急性中毒的处理.ppt

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1、急性中毒的处理,急性中毒的处理,目录,一.概 述,急性中毒发病急骤，病情变化迅速，发展快。群体中毒，伤害人群多。据有关部门统计急性中毒是我国全部疾病死因的第5位。又是急诊急救易发生误诊误治引发医疗纠纷的领域。因此急救医护人员及时明确诊断，急分夺秒，紧张有序的救治，才能有效的控制中毒症状，降低死率和致残率。1.定义中毒：有毒化学物质进入人体，达到中毒量而造成损害的全身性损伤。,急性中毒：指人体在短时间内一次或数次接触大量或高浓度的毒物，迅速产生一系列病理生理变化，急速出现症状，甚至危及生命。,一.概 述,2.毒物种类工业性毒物农业性毒物日常生活性毒物植物性毒物动物性毒物,一.概 述,3.毒物的体

2、内过程毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径进入人体。毒物的代谢：主要经肝脏代谢。毒物的排泄：大多数经肾脏排出，还可经汗腺，唾液腺，呼吸道，皮肤排出。,一.概 述,目录,急性中毒病情多急骤凶险，如不及时、准确诊断，常危及生命，因此急性中毒的诊断显得十分重要，如有的中毒一旦明确诊断应可即用特殊的解毒药，救治可达立竿见影的效果,二.诊 断,二.诊 断,急性中毒的诊断,1.突然出现危重症状 2.特异性体征 3.明确的毒物接触史 4.阳性的实验室检查,临床常见的几种中毒,农药,剧 毒,有机磷农药中毒,酒精中毒,镇静安眠药中毒,一氧化碳中毒,病情评估,中毒病史：采集中毒病史是诊断的

3、首要环节。生产性中毒者重点询问工种，操作过程，接触毒物种类，接触的途径，有无其他同伴发病。生活性中毒：了解病人的精神状态，长期服用药物的种类，发病时身边有无药瓶、药片。并估计服药时间及剂量。吸入性中毒者：了解室内有无特殊气味、炉火、烟囱、煤气等情况。食物中毒者：了解进餐情况，时间，同时进餐人员有无 同样症状，并注意搜集剩余食物，呕吐物或胃内食物送检。,询问中毒病史,怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况,怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故,对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到

4、中毒的可能,怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等,怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况,怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等,注 意,1.突然出现危重症状,（1）皮肤粘膜灼伤-强酸碱、消毒剂等紫蓝-麻醉剂、亚硝酸盐等黄染-鱼胆、四氯化碳等樱桃红-一氧化碳（2）瞳孔缩小-有机磷农药、吗啡类、毒蕈、巴比妥等扩大-阿托品类、乙醇、麻黄碱等,（3）呼吸系统呼吸困难-亚硝酸盐、一氧化碳呼吸减慢-镇静、麻醉剂急性肺水肿-刺激性气体、有机磷农药呼吸气味-苦杏仁味：氰化物-大蒜样味：有机磷农药-酒味：乙醇、甲醇（4）消化系统流涎-有机磷腹痛-有机磷、

5、毒蕈、细菌感染/毒素污染呕吐-有机磷、毒蕈、细菌感染/毒素污染腹泻-有机磷、毒蕈、细菌感染/毒素污染,临床表现,中毒综合征 常见表现 常见毒物 澹妄、尿潴留、皮肤发红或者干 抗组织胺药、阿托品、东莨菪碱、抗胆碱能综合征 燥、肌阵挛、瞳孔大、心动过速 金刚烷胺、抗精神病抑郁药、解痉 药、散瞳药、骨骼肌松弛药。妄想、高热、多汗、高血压、瞳 可卡因、盐酸去甲麻黄碱、麻黄碱、拟交感综合征 孔大、心动过速、反射抗进、严 伪麻黄碱。重者表现癫痫发作、低血压。阿片制剂/镇静剂/昏迷、低温、低血压、呼吸抑制 麻醉剂、巴比妥类、苯二氮卓类、乙醇综合征 瞳孔小、肺水肿、心动过缓、反 乙醇、可乐定。射减低。流涎、流

6、泪、二便失禁、呕吐、有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、胆碱能综合征 多汗、腹绞痛、肌肉抽搐、瞳孔 某些蕈。小、肺水肿、心动过缓或过速、癫痫发作。,实验室检查,毒物的实验室过筛对确定诊断和判定毒物类型有帮助。毒物分析：中毒患者的呕吐物、血、尿液或其分解产物。特异性化验检查：血液胆碱酯酶-有机磷农药中毒 碳氧血红蛋白-CO中毒 高铁血红蛋白-亚硝酸盐中毒 非特异性化验检查：肝、肾功、心肌酶谱、心电图检查、判断病人中毒后其他脏器的损害，是 否出现合并症。,目录,三.救治原则,急性中毒的救治原则：首先复苏，保证生命，然后清除毒物,急性中毒的救治原则,切断毒源：使中毒患者迅速脱离染毒环境。迅速阻滞毒物的

