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1、白血病,女性，34岁主诉：发热，皮肤淤斑20余天。现病史：20天前出现发热，体温最高39，伴有双下肢淤斑、头昏、乏力。经过5天的青霉素等药物治疗，症状无解。体查：皮肤、粘膜苍白。周身散在片状淤斑。颈部淋巴结肿大。胸骨有压痛。双肺底可闻及啰音。肝肋下3cm，脾肋下4cm可触及。血常规:Hb 65g/L WBC 55109/L PLT 22109/L,病例一,男性，25 岁 主诉：牙龈肿胀出血2周。现病史:2周前出现牙龈肿胀，间断出血，伴有低热、乏力。口服复方新诺明及甲硝唑治疗5天，症状无缓解。体查：皮肤、粘膜苍白；双下肢散在针尖大小淤点；牙龈广泛增生、肿胀充血。胸骨有压痛。肝肋下2cm,脾肋下3
2、cm 血常规:Hb 71g/L WBC 82109/L PLT 27109/L,病例二,讲授目的和要求,1.掌握急性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则2.熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念,白血病,第一节 概述,白血病.概述,一定义：是一起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。俗称血癌。瘤细胞特点：增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。白血病细胞大量增生累积，而正常造血受抑制。,白血病细胞可在骨髓及其它造血组织中大量增生积聚，并浸润破坏正常的造血功能而致造血功能衰竭。均可出现全血减少（指正常的白细胞），从而表现出不同程度的感染、出血、贫血以及不同程度的全身各个组织器官的浸
3、润。,白血病.概述,二发病情况：我国发病率为2.76/10万，在恶性肿瘤中居第6位（男）或第8位（女），儿童及35岁以下成人中居第1位。以急非淋最多见，其次为急淋、慢粒,慢淋少见，男女。成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多见。,白血病.概述,三病因和发病机制：1.病毒：成人T细胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等 2.电离辐射：X-射线、-射线、电离辐射，可引起DNA突变，机体免疫功能下降导致白血病.如核爆炸时以及某些疾病（真红、强脊炎）放疗时。多引起急淋。日本广岛、长崎白血病多30、17倍。,白血病.概述,3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药如烷
4、化剂等。多引起急非淋，在白血病出现之前常表现为全血减少。4.遗传因素：单卵孪生子；21三体综合征；先 天性再障；慢粒ph染色体等。5.其它血液病：MDS、MM（多发性骨髓瘤）、PNH、MPD(骨髓增生病）、HP（淋巴瘤）,白血病.概述,五白血病的分类与分型 1.根据外周血象：WBC增多型:可10万，可见大量白血病细胞 WBC不增多型:可 0.1万，可无白血病细胞，但BM与上同。2、按病程和临床特征分类：急性白血病 慢性白血病,白血病.概述,3、按细胞形态学分类：急性非淋巴细胞性白血病 急性淋巴细胞性白血病 根据细胞膜表面标志分：T淋巴细胞白血病 B淋巴细胞白血病 4.根据染色体特征分：如慢粒p
5、h染色体 t(9，22)(q34，q11)BCR/ABL。,白血病.概述,5、特殊类型白血病：低增生性白血病；绿色瘤或粒细胞肉瘤；嗜酸性细胞白血病；嗜碱性细胞白血病；肥大细胞白血病；浆细胞白血病；成人T细胞白血病；非霍奇金淋巴瘤细胞白血病；急性混合细胞白血病；急性全血细胞白血病。6.FAB分型（根据细胞形态学特征分）,.急性白血病（AL）.急淋（ALL）：L1型：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主 L2型：以大细胞为主 L3型：以大细胞为主,大小 较一致，细胞内有明显空泡,胞质嗜 碱性，染色深.急粒（AML）：共分8型：M0M7.慢性白血病（CL）：以晚幼及成熟阶段细胞为主：慢粒（CML）、慢淋（C
