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1、应用PDCA循环提高微生物送检率,医院感染管理科,背 景,治疗用药送检率30%,限制级送检率50%,特殊使用级送检率80%,2011年、2012年连续两年的抗菌药物专项治理先后提出了对治疗性使用 抗菌药物使用前微生物送检率的指标要求：,等级医院评审也会考核送检率,背 景,1、符合国家相关法规要求：抗菌药物临床应用指导原则2004、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156 号）、卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201232号）；2、有助于研究感染性疾病的病原体特征；3、为临床疾病诊断提供依据；4、指导临床合理
2、使用抗生素；5、服务于细菌耐药监测工作，有助于控制细菌耐药；6、服务于医院感染监测工作；7、增加收入，优化临床收入结构，降低药品比例。,送检工作的意义：,背 景,1、无菌液体（离心后）细菌涂片染色细菌检查。2、合格标本细菌培养。3、肺炎链球菌尿抗原。4、军团菌抗原/抗体检查。5、真菌涂片及培养。6、血清真菌G实验或GM实验。7、降钙素原检测（PCT）。8、特殊病原体（如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、病毒等）抗原抗体检测。,计算项目微生物送检率,送检率计算公式,背 景,我院当时治疗性使用抗菌药物微生物送检工作开展情况：,2011年,2012年初,院感科开始负责收集、统计全院微生物送检数据没有
3、信息软件支持，人工统计，准确性不高临床送检工作没有监管和指导部门临床科室主任、医生送检意识差未纳入质量考核指标，各科室没有标准明细,未开展送检监测工作，未做系统监测和数据统计没有明确主要监管部门，相关部门在这部分工作职责不明,明确问题（Plan）,问题：送检工作部分指标不达标，部分科室送检率低,2012年全院微生物送检情况统计,现状,明确问题（Plan）,达标项目,全达标科室,50,80,30,现状,原因分析（Plan）,微生物送检率低鱼骨图,送检率低！,制定计划（Plan）,目标设定（Plan）,1、全院总体送检率符合抗菌药物专项整治要求（30%、50%、80%）；2、制定科室考核指标，逐步
4、实现各科室达标，科室考核目标达标率由2012年的61%，上升到80%。,设定说明：全院22各科室，每个科室3个考核目标值。2012年全院各科室有效考核指标 56个，达标34个，不达标22个，科室考核目标达标率为61%。,改进目标,拟定改进措施（Plan）,加强培训：微生物送检项目、意义；标本采集与运送；相关标准和要求规范采样：采样时机、采样过程、标本采集容器、运送环节准确检验：改进检验环节存在的问题加强联系与沟通：主管部门、临床科室、检验科之间加强患者宣教：送检对疾病诊疗的好处，经济成本核算加强监督与考核：制定考核标准，纳入质量考核增强重视：在院感委会议上通报微生物送检工作存在的问题,实施改进
5、（Do）,2013年4月院感委会上通报送检工作情况,监控员培训，强调抓好科室送检工作,检验科人员培训，强调送检工作中存在的问题和改进措施,通报问题,加强培训,加强培训,实施改进（Do）,送检宣传,实施改进（Do）,根据各科室实际情况，结合2013年上半年监测数据制定各科室微生物送检考核指标，并纳入科室院感质量考核。,制定考核标准,实施改进（Do）,对送检工作落实较差的科室及时沟通反馈。更多是电话、短信、OA等渠道的沟通,实施改进（Do）,在医生工作站内增加模块，实现数据系统提取,数据收集统计,效果评估（Check）,改进后,改进前,达标,未达标,各科室送检指标达标比例,改进前,改进后,效果评估（Check）,持续改进（Act）,提高微生物送检率的持续改进：1、继续落实上一阶段改进措施；2、加强微生物送检和合理使用抗菌药物的培训；3、2014年持续改进的重点放在部分不达标的科室，2015年改进的重点是提高送检的质量和意义，我们制定了新的考核标准，PCT不再算入送检率内，提倡大家更多的选择合格标本的细菌培养。,无论是微生物送检工作，还是其他医院感染管理工作，都需要全院医务人员大力支持，不断持续改进，方能为医疗安全保驾护航。,感谢所有医务人员对感控工作的支持！,谢谢大家！,