7、继续吸收，及早的洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧。迅速有效消除威胁生命的毒效应。凡心搏和呼吸停止的应迅速施行心肺复苏术（CPCR）；对休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝应即时对症救治。尽快明确毒物接触史：接触史包括毒物名称，理化性质与状态、接触时间和吸收量及方式，若不能立即明确，须及时留取洗胃液或呕吐物、排泄物及可疑染毒物送毒物检测。尽早足量使用特效解毒剂。当中毒的毒物不明者，以对症处理为先和早期器官支持为主。切记救治急性中毒的特殊点：氨基甲酸脂类杀虫剂如呋喃丹。禁用肟类复能剂。有抽搐者止痉不宜用巴比妥类，可选用安定。有机磷农药中毒早期、足量用好胆碱脂酶复能剂。除虫

8、菊酯类中毒，中药葛根类和丹参有较好疗效。甲脒类：杀虫脒中毒，解毒剂主要用好亚甲蓝、维生素C。,目录,四.救治措施,1 清除尚未吸收的毒物。根据毒物进入途径不同，采取相应排毒方法。吸入性中毒 应立即撤离中毒现场，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气，吸 氧。接触中毒 应立即脱去污染衣服，用清水洗净皮肤。注意冲洗皮肤不要用热水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能发生反应，应先用干布抹去沾染物，再用水冲洗。,四.救治措施,经口中毒 应采取催吐、洗胃、导泻法以排除尚未吸收毒物。洗胃是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法注意。,洗胃液选择及注意事项,洗胃液的选择：（1）清水、生理盐水：适用于不明物质中毒。（2）保护剂：

9、牛奶 蛋清水：一般腐蚀性毒物。（3）溶解剂：液体石蜡：脂溶性毒物，汽油、煤油等。(4)吸附剂：10%活性炭悬液：适用于大多数毒物。(5)氧化解毒剂：1：5000高锰酸钾液：催眠药，镇静 药，阿片类，生物碱，烟碱。对硫磷禁用.(6)中和剂：0.3%氧化镁：适用于硫酸，阿司匹林。(7)沉淀剂：2%NB：适用于有机磷杀虫剂 禁用于敌百虫和强酸。,洗胃液选择及注意事项,(1)方法的选择：神志清醒，说明目的，争取合作，采取口服催吐洗胃，昏迷病人必须采用洗胃管洗胃。(2)胃管的选择：选择大口径，且有一定硬度的胃管，头端多个侧孔。(3)置入胃管的长度：鼻尖至耳垂至剑突的距离约 4555cm。(4)洗胃液温度

10、：应控制在3538左右。过热，促进局部血液循环，加速吸收。过冷，加速胃蠕动，促进毒物排入肠腔。(5)严格掌握洗胃原则:先出后入,快进快入,出入基本平衡.每次灌洗量为500毫升,量少不易抽吸干净,过多可能引起急性胃扩张,甚至引起胃穿孔(6)严密观察病情,洗胃过程中防止误吸,有出血,窒息,抽搐及胃管堵塞应立即停止洗胃。,洗胃的注意事项,洗胃禁忌征,禁忌征：腐蚀性毒物中毒者。正在抽搐，大量呕血者。原有食管静脉曲张或上消化道大出血病史者。,四.救治措施,2特效解毒治疗,常用特效解毒药 对抗毒物 阿托品 有机磷农药及毒覃中毒，毛果芸 香碱新斯的明中毒 解磷定，氯磷定（解磷注射液）有机磷重金属结合物，二硫

11、基丙醇 砷、汞、锑、铋、锰、铅中毒（BAC）硫代硫酸钠 砷、汞、铅、氰化物、碘、溴 中毒亚硝酸异戊脂 氰化物中毒，木暮 亚硝酸钠 苦杏仁、桃仁、枇杷仁 美兰（亚甲兰）氧原剂 小剂量急救亚硝酸盐中毒及二 高铁血红蛋白血症，大剂量用于 治疗氰化物中毒 纳洛酮 吗啡类、乙醇、镇静安眠药 解氟灵（乙酰胺）灭鼠药（氟乙酰胺）二巯基丙磺酸钠 毒鼠强,3促进毒物的排泄（1）加强利尿：1）补液，大剂量快速补液 2）使用利尿剂，使用速尿或甘露醇，3）碱化尿液，尿液PH值促进中毒酶排出 4）利尿应注意水、电解质、酸碱平衡，对于心肾功能 不全、低钾者禁用。（2）供氧,四.救治措施,（3）血液净化：1）血液透析：用于