6、LL）。,白血病.概述,FAB分型,M0：急性髓细胞白血病微分化型M1：急粒未分化型：原粒90%M2：急粒部分分化型：原粒占30-89%M3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒30%M4：急粒-单：原始非红系30%，单核20%M5：急单：原幼及成熟单核80%M6：急性红白血病：幼红50%，非红原始30%M7：急性巨核细胞白血病：原巨核30%,白血病.概述,急粒（AML）：,血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图,淋系,髓 系,白血病.概述,Myelogenous versus lymphocytic leukemia,If the leukemic cells arise from myeloid p
7、luripotential stem cells:myeloid leukemia,If the leukemic cells arise from lymphocytic pluripotential stem cells:lymphocytic leukemia,髓系的发育、成熟,逐渐成熟,白血病.概述,淋系的发育、成熟,白血病.概述,FAB分型难以完全准确分型，故提出MICM 分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学,白血病.概述,白血病.概述,不是炎症，亦非单纯缺乏某种物质，而是一 种特殊的恶性肿瘤。发病机制与肿瘤基因、造血细胞因子、克隆 性选择、染色体易位等有关。此外，机体的免疫
8、功能缺陷，癌基因的点突 变、活化表达及抑瘤基因的失活均与白 血病发病有关。,第二节 急性白血病,白血病,急性白血病是BM中异常的原始细胞或 早幼阶段细胞大量增殖并浸润各组 织器官，致正常造血功能抑制。主要表现为贫血、出血、感染及肝脾 淋巴结肿大等。,急性白血病,急性白血病,一分类：1.FAB分型：AL：可分为ALL（L1-3）ANLL：M0-7 2.MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学。（WHO）,急性淋巴细胞白血病（ALL）,L-1 原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主。L-2 原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主。L-3 Burkitt型：原始和幼淋巴细胞以大细
9、胞为主，大小较一致，细胞内有空泡，胞浆嗜碱性，染色深。,急非淋白血病,M0：急性髓C白血病微分化型M1：急性粒C白血病未分化型：未分化原始C90%M2：急性粒C白血病部分分化型 未分化原始C占骨髓非幼RBC 30%89%M3：急性早幼粒C白血病 骨髓中以多颗粒的早幼粒C为主，此类C在非红系细胞中30%M4：急性粒一单核C白血病 骨髓中原始C占非红系C30%以上，各阶段粒C占3020%M5：急性单核C白血病 骨髓非红系C中原单核，幼单核及单核C80%M6：急性红白血病 骨髓中幼RBC50%，非红系C中原始C30%M7：急性巨核C白血病 骨髓中原始巨核C30%,Acute leukemia,AML
10、,ALL,M0:undifferentiated AMLM1:Myeloblastic leukemia(without maturation)M2:Myeloblastic leukemia(with maturation)M3:promyelocytic leukemia M4:Myelomonocytic leukemiaM5:Monocytic leukemiaM6:ErythroleukemiaM7:Megkaryoblastic leukemiaL1:Mature appearing lymphoblasts L2:Immature and variously shaped lym
