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1、急性心肌梗死心电图诊断进展,青岛大学医学院附属医院蔡尚郎,一.全球心肌梗死统一定义,过去世界卫生组织：症状心电图心肌酶 心肌梗死 随着更为敏感、特异性更强的心肌坏死标志物及新影像技术的发展，MI的诊断水平大为提高，可以诊断极小面积的MI。即使传统的心肌坏死标志物正常者(如CK-MB)，应用肌钙蛋白也可帮助我们在临床上更精确地诊断MI。基于这些考虑，在1999年，ESC和ACC均开始修改并颁布了新的MI诊断标准。自2000年后，ACC、ESC和世界心脏联盟经常召集生物学界、心电图、影像、介入、临床治疗等各行专家对MI定义更新并发表其结果。,2007全球心肌梗死统一定义,2007年10月 欧洲心脏
2、病学会(ESC)美国心脏病学会(ACC)美国心脏学会(AHA)世界心脏联盟(WHF)联合颁布了全球心肌梗死的统一定义,2008 ESC对2007年的MI定义的作再次作出修改,MI新的分型集中显示了因不同的诊断技术而确定的MI（心电图，心肌标志物，影像），同时强调了不同的MI情况，如过去有MI史或再次MI。MI新定义中还包括了血管重建性MI（CABG或PCI），特别强调了PCI后支架内血栓。此外，新的MI定义也明确规定，确诊PCI相关的MI心肌标志物升高是以正常值的（99的百分位值）3倍为标准，而确诊CABG相关性MI中则以正常值的5倍为标准。新的MI定义将对临床治疗、临床研究、流行学调查等的数
3、据产生重要影响，同时也使我们了解冠状动脉硬化性疾病知识向前了迈进一大步。,新的定义不但是基于不同的方法发现心肌细胞死亡，同时在MI分类中也引进了血管重建的概念MI具体分为如下6型:1.自发性MI：主要因自发性冠脉事件所引发。2.继发性MI:主要由于供氧供血失调所至的MI。3.伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死型MI。4a.PCI相关的MI。4b.支架内血栓相关的MI。5.CABG相关的MI。,新的标准中AMI的ECG诊断在许多方面和以往的标准有很多不同处,1.仅凭ECG改变不能确诊AMI的发生,1.仅凭ECG改变不能确诊AMI的发生,心脏生化标志物(肌钙蛋白最佳)水平升高超过参考值上限(UR
4、L)99百分位值,并有动态变化，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)ECG提示病理性Q波形成影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失,1.仅凭ECG改变不能确诊AMI的发生,2007标准强调了AMI的诊断为：心脏生化标志物(cTn最佳)水平异常，同时至少伴有心肌缺血证据之一与原WHO的标准明显不同，ECG只是作为心肌缺血证据之一：新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)心脏超声也可以用于心肌梗塞的诊断,1.仅凭ECG改变不能确诊AMI的发生,已无急性心梗的ECG标准，而仅列出可能进展为心梗的缺血性EC
5、G表现及其鉴别方法2007标准中明确了仅凭ECG改变不能确诊心肌梗死发生的观点,这就给心电工作者提出一个现实问题：对AMI的诊断如何出心电图报告？能否明确写出AMI的诊断？建议就此进行讨论，在国内取得一致意见,1).心肌缺血的心电图改变,心肌缺血的心电图改变定义为：新发生的ST段抬高在V2V3导联0.2 mV（男性）或0.15mV（女性）；其他导联 0.1 mV(无左心室肥厚和LBBB)两个相邻导联新出现的ST段压低0.05 mV在R波为主或R/S1的两个相邻导联T波倒置0.1mV强调:ECG发生ST-T改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高,E
6、CG在诊断心梗方面的误区,假阳性良性的早期复极LBBB预激综合症Brugada综合征心肌炎或心包炎肺栓塞蛛网膜下腔出血代谢异常,如高钾血症J点异常导联错位或采用Mason-Likar改良导联系统胆囊炎假阴性陈旧性心梗遗留Q波和(或)ST段持续抬高起搏心律 LBBB,2).陈旧性心肌梗死-病理性Q波,陈旧性心肌梗死满足以下任何一项标准均可诊断:1、新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)V2V3导联的Q波宽度0.02秒或呈QS型 或在I、II、aVL、aVF或V4V6导联Q波或QS波宽度0.03秒且深度0.1 mV2、V1-V2导联R波0.04 s以及R/S1合并直立T波(无传导缺陷)3、影像学证据显
7、示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩),缺乏非缺血性原因4、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死,3).后壁心肌梗塞下基底部,在以往的心肌梗死定义中，“后壁”一词，在新定义中已不再使用，建议使用“下基底部”,4).下壁心梗记录右胸导联,新的定义还建议，下壁心梗患者应同时记录右胸导联（V3R、V4R）以明确是否合并右心室梗死,2.冠脉血运重建中或术后出现新的ST-T改变不必要诊断为心肌缺血,冠脉血运重建中或术后出现新的ST-T改变不必要诊断为心肌缺血,2007标准提出:经皮冠脉介入治疗（PCI）术中或术后可出现与自发心梗相似的ECG异常改变CABG术中或术后也可出现新的ST-T改变但不必要诊断为心肌