12、中毒量大，血中浓度高，常规治疗无效，且伴有肾功能不全及伴有呼吸抑制者。2）血液灌流：此方法能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化合物，清除毒物 3)血浆置换：清除血浆中的毒物，如蛇毒，砷中毒等溶血性毒物中毒。,四.救治措施,四.救治措施,4对症支持疗法吸氧输液维持酸碱平衡抗感染抗休克,急性有机磷中毒,急性有机磷中毒,一.诊断要点1、中毒史 有有机磷接触史，包括生产和非生产的。2、临床表现（1）毒蕈碱样（M样）症状：恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳过慢或过快或心率失常、瞳孔缩小，支气管痉挛或分泌物增加、咳嗽、气急、严重者肺水肿。,（2）烟碱样（N样）症状：肌束颤动，

13、甚至全身肌肉强直性痉挛，常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，交感神经节受乙酰胆碱刺激，释放儿茶酚胺使血管收缩，血压升高、心跳加快和心率失常。（3）中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵语、抽搐和昏迷。,3.实验室检查 血胆碱酯酶活力减低。应用快速全血胆碱酯酶活力测定盒可以快速检测此酶。,4.有机磷中毒的分级（1）轻度：头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视力模糊、乏力、血胆碱酯酶正常范围：比色法：130310U/L酶法：儿童和成人男性、女性（40岁以上）541032000U/L；女性（1639岁）430011500U/L降至正常值的70%左

14、右。（2）中度：除上述症状外，尚有瞳孔缩小、肌束颤动、腹痛和腹泻、胸闷、呼吸不畅、精神恍惚、血胆碱酯酶活力降至正常值的50%左右。（3）重度：上述症状加重，呼吸困难、肺水肿、紫绀、心率快、抽搐、昏迷、血胆碱酯酶活力降至正常值的30%以下。,二.处理要点1、促进毒物排出 2、针对中毒机制用药（1）阿托品的应用：应遵循尽早、足量、个体化、快速、缓减量的用药原则，给予阿托品化。,1）阿托品化的表现：瞳孔逐渐由小变大（或接近正常），颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少、口干无汗，肺部罗音减少或消失，心率增至100-120次/分。阿托品化在3-6小时内达到，大于12小时预后不佳，以第1小时最重要，1小时内用

15、量占总量的1/3-1/2。片面追求过大剂量可导致中毒，造成肌颤、肺水肿，在缺氧情况下可诱发心率不齐，甚至发生室颤而死亡。,2）阿托品化后维持时间及停药指征：到达阿托品化后仍继续给一定量阿托品维持，减少剂量或延长给药时间，不可减药过快或停药过早，否则病情会反跳甚至猝死。应根据病情停药，一般维持6-24小时，长可达3-5天。有报告10-20天为宜，有一例6天停药反跳死亡。（2）停药指征：M样症状消失，胆碱酯酶（Ach-E）活性接近正常。,（3）阿托品参考用量 轻度中毒：阿托品1mg，皮下注射或口服，每小时次，阿托品化后，再4-6小时，0.5mg皮下注射，或0.3mg-0.6mg口服。中度中毒：阿托

16、品mg-4mg静脉注射，以后每15-30分钟注射1mg-2mg,阿托品化后，改为每2-4小时0.5mg-1.0mg静脉注射。重度中毒：阿托品5mg-10mg静脉注射，以后每10-30分钟重复给药1次，阿托品化后，改为1-2小时给阿托品0.5mg-2.0mg静脉注射。,3、胆碱酯酶复活剂的使用（1）尽早给药：抢在中毒酶老化前给药，充分发挥复活剂重活化作用同时可保护部分尚未中毒的Ach-E不被有机磷所毒害，小于24小时内给足，超过48-72小时再给药疗效差。,（2）足量给药：足量的指征是N样中毒症状肌震颤、呼吸肌麻痹等消失，全血的Ach-E活力恢复到正常值的50%-60%，一般不主张静脉滴注给药，

17、而采取静注或肌注，在尚未给足量前不宜采取小剂量多次给。（3）重复给药：由于复活剂在体内消失快，间隔时间0.5-1小时，但也不可盲目给药以免中毒，根据Ach-E活力恢复情况及肌震颤消失情况。,（4）氯解磷定参考用量,首量 重复量轻度中毒：0.51.0g 1.0g 首剂量后每6h1.0g,用2 天中度中毒：1.02.0g 1.0g 1次/h,重复2次后1次/4h 用2天重度中毒：2.03.0g 1.0 1次/h,重复2次后1次/4h 用3天 4.血浆置换、血液灌流 能迅速清除血液中的毒物，促使患者很快苏醒。5.并发症及其治疗,急性有机磷中毒,体检病史,皮肤,经口,鉴定,催吐、洗胃、清皮肤,保护脏器 支持治疗,利尿、导泻,（阿托品或长托宁）,（氯磷定）解磷注射液,（轻、中、重）,有机磷中毒抢救示意图,目录,五.预 防,.预防1.加强防毒宣传2.加强毒物管理3.预防化学性毒物4.防止误食毒物或用药过量5.预防地方性中毒病,Thank You!,