11、phoblastsL3:Lymphoblasts are large and uniform.,发病情况,在恶性肿瘤所致死亡率中居第六位（男性）和第八位（女性），但在儿童及35岁的成人居第一位我国ANLLALLCMLCLL男性稍高于女性（1.81：1）成人以ANLL多见，儿童以ALL多见,二.临床表现：急缓不一。大多起病急骤，多以发热、多部位出血（可有严重出血倾向）或骨关节疼痛为首发症状。起病慢者多以苍白、乏力、虚弱等开 始，进行性加重。,急性白血病,急性白血病,1.正常造血受抑表现：贫血：半数就诊时已有重度贫血；常为首发 表现，进行性加重。发热：半数以发热为早期表现，可出现在病程的任何时期，
12、热型不规则，高热 多为感染。出血：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、黏膜、月经出血最常见，M3型易致DIC引起广泛严重出血。,急性白血病的临床表现,贫血,发热主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染,Anemia Hemorrhage Infection,2023/10/13,37,岀血,感染,返回,感染原因：主要与白细胞的质和量异常有关。感染部位：多为口腔、咽峡部、呼吸道 和皮肤，其次为肛周和泌尿道。感染细菌类型：多为G阴性杆菌，近年 阳性球菌及真菌亦多见。,急性白血病,2.白血病细胞增殖、浸润的表现：肝脾淋巴结肿大：所有类型白血病均可导致，不同类型导致肿大的程度不同。骨关节疼痛：如
13、胸骨压痛；骨关节疼痛以 儿童多见；骨髓坏死时剧痛；ANLL可导致绿色瘤。口腔及皮肤：M4或M5时可致牙龈增生肿 胀，呈海绵状，有出血及明显牙痛；亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤溃疡。,急性白血病,肝脾肿大,淋巴结肿大,绿色瘤,大量白血病细胞主要是原粒细胞浸润骨组织或骨膜下，并聚集成淡绿色肿块称为绿色瘤。绿色瘤几乎都见于急性粒细胞白血病，少数绿色瘤由粒-单系细胞组成。偶尔肿瘤不呈绿色，称之为粒细胞肉瘤。,牙龈增生肿胀,CNS白血病：因为化疗药物难以透过血脑屏障，可发生于各期，缓解期多见，以ALL最常见，儿童尤甚；可有头痛、呕吐、颈抗、抽搐及昏迷，脑脊液检查可确诊。,急性白血病,睾丸：仅次于CNSL的髓
14、外复发根源，可出现无痛性肿大，多为一侧，男性小儿急淋多见。其它个系统：消化道、呼吸道、心血管、泌尿生殖道等及电解质异常。,急性白血病,睾丸无痛性肿大,急性白血病,三实验室检查：血象 大多数患者白细胞10109/L 血涂片分类可见数量不等原始和（或）幼稚细胞 不同程度的正常细胞性贫血 约1/2患者血小板60 109/L，晚期极度减少。（5）少数可正常或减少，可达1千以下，为非白血性。,急性白血病血象,急性白血病血象,Auer小体,又称“棒状小体”。在Wright或Giemsa染色的血涂片或骨髓片中，白细胞中出现紫红色细杆状物质，长约16m，1条或数条。对急性白血病的诊断及白血病细胞类型的鉴别有参
15、考价值。急性粒细胞性白血病的幼稚粒细胞胞浆中Auer小体呈短粗棒状，多为12条；早幼粒细胞性白血病中可见数条或数十条，甚至呈束状；急性淋巴细胞性白血病中不出现棒状小体。,AUER体显微镜下图,2.骨髓象 是诊断AL的主要依据和必做检查 增生极度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔 现象，细胞形态有异常；1.原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC)30为AL诊断标准 2.正常的巨核和幼红细胞减少 3.Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义 4、低增生性AL：增生低下，但原始细胞30%,急性白血病,急性髓性白血病骨髓象,正常骨髓象,急性白血病,3.细胞化学：是诊断过程中鉴别各类急性白血病的指标。急粒时M
