层厚10mm的CT扫描，只能在2个层面上可见小脑。如果基线为EM线，小脑能在三个层面显示。,2、穿刺通路上的组
11、织：与幕上出血不同的是小脑穿刺通路上的软组织较厚，包括：颈筋膜浅层；颈后肌群（斜方肌、头夹肌）；枕骨鳞部。一般没有大血管。,3、供应小脑的动脉：小脑上动脉（分为外侧小脑上动脉和内侧小脑上动脉，前者供应小脑上外侧、小脑上中脚和齿状核；后者供应齿状核、上蚓部和小脑半球的表面）；小脑前下动脉（供应被盖外侧份、脑干中段、小脑中脚下份、小脑下脚、绒球和邻近的小脑半球）；小脑后下动脉（供应绳状体、疑核、脊髓丘脑束、橄榄小脑束、迷走神经运动核、三叉神经脊髓束、小脑下脚部、下降交感神经纤维及前庭核）。,最常见的出血动脉为小脑上动脉的分支，其次为小脑后下动脉破裂引起。血肿常位于小脑齿状核附近及小脑白质内，也可通
12、过小脑脚延伸至脑干，有时破入第四脑室。小脑蚓部出血很少见。,3、体表投影：乳突：在乳突后部的内面为乙状窦沟延续至枕骨大孔的后外侧，容纳乙状窦。枕外隆凸：是位于枕骨外面中部的一个隆起，其内面为窦汇（由上矢状窦与直窦汇合而成）。上项线：为乳突根部与枕外隆凸的连线，内面适平横窦，宽约1cm。右侧宽而深，左侧窄而浅，为颅内最大的硬脑膜静脉窦。颅内的静脉血绝大部分都集中到横窦，而右侧横窦向下经颈内静脉回心途径较短，因此，血流量多于左侧。,六、微创清除术治疗小脑出血,适应症：出血量10ml或血肿直径3cm，病情逐渐加重者；或出血量虽10毫升，但破入第四脑室，形成铸型，出现急性颅内压增高、脑干体征明显者。禁
13、忌症：血肿量10ml，临床症状轻微者。定位：1、体位：采用病灶侧在上的侧卧位（由于昏迷患者多伴有呼吸困难，难以保持屈颈）。,2、手术步骤：侧脑室引流术：首先要解除脑脊液循环梗阻，缓解颅内压力，防止脑疝，可经侧脑室额角做脑室外引流，一般首选非优势半球的侧脑室额角。待颅内力基本正常，生命体征平稳后实施小脑血肿微创术。小脑血肿微创术定位：由于小脑被窦汇、横窦、乙状窦、环窦和枕窦围绕在一个狭小的范围内，穿刺不慎易损伤这些静脉窦，造成硬膜外出血，而加重病情，因此，准确定位非常重要。,为了避开上述静脉窦，一般穿刺点选择在正中矢状线旁开2.5cm与横窦线下1.5cm的交点。穿刺角度根据以下“321”方法：3
14、条线：用龙胆紫标出：正中矢状线（或称颅中线：从头顶通过枕外隆突直至颈部）、横窦线（或称上项线：枕外隆突到乳突根部的水平连线）、,基线（根据实际CT扫描的第1层线）。2个平行：对于小脑半球出血的患者，穿刺方向既要平行于基线，,又要平行于矢状面。1个夹角：蚓部出血的患者，穿刺方向除平行于基线外，还需与正中矢状线形成一个夹角（65度角）,注意事项,1、对于具有手术适应症的患者，应告知患者病情的严重性，并备皮，随时准备手术。2、由于颅底坡度很大，穿刺时针尖易滑向颅底，不易固定，穿刺时可用左手大拇指夹一纱布固定穿刺针。,3、穿刺时应注意颅内压的稳定，应避免颅压降的太低，引起再出血或其他部位出血。小脑血肿开始往往不能抽出多量血肿，但经23次向血肿内注入血肿液化剂开放引流后，多能将血肿清除。4、拔针：由于穿刺针位于枕部，病人不能平卧，易引起烦躁，应根据复查CT的情况及时拔针，并不要求血肿全部清除，只要血肿对四脑室和脑干的压迫基本解除，占位效应不明显，即可拔除血肿穿刺针，但要注意保留脑室引流，待脑室内出血基本清除，特别是三、四脑室通畅后，再考虑拔除脑室引流针，必要时进行腰穿，促进脑室通畅。5、一般穿刺针的长度为5070mm。,谢 谢,