8、缺血,冠脉血运重建中或术后出现新的ST-T改变不必要诊断为心肌缺血,如心脏标志物水平升高超过URL99（PCI为3倍；CABG为5倍）同时合并下述一项:提示心肌梗死新发病理性Q波;新发LBBB冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞新出现的存活心肌丢失的影像学证据,3.心电图在AMI诊断中的重要意义,3.心电图在AMI诊断中的重要意义,心电图在AMI诊断中依然有重要的意义，2007标准中提出：心电图ST-T和Q波的急性或进展性改变有助于识别心肌梗死的发生并提示梗塞相关血管及梗死心肌的范围 冠脉的供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程度均可影响心电图的表现,3.心电图在AMI诊断中的重要意义,A
9、CC/AHA2004的指南中明确提出心电图为决定治疗策略的关键是唯一可以立刻决定治疗形式的诊断技术是在数秒内追踪缺血进程“实时”变化唯一可用的工具ECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息ECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息同时强调了AMI新的治疗方法更突出ECG解释技能的重要性,二.重视T波改变的意义,二.重视T波改变的意义,2007标准提出：在R波为主或R/S1的两个相邻导联T波倒置0.1mV Wellens Syndrome 拇指法则（rule of thumb）American Journal of Emergency Medicine-26,6 July 2008,1.Wellens
10、Syndrome,1.Wellens Syndrome,1982年Wellens等发现并提出不稳定心绞痛患者胸痛发作后心电图胸前导联可以出现持续的特征性T波改变及演变提示左前降支的近端严重狭窄将其命名为心电图Wellens综合征，或Wellens sign又称左前降支T波综合征(LAD coronary T-wave syndrome),Am Heart J 1982;103(4 pt 2):730-6.,1.Wellens Syndrome,ST没有明显的变化无心前导联病理性Q波无心前导联R波缺失心肌损伤标记物常是正常的患者有不典型的胸痛或胸闷的主诉心电图有T波的特异改变，但多在症状发作后出
11、现（此时病人多已无症状）运动试验可激发引起AMI，应禁用,Rhinehardt et.al(2002),1.Wellens Syndrome,Wellens syndrome ECG改变是左前降支（LAD）近端发生急性狭窄的特异性标记，阳性预测值为86%有很高的前壁AMI和猝死危险应立刻进行冠造及PCI如不处理75%病人很快（平均8.5天）发展为前壁AMI或导致猝死此类患者对于治疗的反应是良好的，因此及早的察觉，可以避免死亡或致死性的潜在合并症,Wellens Syndrome ECG I型,V2-V4导联正常情况下T波是直立的，无基线以下部分I型：76%在V2,V3导联进行性,对称的 T 波
12、深倒(2mm)，也可在V1,V4-6导联T波的斜率60-90,J Am Coll Cardiol 2001;38:1348 1354.,1 Wellens Syndrome ECG I型,Wellens Syndrome ECG I型,J Am Coll Cardiol 2001;38:1348 1354,1.Wellens Syndrome ECG-I型 例1-24Y，M，心绞痛时ECG,Amal Mattu,Amal Mattu,4天后 ECG,Amal Mattu,例2-52Y,M,心痛缓解时ECG,J Postgrad Med.2004 Jan-Mar;50(1):73-4.,例2-5
13、2Y,M,J Postgrad Med.2004 Jan-Mar;50(1):73-4.,例3-49Y，W，心痛缓解1小时ECG,The Journal of International Medical Research2003;31:585 590,例3-49Y，W 10天后ECG,The Journal of International Medical Research2003;31:585 590,例3-49Y，W,The Journal of International Medical Research2003;31:585 590,例4,Wellens Syndrome ECG-II
