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1、急性冠脉综合征教学查房,顾华丽2015-12-08,一、查房目的和要求（在示教室布置）,掌握胸痛病史采集要点掌握急性冠脉综合征（急性心梗）诊断和处理原则熟悉AMI指南更新培养同学们临床诊断思维,二、病史采集和体格检查,（在病房，患者床旁进行）,三、进行查房进一步提问讲解,（再次回到示教室进行）,病历,诱因？,部位、放射痛,持续时间,诱发缓解因素,病例病史采集要点,1.主要症状：胸痛2.胸痛：部位、范围、性质、程度、放射痛、持续时间、诱发及缓解因素3.治疗的过程,体格检查,心音？额外心音？,体格检查要点,1.生命体征（重点）2.心肺查体（要点）3.其他:颈静脉、腹部（肝脏）、四肢（下肢水肿）等,
2、心脏听诊,问题1：心脏听诊的内容,心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音,心脏听诊,问题2：舒张期奔马律听诊的特点及意义,奔马律：心率100次/分以上，在S2以后出现的病理性S3或S4，分别形成室性奔马律（舒张早期奔马律）或房性奔马律（舒张晚期奔马律）,室性奔马律：是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低和顺应性减退，致心室舒张时血液充盈引起室壁振动。提示严重器质性心脏病，常见于心衰、急性心肌梗死、重症心肌炎和扩张型心肌病等。,房性奔马律：其发生与心房收缩有关，是由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩产生的异常心房音。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏
3、病，如高心、肥心、主动脉瓣狭窄等。,本例临床特点,male 58y，Diabetes，HypertentionClinical manifestations of gradually increasing Main Symptoms:chest pain for 2 weeks dyspneaMain Signs:Hypertention moist crackles S1 diminution edema lower extremity,实验室及辅助检查,心电图心肌酶心超排除其他疾病的阴性结果,此患者心电图,2015-11-18 18:42,2015-11-19 8:26,2015-11-2
4、0 19:15胸痛,实验室检查,11.15初入医院,11.16复查,动态监测心肌酶谱,心超,Diagnosis,胸痛,诊断？诊断依据？,鉴别诊断,诊断,心功能,急性胸痛的鉴别诊断,此患者的鉴别诊断,急性肺栓塞（acute pulmonary embolism)主动脉夹层(dissection of aorta)张力性气胸(tention pneumothorax)急性心包炎(acute pericarditis),急性冠脉综合征,问题3：何为急性冠脉综合征？,(acute coronary syndromes，ACS)指冠状动脉内是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成，完全或不完全阻塞冠脉血
5、管腔为病理基础的一组心脏急性缺血综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。,急性冠脉综合征分类,ST段抬高的急性冠脉综合征（STE-ACS）（占）急性ST段抬高心肌梗死STEMI 非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）（占）不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris UAP/UA）非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）2014美国指南采用新的术语NSTE-ACS替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。中
6、国在2012年发布的指南也采用了NSTE-ACS统一定义。,急性心梗的诊断,从3:2模式转变为1+1模式,3:2模式,1 缺血性胸痛的病史2 心肌缺血及坏死的心电图动态演变3 心肌坏死的血清标志物动态改变三条中两条符合即可诊断急性心梗,1+1模式,第一个1：有典型心肌坏死标志物（TnT、TnI或CKMB）的升高回落第二个1：有下述4种情况之一 心肌缺血的症状 冠脉介入证实 ST段抬高、新发左束支阻滞 出现病理性Q波,警惕症状不典型的急性心梗,1 无痛性心梗2 以脑循环障碍为表现的心肌梗死3 以休克和急性左心衰为表现4 中老年人以胃肠症状为主表现的下壁心梗5 以心律失常为表现的心梗6 以牙痛、咽
7、痛、背痛等为主要表现,提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性Symptoms Suggestive of ACS in the Absence of Chest Pain,呼吸困难疲乏Dyspnea/Fatigue脑力下降Diminished mental status不明原因高血糖Unexplained hyperglycemia胃周痛Epigastric Pain背痛Back Pain颈痛Neck Pain臂痛Arm Pain颌痛Jaw Pain出汗Diaphoresis,问题：此类胸痛患者就诊后首先进行哪些检查？,全导心电图（最重要，10分钟内）生命体征监护实验室检查：血常规、血凝常规
8、（包括D-二聚体）、心肌酶学标志物（TnI、CK-MB、MYO、BNP)、血生化（电解质、血糖、肾功）影像学：CT、超声等,心电图,EKG监测ST段的动态变化可及时检出STEMI患者，对立即启动再灌注治疗至关重要（胸导抬高0.2mv,肢导抬高0.1mv）EKG可明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其是胸痛发作时EKG检查有重要意义。有ST-T动态变化-高危无ST-T动态变化-低危,此患者诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 NSTE-ACS NSTEMI 心功能级（Killip 分级）高血压病（3级，极高危）2型糖尿病肺部感染,ACS患者危险性的临床评估,STEMI本身均为高危ACS