16、PO（过氧化物酶）及NAP阳性，急淋时PAS（糖原染色）阳性。4.免疫学检查：根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源。为急性白血病的分类提供依据。急淋时CD20阳性。5.染色体和基因改变：白血病常伴有特异的染色体和基因改变，相关检测可以作为这些急性白血病进一步诊断的依据。6.粒-单系祖细胞半固体培养：7.血液生化改变：尿酸升高、凝血功能异常等；,2023/10/13,56,细胞化学：,免疫组化,是应用免疫学基本原理抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及定量
17、的研究，称为免疫组织化学技术(immunohistochemistry)或免疫细胞化学技术(immunocytochemistry)。,Flow Cytometry,Immunohistochemistry,急性白血病免疫组织化学检查,免疫表型,是通常所说的白细胞分化标志，即CD加上数字，现在已经发现300多种白细胞分化标志了。因为细胞不同，所以每个细胞的标志也会不同，就像不同的人有不同的面孔一样。不是所有的细胞都能通过免疫表型来判定，只有有特异表型标志的细胞才能通过表型来判断。比如，CD3+我们说这是T细胞。,Immnuophenotyping panel used in St.Jude C
18、hildrens research hospital U.S.A.CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 AML-B-ALL-T-ALL-,By using this method of analysis,one can make a firm diagnosis in 99%of cases.,免疫表型分型方案,T 细胞,B 细胞（4%）,B 细胞前体,CD7（敏感），cCD3（特异）,CD19(敏感),cCD79a(特异),成熟T 细胞（18%）,前 T 细胞（6%）,前 B-细胞（9%）,早期前-B 细胞（52%）,前-前-B 细胞（11%）,sIg,s
19、Ig,四、诊断与鉴别诊断,诊断依据：1 有急性白血病的临床表现，发热、贫血、出血、组织器官浸润。2 血象白细胞、血色素、血小板异常，外周血发现幼稚细胞。3 骨髓象符合急性白血病诊断标准。4 进一步作分类诊断。结合形态学、细胞化学、免疫学、细胞遗传学（MICM）。,1、引起发热及白细胞升高的急性感染性疾病：传单，传淋，百日咳，风疹等，细胞形态不同于白血病。2 MDS：骨髓中原始细胞小于20%，大于20%划归为急性白血病。3 巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不增多，叶酸治疗有效。4 急性粒细胞缺乏症恢复期：如肿瘤化疗后粒细胞减少，用升白细胞药物后，无Auer小体及染色体异常。病因明确，预后好，Pt正常
20、。5.其它全血减少的疾病如再障、PNH等。6.类白血病反应：NAP强阳性，染色体阴性，Pt正常。,鉴别诊断：,五治疗：1.一般治疗：(1)高白血病细胞紧急处理；(2)防治感染；(3)纠正贫血；(4)控制出血，M3患者需防治DIC；(5)防止高尿酸血症；(6)维持水电解质平衡；(7)对症处理。,急性白血病,1一般治疗：紧急处理高WBC血症：单采、化疗、水化等。防治感染：强力抗菌素、刺激因子等。抗生素的应用（最好有病原菌培养及药敏试验），白血病本身引起的发热需用抗肿瘤药物及激素治疗体温才能控制。成分输血：预防严重出血，纠正贫血等。防治尿酸性肾病：水化，碱化尿液，别嘌呤醇。维持营养，对症支持。,急性