14、型,II型 24%V2 和V3导联,也可在 V1 和V4导联 T 波呈双向改变 Type 2 常被误诊为非特异性T波改变,Wellens Syndrome ECG-II型,Wellens Syndrome ECG-II型例1 50Y，W chest pain ECG,The Internet Journal of Cardiology.2006.Volume 3 Number 1.,Wellens Syndrome ECG-II型例1 50Y，W,left anterior descending coronary artery with a 95%stenotic lesion.,Wellen
15、s Syndrome ECG-II型 例2-87Y，M，心绞痛时ECG,Amal Mattu,MD,FAAEM,FACEP2008,Amal Mattu,MD,FAAEM,FACEP2008,1小时后ECG,Amal Mattu,MD,FAAEM,FACEP2008,Wellens Syndrome ECG-II型例3-55Y,W,pain-period ECG,A,The Internet Journal of Cardiology.2004.Volume 2 Number 2.,例3-55Yo,W pain-free period ECG,B,The Internet Journal of
16、 Cardiology.2004.Volume 2 Number 2.,例3-55Y,W,revealed 95%proximal LAD stenosis with extensive clots,Wellens Syndrome ECG-II型 例4-54Y,F,心绞痛24h后ECG,IMAJ 2003;5:129130,showing 95%stenosis of the left anterior descending,Wellens Syndrome ECG-II型,IMAJ 2003;5:129130,例4-54Y,F,Wellens Syndrome ECG-II型 例6 Cli
17、n.Cardiol.31,3,133134(2008),Wellens Syndrome,2.拇指法则（rule of thumb）,2.拇指法则（rule of thumb）,拇指法则（rule of thumb）：是一种在心电图判断或决策时走捷径的经验法则 美国著名的心脏病和心电学学者Marriott,HJ在2008年4月介绍了一个在常规12导心电图上快速识别急性心肌缺血或损伤的一种心电图表现他称此为心肌缺血心电图的拇指法则（rule of thumb）,TAD/ECG(2008)：15,2.拇指法则（rule of thumb）,在绝大多数正常人中V1导联的T波都是倒置的如若V1导联T波
18、直立，则可能是急性心肌缺血 的心电图表现提示急性心肌缺血或损伤的TV1的心电图表现 一般有以下5种形态：,提示急性心肌缺血TV1的心电图表现-5种形态,e.对称的倒置T波，可能有透壁梗死,a.ST-T抬高伴J点抬高；,b.ST-T上斜性抬高伴宽大T波,c.ST上斜的J点不抬高，V1-2T波是直立的,d.ST-T显著的上斜性抬高但J点不明显，伴宽大T波；,2.拇指法则（rule of thumb）,大部分医师对其中的a,b,d,e图形都很注意但是对于的图像 C 常被忽视而这种图型Marriott,HJ等认为是快速识别急性心肌缺血或损伤的一种心电图表现，是心肌缺血的狡猾的信号“subtle sig
19、ns of ischemia”是需高度重视的严重情况 TAD/ECG(2008)：15,2.拇指法则（rule of thumb）-T波渐进性缺失(NTTV1),Amal Mattu 称TV1直立为心前导联T波渐进性缺失Loss of Precordial T-Wave Balance(NTTV1)并总结以下：1正常心电图心前导联T波具有渐进性2正常心电图TV1波是倒置或平坦3，但在左室肥大，LBBB时V1T波直立是正常的4，正常老年人偶然也可有TV1波直立,2.拇指法则（rule of thumb）-T波渐进性缺失(NTTV1),1 TV1直立尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号
20、，更可能是很快发展为AMI的一个早期信号2如TV1 TV6，Marriott等认为是前及/或侧壁病变，有84%的特异性，16%的假阳性3 TV1直立是冠心病的明显标记，Manno等认为是左回旋支和右冠病变,例1-24 岁,男,伴胸痛时记录。TV1直立（C型）,A,TAD/ECG(2008)：15,4天后记录。可见ST-TV2-V4明显改变,B,NTTV1-例2 63Y，M Chest Pain ECG,Amal Mattu,NTTV1-例2 Base ECG,Amal Mattu,NTTV1-例2 7天后 ECG,Amal Mattu,NTTV1-例3 61Y，W Chest Pain ECG