9、如伴有下列任何一项属于高危患者：女性、高龄(70岁)既往梗死史 两个或以上部位ST段异常心电图导联数的增加 伴血流动力学不稳定：VF/VT、心房颤动、窦性心动过速、肺部啰音、低血压、伴发左右束支阻滞 前壁心肌梗死 合并糖尿病（多支弥漫病变，需PCI/CABG）或未控制的高血压,NSTE-ACS高危患者（至少具备1条）,缺血症状48小时内恶化长时间（20min）进行性静息胸痛缺血引起肺水肿、低血压，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音增强，心动过缓或过速，年龄75y静息心绞痛伴一过性ST段改变，新出现束支阻滞，持续性室速肌钙蛋白明显增高,11-26 20:23,复查心超,此患者是高危患者吗？,ACS
10、治疗原则,开通血管并保持通畅再灌注治疗，控制严重心肌缺血，避免/减少心肌坏死促进冠脉病变的稳定，预防血栓再次形成稳定心脏电与机械功能积极防治并发症，有效保护左心功能，努力改善近、远期预后,ACS开通“罪犯”血管的方法,溶栓PCI/PTCA急诊CABG：不适合行急诊PCI或出现急性心梗机械并发症需外科手术修补者。,STEMI干预策略,尽快/充分/持续开通“罪犯”血管-IRA挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命“Timing is everything”,ACS的溶栓治疗,用于STEMI早期（6-12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后2h6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1
11、%对于发病时间12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓无禁忌症年龄75岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗,ACS的溶栓治疗,非ST段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗 1）非ST段抬高的ACS多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化,溶栓绝对禁忌症,出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中已知脑血管结构异常颅内恶性肿瘤最近3个月内发生过缺血性脑卒中（不包括4.5h内）可疑主动脉夹层活动性出血或出血素质3个月内
12、严重头部闭合伤或面部创伤2月内颅内或脊柱内外科手术严重高血压SB180和或DB110,对治疗无反应,溶栓相对禁忌症,年龄=75Y3个月前缺血性脑卒中3周内创伤或持续10min心肺复苏3周内大手术4周内内脏出血2周内不可压迫部位的穿刺正在接受口服抗凝药物治疗妊娠晚期肝脏疾病消化性溃疡活动期非绝对禁忌症的其他颅内病变,溶栓剂,第一代：尿激酶/链激酶或重组链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)t-PA分子的多位点突变体 TNKtPA nPA,再通标准-主要指标,1）溶栓后2小时之内或任何一个30分钟间期的前后比较，抬高的ST段回降幅度502）CK
13、-MB或CK峰值提前到距发病后的14小时以内冠脉造影:直接显示溶栓后是否再通的金指标,再通标准-次要指标,1）开始输入溶栓剂的2小时之内，胸痛迅速及显著减轻或完全缓解2）开始输入溶栓剂的2小时之内，出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要指标者。临床上判断为血管再通。,STEMI介入治疗治疗时间窗口,发病时间在12h之内，伴心源性休克可延长至18-36h.急诊室首诊到直接PCI时间=90min Door to Treatment TimeFMC到预计转运直接PCI120min溶栓后PCI:溶栓成功者3-
14、12小时 溶栓失败者尽早,NSTE-ACS干预策略,对UA/NSTEMI患者应进行危险分层,UAP/NSTEMI的危险分层(2),低危 中危 高危 临床症状 轻 中 重 伴HF、低血压、VT AF、出汗诱发因素 明显 中等 轻 ECG ST1mm 1-3mm 3mm 范围局限导联 更多导联 广泛导联 CK-MB-+cTnT/I-+,NSTE-ACS介入治疗策略,高危患者、药物治疗失败的中/低危患者尽早心导管检查和血运重建术介入治疗技术细节等同于急性心梗患者2014ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南推荐NSTE-ACS患者更适合采用血管重建治疗。因为ACS所引起的心肌缺血更
15、容易演变成心梗，甚至死亡。另外，ACS患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。,此患者是高危患者！,问题：,经过以上分析，此患者应采取哪种治疗方案？WHY?,ACS一般内科治疗方法,抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、GP IIb/IIIa拮抗剂抗凝治疗 肝素或低分子肝素、直接凝血酶抑制剂抗缺血治疗：氧供氧需 硝酸酯、-阻断剂、钙阻断剂调脂治疗ACEI、醛固酮受体拮抗剂,问题,急性心梗常见并发症有哪些？,并发症,左心功能不全/急性左心衰竭右室梗死和功能不全心源性休克心律失常 室性心律失常 室上性快速心律失常/心房颤动 缓慢性心律失常,并发症,机械性并发症 左室游离壁破裂
16、 空间隔穿孔 乳头肌和邻近的腱索断裂等栓塞室壁瘤梗塞后综合症:心包炎.胸膜炎.肺炎,问题,此患者出现哪些并发症？什么表现？怎么处理？,问题,如何做好心梗的二级预防？,二级预防,简单易记的ABCDE治疗方案仍然可以有效指导治疗：AAsprin阿司匹林、ACEI血管紧张素转换酶抑制剂 Anti-angina硝酸酯类BBlood pressure降压、-受体阻滞剂CCigarette戒烟、Cholesterol降低胆固醇DDiet合理饮食、Diabetes控制糖尿病EExercise运动、Education教育,复习思考题,1 急性心肌梗死的病因和发病机制2 急性心梗的临床表现3 药物溶栓的方法（以医嘱的方式写出）,