21、白血病,2抗白血病治疗：仍是目前主要措施 目的：杀灭大量白血病细胞、解除受浸组织症状、恢复造血功能、提高完全缓率、延长生存期、争取治愈。,急性白血病,化疗原则：早期：一旦确诊尽快化疗；联合：使用细胞周期特异性和非特异性药物联合以协作用、提高疗效；充分：使用最大耐受量；间歇：有利于机体造血恢复，同时使休止期白血病细胞进入增殖期以利杀灭持续：CR后需巩固强化治疗，以防复发、延长生存期,急性白血病,化疗原则:根据急性白血病细胞类型选择适当药物，制定合理疗程，防止耐药产生。诱导缓解治疗，选择敏感药物争取12个疗程达到完全缓解标准 要求选择药物有特异性，高疗效，对非增殖细胞有杀伤效力，并在短期内不产生耐
22、药性。,CR：症状体征消失；外周血粒细胞1.5109/L，Pt100109/L，无白血病细胞；BM原始加早幼粒细胞5%，无Auer小体；无髓外白血病；红系及巨核系多正常。PR：仍有一至二项未达到CR标准。NR：与化疗前相同。,第一阶段：诱导缓解治疗：迅速达到CR,缓解后继续治疗：达到完全缓解后体内仍有一定数量的白血病细胞，必须继续抗白血病治疗。急淋要求制定3年治疗计划。急非淋68个月治疗计划。要求选择药物有效，耐药性出现缓慢，间隙使用大剂量强化治疗，取得长期无病存活期。缓解后治疗：巩固强化、维持治疗 目的：以争取长期无病生存和痊愈；原因：CR仅是幼稚细胞5%，不代表治愈；手段：主要为化疗和HS
23、CT。,第二阶段：缓解后治疗,其他：诱导分化治疗,通过药物作用诱导白血病细胞分化，临床及实验研究已取得肯定效果。小剂量阿糖胞苷 小剂量高三尖莎杉脂碱 全反式维甲酸,ALL的治疗：诱导缓解：VP、DVP：CR：儿童：80-90%成人：50%，且易复发 DVLP：成人CR可提高至72-78%鞘注防治CNSL。,急性白血病,VP方案：长春新碱 强的松 DVP方案：长春新碱 强的松 柔红霉素,缓解后治疗：巩固强化：1、4疗程以原诱导方案 2、5疗程以EA方案 3、6疗程以大剂量MTX间歇期：6-MP及MTX交替口服维持治疗：仍可选用巩固期方案，渐延长间歇期HSCT：对治愈成人白血病至关重要,急性白血病
24、,AML的治疗：诱导缓解：DA：CR 85%HOAP或HA：CR 60-80%巩固强化：原诱导方案巩固4-6疗程；中、高剂量Ara-C为基础的化疗方案，单 用或加用D、M；换用新的方案维持治疗：巩固后1-2年可延长时间间歇化 疗，不须长期维持。,急性白血病,DA方案:柔红霉素 阿糖胞苷 HOAP方案：高三尖杉脂碱 长春新碱 阿糖胞苷 强的松,其它情况化疗：老年：耐受性差，化疗剂量应偏小，个体 化治疗。过度虚弱者不宜联合化疗，可小剂量Ara-C 或HHT（高三尖杉酯碱）治疗，此方案亦可用于MDS、低增生性白血病和继发性白血病。,急性白血病,高白血性白血病：先行WBC清除术（单采、羟基脲、DXM）
25、，然后再化疗。难治性白血病：中高剂量Ara-C（阿糖胞 苷），也可加用蒽环类药物。APL的治疗（M3）：维A酸、砷剂和联合化疗。,急性白血病,3 对髓外白血病的治疗 对中枢白血病的治疗:腰穿鞘内注射化疗药物 中枢神经系统放射治疗（CNSL常为复发根源，常用MTX+DXM鞘内 注射 预防，治疗CNSL时亦可加用Ara-C）对睾丸白血病的治疗（急淋多见）全身化疗：药物疗效差，睾丸放射治疗：双侧均照射（年轻人 尽量避免）,急性白血病,Intrathecal chemotherapy,Cranial irradiation,4 免疫及生物治疗 可用干扰素、单抗、基因治疗，疗效难肯定5 BMT/HSCT：最有效方法之一，有望治愈AL 异基因：自体移植：脐血干细胞移植：主要用于儿童 对正规化疗达不到完全缓解、复发、难治性急性白血病，骨髓移植是唯一的治愈希望。移植前大剂量化疗或全身放疗摧毁骨髓，然后行骨髓移植。成功率2040%。,急性白血病,化疗药物的常见不良反应,骨髓抑制肝肾功能损害出血性膀胱炎-环磷酰胺末梢神经炎-长春新碱心肌及心脏传导损害-柔红霉素、阿霉素皮肤色素沉着、肺纤维化等-马利兰,六预后：不治疗则生存3月，经现代方法治疗不少患者可CR以致长期存活。1-9岁ALL且WBC50109/L、Pt30109/L及APL预后最好。老年及继发性白血病预后较差。,急性白血病,谢谢！,