21、,Amal Mattu,MD,NTTV1-例3 Base ECG,NTTV1-例3 几天后ECG,NTTV1 例4 78Y.M Chest Pain ECG,Amal Mattu,MD,78Y M Base ECG,NTTV1 例4 78Y.M 5天后ECG,NTTV1-例5.89Y,W 基础心电图,Amal Mattu,MD,2008,NTTV1-例5.89Y.W 心绞痛时,NTTV1-例5 3天后,NTTV1-例6 54Y，M Free Pain ECG,Amal Mattu,MD,2008,NTTV1-例6，54Y，M With Pain ECG TV1TV6,NTTV1-例6，54Y，
22、M 1月后ECG,正常T波幅度 GlasgowScotland,Summary 1(Wellens Syndrome),Beware biphasic T-waves in the mid-precordial leads（V2V3)These are not“non-specific!”Highly specific marker for proximal LAD occlusions Best managed with PCI,Summary 2（rule of thumb）,Beware the upright T-wave in lead V1!Especially if new Es
23、pecially if TV1 TV6 May be an marker of anterior ischemia or underlying CAD,三.要重视依据ST改变,确定STEMI相关冠脉,依据ST改变,确定ST抬高AMI(STEMI)相关冠脉,由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉,以便在术前对治疗方案的选择有所导原来的研究重视Q波变化,现在更应重视ST改变以下是目前得到公认的依据ST改变,确定ST抬高AMI(STEMI)相关冠脉的方法：(N Engl J Med 2003;348:933-40),1.下壁AMI-右冠病变 STIII ST
24、II,下壁由右冠（80%）和左回旋支（20%）供血右冠病变时,ST向量指向右(III)ST III ST II，ST I,aVL 1 mm 如伴ST V1提示右冠近端病变及可能有右室梗塞aVR ST提示右冠近端病变,1.下壁AMI-右冠病变,图1。IIIST IIST,avL,l ST 1 mm,V1,ST;右冠近端病变+右室梗塞,2.下壁AMI-左回旋支闭塞 ST II ST III,左回旋支闭塞时,ST向量指向左(II)ST II ST III，ST I,aVL 1 mm 左回旋支闭塞,引起侧壁心肌损伤,aVL导联ST段抬高V1,V2 ST提示左回支闭塞伴左后壁梗塞,下壁梗塞(Zimetb
25、aum et al.N Engl J Med 2003;348:933),ST III ST II 及ST I,avl 1 mm+右冠闭塞 I,avl,V5-6 ST及V1-3 ST 敏感性91%特异性70%如还伴V1 及/或V4R ST 右冠近端闭塞 伴右室MI 左回旋支闭塞 敏感性79%特异性100%敏感性83%特异性96%,3.右室梗塞-右冠近端阻塞,右室梗死大多是右冠闭塞所致右室梗塞最敏感的ECG标志是STV4R 1 mm伴直立T波（AMI后12h内）需要重视的是 STV1 常有ST II,III,aVF(III II)也是右室梗塞的重要指标,4左前降支闭塞,左前降支闭塞：V1-V3
26、ST ST向量指向上(V1,aVL,aVR)左前降支近端闭塞：V1-V3 ST及 aVL ST伴aVF 1 mm左前降支第一对角支分枝后闭塞：V1-V3 ST无下壁ST或1 mm左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞：V1-V3 ST伴新的RBBB或/及V1Q波,4左前降支闭塞,图2。V1-3 ST及 aVL ST伴aVF 1 mm 左前降支近端闭塞。,4左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞,图3。V1-V3 ST，伴新的RBBB或/及V1Q波;左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞,4左前降支闭塞（Engelen DJ）,左前降支近端闭塞,左前降支近端闭塞,左前降支近端闭塞,5后壁(下基底部)梗塞的诊断,V1-V3导联
27、ST段压低，伴R波高尖目前更强调V7-V9导联ST段抬高是后壁损伤的指标,在J点后60ms,ST段抬高1mm1个导联Wung等提出后壁AMI的诊断指标，后壁ST段抬高0.5-lmm1个导联,5.后壁梗塞,V1-V3导联ST段压低，伴R波高尖+II,III,avF T后壁MI,小 结,随着更为敏感、特异性更强的心肌坏死标志物及新影像技术的发展，心肌梗塞的定义也在不断的完善，MI的诊断水平在不断提高，可以诊断极小面积的MI新的心肌梗死的分类更具有临床指导意义急性心肌梗塞诊断中心电图标准有所改变，但地位仍很重要重视心电图T波的改变 Wellens Syndrome和 拇指法则（rule of thumb）依据ST段改变可以判断STEMI梗死相关动脉，帮助制定治疗方案,谢 谢!,
